剖宮產術后子宮切口瘢痕妊娠的診治新進展綜述

摘要：經剖宮產術后，剖宮產術后子宮切口瘢痕妊娠屬于一種嚴重的并發癥，具有遠期潛在性。一旦出現，可導致子宮破裂或者陰道大出血情況出現，且出血難以控制，嚴重威脅產婦的生命安全。臨床一般需要采用子宮切除術治療，目的在于挽救產婦的生命。如若盡早治療，控制出血，且減少并發癥的發生，存在保留產婦生育的可行性。目前對于剖宮產術后子宮切口瘢痕妊娠診斷，臨床常通過陰道超聲檢查，其中輔助檢查方式包括宮腹腔鏡、膀胱鏡、磁共振成像（MRI）檢查等。治療方面，藥物保守治療、手術治療為主要方法。

關鍵詞：剖宮產術；子宮切口瘢痕妊娠；診治；新進展

剖宮產術后子宮切口瘢痕妊娠屬于臨床產科較為罕見的一種產后并發癥，主要指胚胎著床于子宮下段前壁處位置[1]。既往存在剖宮產史女性，在此妊娠后，其胚胎著床于剖宮產切口瘢痕之上，屬于一種特殊類型且具有極大危險的異位妊娠類型[2]。子宮切口瘢痕周圍被子宮肌層以及瘢痕部位纖維組織所包圍，宮腔以及輸卵管并不通暢。加上妊娠的發展沒課使得子宮肌層與妊娠組織相粘連，發生植入情況[3]。對于病情嚴重者，可直接穿透子宮，進而造成子宮破裂以及不受控制的大出血[4]。更加嚴重者，可直接導致死亡。一般需要將子宮切除以挽救性命，然而從此失去生育能力。本文中，就剖宮產術后子宮切口瘢痕妊娠的診治新進展進行相關綜述。

1剖宮產術后子宮切口瘢痕妊娠發生原因

剖宮產發生率的上升，使得剖宮產術后子宮切口瘢痕妊娠的發生率呈上升趨勢。目前，該異位妊娠的具體發生機制尚不明確，臨床大多學者認為，其與既往剖宮產手術時對子宮內膜損傷有關[5]。術后，子宮切口愈合不良，使得再次妊娠，受精卵直接穿透剖宮產瘢痕處的裂縫，并著床。可導致絨毛與子宮肌層粘連、植入，嚴重者可直接將子宮肌層穿透。剖宮產、縫合不當以及縫合方法存在缺陷為剖宮產術后子宮切口瘢痕妊娠發生的相關危險因素[6]。

2剖宮產術后子宮切口瘢痕妊娠的臨床診斷

2.1臨床表現情況

對于既往存在剖宮產史的女性，其早期癥狀并不顯著，經存在停經情況。對于少部分女性，其在進行常規B超檢查時可發現。停經后，可存在不規則陰道出血，為剖宮產術后子宮切口瘢痕妊娠的早期首發癥狀，可出現點滴狀或者嚴重大出血癥狀[7]。出現腹痛的程度較輕，大約40%患者存在無痛性陰道出血現象。

2.2超聲檢查

超聲檢查為臨床常用的一種診斷方式，具有簡單便捷、無創、可重復性操作等優勢。其中以經陰道超聲最為常用，其靈敏度高達87%左右，屬于剖宮產術后子宮切口瘢痕妊娠的診斷“金標準”[8]。超聲診斷的特征為：妊娠物位于子宮前壁切口瘢痕上；妊娠物與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄，且邊界模糊；宮頸的形態均正常，且未見妊娠組織連接現象；胎囊血流較為豐富等。

2.3MRI檢查

MRI同樣為臨床廣泛使用的影像學檢查方式之一，其具有無創性，可多平面成像，組織分辨率較強，且對血流的敏感度較高，可對胎盤植入的類型進行鑒別[9]。MRI相較于超聲檢查，其存在評估盆腔臟器結構、測量病灶體積等優勢。不僅如此，MRI可為保守治療的選擇提供依據，并在治療期間進行監測，更加利于對病灶的穿刺定位。然而，該方式主要應用于經陰道超聲檢查無效時[10]。

