電子病歷在病歷質量管理中的應用

鄒明明

1 電子病歷在醫院環節質量管理方面具有作用

1.1 統一病歷書寫格式標準 各科室根據《病歷書寫基本規范》的基本要求，結合本專業疾病特點，統一設置電子病歷模板，從根本上保證病歷書寫標準化、規范化。電子病歷模塊化可以將疾病名稱、診療路徑、診療時間節點、記錄內容等進行統一，使病歷的書寫內容質量同質化，避免了書寫潦草、語義模糊等問題，提升了病歷的書寫質量[4]。隨機抽查200份電子病歷與200份傳統病歷比較分析得出，在專科書寫規范性和時效性等方面電子病歷較傳統病歷有較大提高。護理管理人員對護理管理工作的便捷滿意度總體提升18.75%，護理人員對排班系統滿意度提高了43.75%，大大提高了工作效率。

1.2 強化級別管理 在電子病歷系統中對醫務人員、管理人員的級別進行權限劃分，每位人員的操作內容與其級別對應，按照其對應操作事項進行操作，體現了質量管理的三級網絡管理。如手術分級管理，將醫務人員的手術級別與手術申請單結合起來，對手術者的權限進行控制，如果手術者超越了其手術權限，系統不予通過。此舉規范了醫務人員的醫療行為，提升基礎醫療質量，從根本上保障了醫療安全。

1.3 匯總檢查化驗信息 醫務人員通過電子病歷系統可以快速了解患者做的每項檢查、各類化驗結果，及時確定下一步的診療措施。同時醫務人員還可以根據電子病歷系統中檢查化驗結果信息的預警提示，進行醫療處置，例如危急值處置、記錄提示等。

1.4 方便歷史病歷查閱 電子病歷系統的統計分析功能，方便了教學和科研工作。

1.5 操作提醒 電子病歷會根據醫療信息，形成相應操作提醒。這樣就讓醫務人員對需要書寫的病歷內容及完成時限清清楚楚，未按要求完成的則視為未達到質控要求。例如當病人入院12小時后，電子病歷系統會進行操作提示，讓醫生在規定時間內完成入院記錄。經過6個月的問題匯總，發現入院記錄在規定的24小時內的完成率均在93%以上，較未上線電子病歷系統時有很大的提高。

2 電子病歷系統推動醫療質量管理的變革

傳統病歷質量管理，對于有時間節點要求的環節質量的監管特別困難，只能過抽查等方法進行管理，費時費力，且效果不理想，但電子病歷系統可以輕松解決此類問題。電子病歷系統根據日常醫療質量管理中的基礎質量、環節質量、終末質量質控要點建立數據庫，質量管理人員結合相關管理規定進行設置，通過設置醫務人員的操作事項固化了操作數據，便于進行統計匯總、集中分析，指導下一步病歷質量管理的重點及難點。

2.1 過程控制 ①根據《病歷書寫基本規范》的規定，結合本單位要求，在電子病歷系統中對環節質量進行管控，按級別權限進行分級管理，將床位醫師、上級醫師、質控醫師、科室主任、醫院質量管理人員進行權限劃分，形成三級甚至多級質量管理網絡，下級對上級負責，上級對下級進行管理，從而實現病歷質量的全過程管理控制。②電子病歷系統還可以進行閉環式管理，即對醫務人員、管理人員相互反饋的信息及申請等進行閉環管理。如住院病歷的歸檔，必須經過逐級審核才可提交歸檔，審核發現的問題可以通過系統進行反饋，針對問題及時整改。同時質量管理人員發現的問題，可以通過系統及時通知到床位醫生，床位醫生及時進行整改，并將整改情況及時反饋。③電子病歷系統可以對病歷書寫質量進行邏輯判斷，降低病歷質量中的邏輯錯誤。例如女病人不會有前列腺病史，兒童不會出現婚姻史等。

2.2 質量分析 ①質量管理人員可以通過電子病歷系統對病歷質量存在問題進行統計匯總，分析找出全院共性問題和科室個性問題，并據此提出整改措施，提高病歷的整體質量。②質量管理人員還可以通過電子病歷系統對科室及醫師個人進行問題匯總、分析、通報，從而指導科室病歷質量的提高。科室知曉自己的缺陷及質量排名，形成壓力，進而促使醫務人員對病歷書寫加強重視。

3 電子病歷系統存在的問題及對策

3.1 法律效力問題 按照當前規定，電子病歷只有打印出來，醫生審核簽字后方認為是有效的病歷，但醫療爭議時，電子病歷未及時打印，作為證據的證明力不能被認同。對策：加強管理，讓醫務人員養成及時打印的工作習慣。

3.2 雷同化現象 病歷書寫時，因大量使用現成的模板，進行復制、粘貼，使得病歷內容雷同，甚至出現與實際不符問題。雷同對于病歷質量整體提高、醫生診療思維能力的鍛煉均有負面影響，另外在醫療糾紛時，雷同病歷會置醫療機構于非常不利的境地。對策：軟件增加復制比功能，對于復制比大于一定比例的，則保存不了，倒逼醫務人員按實際情況記錄。

3.3 個人原因 因醫務人員接受能力不同，操作會出現快慢現象，特別是年資比較高的醫務人員對電子病歷系統接受比較慢，操作速度也就慢，甚至出現誤操作，這樣反而降低了工作效率，提高了錯誤率。對策：加強培訓，讓醫務人員都能熟練使用電子病歷。必要時，為專家配備實習生作為助理。

3.4 兼容問題 在電子病歷系統上線前，難免出現醫療機構的個性要求與軟件通用版兼容問題，軟件公司會按照醫療機構的要求修改軟件，修改后的版本也易出現兼容問題。醫務人員在使用時不能及時發現問題，問題得不到根本的解決，從而留下安全隱患。對策：加強研發需求審核管理，軟件開發時，每一條需求應充分審核，考慮全面。

綜上所述，電子病歷系統在提升醫療質量管理、提高醫務人員的工作效率及質量等方面可起到非常重要的作用[5]，也是醫院整體信息化建設的必不可少的一環。雖然電子病歷系統還有問題需要解決和完善，但通過軟件公司、醫療機構、醫務人員共同努力，電子病歷一定會給病人、醫務人員、醫療機構帶來更多的好處。