結核性腦膜炎腦脊液結核菌檢查的意義

摘要：目的：分析結核性腦膜炎腦脊液（CSF）實驗室檢查結果， 為診斷和治療提供參考。方法：回顧性分析83例結核性腦膜炎的臨床資料和CSF結核菌培養、抗酸染色、常規及生化檢查結果。結果：83例患者中54 例CSF結核桿菌培養陽性，占65%；無色或微黃毛玻璃樣混濁CSF的結核菌培養陽性率大于清澈透明的CSF（P<0.05）CSF涂片抗酸染色均未找到結核桿菌；74例（89.2%）有顱內壓力升高，79例（95.2%）在生化或常規檢查結果異常，CSF墨汁染色均為陰性。結論：腦脊液結核菌培養對結核性腦膜炎的診斷提供主要依據，對治療和判斷預后有重要的參考價值。

關鍵詞：腦膜炎；結核；腦脊液；結核菌培養

一、對象與方法

1、一般資料：83例結核性腦膜炎患者均符合診斷標準，男性46例，女性37例，年齡5個月～67歲，平均25.3歲。0～14歲15例（18.1%），15～30歲51例（61.4%），31～50歲14例（16.9%），>50歲3例（3.6%）。職業分布：幼兒5例，學生13例，農民22例，進城農民工24例，城市無業者15例，工人4例。發病到就診時間2d～1年。

2、臨床癥狀與體征：發熱62例（74.7%），頭痛50例（60.2%），惡心31例（37.3%），嘔吐34例（40.9%），咳嗽咳痰30例（36.1%），意識障礙24例（28.9%），腦膜刺激征陽性35例（42.2%），乏力25例（30.1%），納差28例（33.7%），盜汗19例（22.9%）。

3、胸部X線：胸部X線檢查，83例中有80例合并有肺結核，其中合并Ⅱ型肺結核47例（56.6%），Ⅲ型肺結核28例（33.7%），Ⅳ肺結核5例（6.0%）。

4、結核菌檢查：患者均在入院后48h內測腦壓并做腦脊液（CSF）檢查。具體方法：患者側臥，腰3～4椎間隙取CSF8ml立即送檢做培養、常規及生化檢查及墨汁染色。結核菌涂片、培養及結核菌抗酸染色；應用BACTEC960系統、改良羅氏培養法，CSF2ml，置冰箱24h，棄去上清液，取沉淀直接接種到培養基。接種后3d、7d分別觀察結果一次，以后每周觀察結果一次，發現菌落生長者，經抗酸染色證實為抗酸桿菌，即報告分枝桿菌培養陽性，若滿8周仍無菌生長方可報告培養陰性。結核菌抗酸染色取CSF1.5～2ml離心3000g，20～30min后取沉渣涂片，自然干燥，火焰固定后染色鏡檢。

5、治療方法：所有患者均采用標準治療方案，異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素或乙胺丁醇四聯抗結核治療，并酌情用皮質激素、配合脫水療法及對癥、支持治療。對腦脊液中蛋白含量較高且普通治療療效欠佳者，行腦脊液置換術并鞘內給藥（異煙肼50mg+地塞米松1mg鞘內注射，每周2次）治療過程中，肺部病灶吸收好轉，顱壓正常，腦脊液指標改善，視為病情好轉。

二、結果

1、病例構成：本組青少年居多，15～30歲51例，占60.7%；其中城市居民19例（22.9%），農村患者64例（77.1%）；以低收入人群為主，占95.2%。

2、CSF結核菌檢查：83例CSF結核桿菌培養陽性54例（65%），細菌的初生長時間為15～57d，平均28.5d，細菌的初生長時間在35d內的占90.7%（49/54）。腦脊液的性狀與CSF結培養陽性結果比較見表1，無色或微黃色毛玻璃樣混濁的CSF結核菌培養陽性率大于清澈透明的CSF（P<0.05）。大多在3～6周出現菌落；83例CSF涂片抗酸染色均未找到結核桿菌。