2.4腹腔鏡檢查

在腹腔鏡下，其對宮體大小的顯示與周期一半相符。子宮下段可見膨大情況，且呈現紫藍色[11]。于產婦原始剖宮產瘢痕處，可見外凸病灶，其雙附件均呈現正常。腹腔鏡檢查可為妊娠囊穿透子宮漿膜層患者提供更加可靠且直觀的依據，為今后治療提供有效指導[12]。

2.5組織病理學檢查

經組織病理學檢查發現，剖宮產術后子宮切口瘢痕妊娠患者瘢痕處肌纖維組織內存在滋養層細胞，可發現絨毛結構。于病灶處，肌層通暢較為薄弱，且與瘢痕處纖維組織相互交替[13]。

3剖宮產術后子宮切口瘢痕妊娠的治療方法

對于剖宮產術后子宮切口瘢痕妊娠其治療的關鍵在于早診斷、及時處理。一經確診，應立即住院就診，及時停止妊娠。將胚胎殺死、將妊娠產物排除為治療的主要目的，可將患者的生育功能保留[14]。藥物保守治療以及手術治療為常見治療方案，其中手術治療包括清宮術、介入治療、腹腔鏡手術以及開腹病灶切除術等[15]。

3.1保守治療

藥物保守治療中，主要藥物為甲氨蝶呤、米非司酮、氟尿嘧啶、高滲葡萄糖、氯化鉀以及天花粉蛋白等。藥物保守治療適用于未見胎心、生命體征平穩、血流動力學穩定以及無下腹痛等獨享，用藥包括局部妊娠囊內注射、局部與全身聯合用藥、全身用藥方案[16]。

3.2手術治療

3.2.1介入治療法

介入治療，即選擇性髂內動脈或者子宮動脈栓塞治療，屬于近年來新興的一種診斷治療方法。對于大出血時，具有有效的治療效果，可將子宮保留，并保留患者生育能力[17]。將該方式與藥物保守治療聯合，具有安全、有效的特點。

3.2.2清宮術治療法

臨床上，清宮術一般較少單獨使用，一般于其他治療方法聯合應用。術前，患者需要做好開腹的準備。部分學者認為，對于孕周低于7周，且病灶凸向子宮腔患者，可選擇性在超聲或者腹腔鏡的監視下，實施清宮術[18]。

3.2.3腹腔鏡手術治療法

腹腔鏡手術更加適用于孕囊凸向膀胱或者腹腔方向的患者，在腹腔鏡下，將剖宮產術后子宮切口瘢痕妊娠包括切開，將孕囊組織以及局部切除原手術瘢痕取出[19]。隨后，使用電凝止血，再進行子宮修補手術。腹腔鏡手術具有安全、有效、創傷小以及手術時間段等優勢，且術后患者恢復較快，故而在臨床中廣泛應用。然而，該手術對術者技術要求較高，且手術以及相關設備的費用較高。

3.2.4開腹病灶切除術治療法

當剖宮產術后子宮切口瘢痕妊娠患者實行藥物保守治療、手術治療失敗后，出現疑似子宮破裂匯總和先兆性子宮破裂等情況，可考慮進行開腹病灶切除術，將病灶完全移出，切除危險裂隙，將瘢痕修復。術中，可使用血管加壓素將出血量減少。然而開腹病灶切除術對患者機體造成的損傷較大，再次妊娠時，發生前置胎盤以及胎盤植入的概率較高[20]。

4結束語

對于剖宮產術后子宮切口瘢痕妊娠，盡早診斷和治療至關重要。超聲檢查為該異位妊娠的常用診斷方法，具有較高的敏感度。常將腹腔鏡以及宮腔鏡作為輔助診斷手段，具有一定幫助。一旦確診，應立即住院接受治療，盡在停止妊娠。藥物保守治療、手術治療的目的均為將胚胎殺死，排除妊娠物，盡可能保留其生育能力。若出現不受控制的大出血情況，采用子宮切除術為挽救患者生命的方法之一，但不能保留其生育能力。

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