3、CSF其它檢查：74例患者（89.2%）顱內壓力升高，顱內壓200～380mmH2O。83例腦脊液中，有79例生化或常規檢查結果異常，占95.2%。腦脊液細胞數增高46例（55.4%），為（50～480）×106/L，淋巴細胞增加為主者有44例（95.7%）。蛋白含量升高66例（79.5%），<1g/L者41例（62.1%），1～3g/L者22例（33.3%）。糖降低72例（86.7%），<1.5mmol/L為49例（6801%），1.5～2.4mmol/L為23例（31.9%）。氯化物降低64例（77.1%）：110～119mmol/L為30例（46.9%），100～109mmol/L為28例（43.8%），<100mmol/L為6例（9.4%）CSF墨汁染色均為陰性。結核性腦膜炎患者與CSF結核菌培養陽性患者的實驗室常規、生化檢查異常結果比較見表2，CSF常規、生化檢查異常結果在結核性腦膜炎患者與CSF結核菌培養陽性患者之間的分布差異均無統計學意義（p<0.05）.

4、預后：經診斷性抗癆治療，83例患者中有73例好轉，好轉率為87.9%。3例因病情危重等原因放棄治療，3例治療無效死亡。出院1年后隨訪，有4例死亡。總死亡率為8.3%，7例死亡病人的CSF結核菌培養結果均為陽性，結核菌培養陽性的患者死亡率為13.0%。

三、討論

結核性腦膜炎發病率高低和結核病的總發病率成正比，這取決于社會的經濟衛生狀況。本組83例結核性腦膜炎患者中大部分病例均有肺結核存在，發病以低收入人群及青少年為主，尤其是農村青少年。及時發現青少年肺結核病，給予規范的治療，可大大降低結核性腦膜炎的發生率。結核性腦膜炎的臨床表現沒有特異性，與其它腦膜炎相似。對患者進行全面體檢，胸部X線檢查可發現肺結核，特別是痰片陽性結果，都有明顯提示作用。CSF的實驗室檢測雖然特異性不高，但對結核性腦膜炎的早期診治有重要參考價值。本組結果顯示，結核性腦膜炎的CSF常規、生化檢查結果異常率高，有其自身特點，是重要的實驗室檢查方法，CSF涂片發現或培養出結核桿菌是結核性腦膜炎診斷的金標準。83例CSF涂片結核菌抗酸染色均為陰性，這可能是因為CSF送檢的量少（多數為1.5ml左右），而結核桿菌的相對密度為1.014，結核性腦膜炎的CSF為滲出液，其相對密度高，所以在離心沉渣中難以找到結核桿菌。國外CSF培養結核桿菌陽性率在39%～80.9%，國內CSF培養結核桿菌陽性率在3.7%～17.2%[6，7]，本組83例CSF結核桿菌培養陽性54例（65%），和前者大致相符，可能有以下原因。（1）本組資料來源于結核病的專科醫院，就診的大多是結核病人，而且CSF標本量遠遠大于綜合醫院，因此陽性率比一般醫院要高；（2）對疑似結核性腦膜炎的患者，CSF結核菌培養是作為常規項目送檢，本組資料顯示，無色或微黃毛玻璃樣混濁的CSF結核菌培養陽性率大于清澈透明的CSF（P<0.05因此在作腦脊液穿刺時，對這類腦脊液一定要作結核菌培養檢查，以免延誤病人的診斷和治療。

結核菌培養陽性不僅可做為鑒別診斷的依據之一，還可對治療和判斷預后提供重要的參考價值。有報道認為，治療1個月時，臨床分期仍高和結核菌培養陽性的患者預后不良。本組資料亦顯示，結核菌培養陽性的患者預后要比結核菌培養陰性的患者預后要差，本組7例死亡病例全部是CSF結核菌培養陽性。結核性腦膜炎的預后與病情嚴重程度、治療及時性直接有關，早期、聯合、規律、適當全程的督導化療方案的推行，能確保療效，縮短病程，減少耐藥性的發生，早期應用皮質激素，對減輕癥狀，改善預后有良好的效果。

參考文獻：

[1]韓慶，談芙蓉，端術和運，等.結核性腦膜炎37例臨床本會[J].2009（21）：41-42.

[2]張敦熔.現代結核病學[M].北京：人民軍醫出版社，2000：338-340.