參附養心湯對老年陽虛水泛型慢性心力衰竭患者心功能及血清 IL-6、TNF-α、hs-CRP 水平的影響

李 娟，尹 勝，李定祥*

（1.湖南中醫藥大學附屬衡陽中醫醫院，湖南 衡陽 421001；2.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208）

參附養心湯對老年陽虛水泛型慢性心力衰竭患者心功能及血清 IL-6、TNF-α、hs-CRP 水平的影響

李 娟1，尹 勝2，李定祥2*

（1.湖南中醫藥大學附屬衡陽中醫醫院，湖南 衡陽 421001；2.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208）

目的觀察參附養心湯治療老年陽虛水泛型慢性心力衰竭的臨床效果。方法將老年陽虛水泛型慢性心力衰竭患者92例隨機分為觀察組和對照組，每組46例。對照組采用西醫常規治療，觀察組在對照組治療方法基礎上給予參附養心湯治療。治療4周后，對兩組患者臨床療效、腦鈉肽(BNP)、6 min步行距離、心功能指標[左心室舒張末期容積(LVEDV)、收縮末期容積(LVESV)、左心室射血分數(LVEF)]及細胞炎性因子[白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子(TNF-α)、超敏C-反應蛋白(hs-CRP)]進行比較。結果治療4周后，觀察組總有效率為89.1%，顯著高于對照組71.7%，差異具有統計學意義（P＜0.05）；觀察組的BNP水平顯著低于對照組，而6 min步行距離顯著高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；觀察組的LVEDV、LVESV均顯著低于對照組，而LVEF高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；觀察組的血清hs-CRP、IL-6及TNF-α水平均顯著低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。結論參附養心湯能顯著改善老年陽虛水泛型慢性心力衰竭患者的心功能指標，降低BNP水平，減輕炎癥反應，提高運動耐量，療效顯著。

老年慢性心力衰竭；陰虛水泛；參附養心湯；心功能；腦鈉肽；炎性因子

慢性心力衰竭是指在有適量靜脈血回流的情況下，心臟收縮和/或舒張能力下降，心排出量及器官、組織血液灌注不足以維持機體代謝，并出現以肺循環和/或體循環障礙為主要特征的一組病理、生理癥候群。本病是各種心臟疾病的終末期，5年內存活率與惡性腫瘤相當，臨床預后較差[1]。據流行病學研究顯示，我國60歲以上的慢性心力衰竭患者約占本病總人數的50%以上，且患者年齡越大，臨床發病率越高，已成為嚴重威脅老年人生命健康安全的惡性疾病之一[2]。現階段，西醫治療慢性心力衰竭以利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、β-腎上腺素能受體阻滯劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）等藥物治療為主，雖能在一定程度上延緩病情的發展，但長期應用易引起低血壓、神經內分泌系統和電解質紊亂等不良反應，且其病死率和致殘率仍未得到顯著改觀。近年來，中醫在治療慢性心力衰竭方面取得了矚目的成果，其以辨證論治和整體觀念為原則，不僅具有明顯的強心利尿作用，還能夠全面改善患者的機體功能，有助于提高患者的生活質量。本研究中，筆者觀察了參附養心湯聯合西醫常規療法對老年陽虛水泛型慢性心力衰竭的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2016年1月至2017年2月收治的老年慢性陽虛水泛型心力衰竭患者92例，隨機分為觀察組和對照組，每組各46例。其中觀察組男28例，女 18 例；年齡 60～80 歲，平均（70.5±3.2）歲；病程 1～15 年，平均（5.8±1.0）年；心功能 NYHA 分級[3]：Ⅱ級8例，Ⅲ級38例；原發病類型：冠心病33例，擴張型心肌病9例，風濕性心臟病4例。對照組男26 例，女 20 例；年齡 62～80 歲，平均（71.3±3.1）歲；病程 1～16 年，平均（6.1±1.1）年；心功能 NYHA 分級：Ⅱ級6例，Ⅲ級40例；原發病類型：冠心病32例，擴張型心肌病11例，風濕性心臟病3例。兩組患者在性別、年齡、病程、心功能NYHA分級以及原發病類型方面比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫診斷標準 參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[3]對慢性心力衰竭的規定，主要標準：（1）陣發性端坐呼吸或夜間呼吸困難；（2）B 超檢查左心室射血分數＜50%；（3）X片提示心臟增大，伴有肺水腫、肺淤血等；（4）第三心音奔馬律，肺部可聞及啰音；（5）頸靜脈怒張；（6）肝頸返流征呈陽性；（7）頸靜脈壓升高＞16 cm 水柱；（8）循環時間＞25 s。次要標準：（1）勞力性呼吸困難；（2）無上呼吸道感染而出現夜間咳嗽；（3）踝部水腫；（4）肝淤血性腫大；（5）心動過速，每分鐘超過 120 次；（6）肺活量≤最大肺活量的1/3；（7）伴有胸腔積液；（8）按心力衰竭治療5日內體質量減少≥4.5 kg。同時滿足2個主要標準或1個主要標準和2個次要標準才能做出診斷。

1.2.2 中醫診斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]對陽虛水泛型的規定，主癥：心悸、怔忡，咳吐泡沫痰，氣短，喘促不得平臥；次癥：下肢水腫、畏寒肢冷，小便短少。

1.2.3 納入標準 （1）均符合以上中醫和西醫診斷標準；（2）年齡 60～80 歲；（3）心功能 NYHA 分級為Ⅱ～Ⅲ級；（4）均自愿簽署知情同意書，獲得醫院倫理委員會同意。

1.2.4 排除標準 （1）凡能增加死亡率的因素：如室性心律失常、心源性休克、梗阻性心肌病、完全性房室傳導阻滯、肺栓塞、明顯感染等疾病患者；（2）合并肝腎系統、造血系統、內分泌系統等嚴重原發性疾病患者；（3）對自我癥狀敘述不清或調查不合作的患者；（4）過敏體質及對多種藥物過敏患者；（5）由于肝、腎等重要臟器功能衰竭導致的心力衰竭患者；（6）預期對試驗方案依從性較差的患者；（7）正在參加其他臨床試驗的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 采用西醫常規治療，每日合理攝入食鹽與進水量，口服呋塞米片（上海朝暉藥業有限公司，規格：20 mg）,20 mg/次，1 次/d；口服鹽酸貝那普利片 （深圳信立泰藥業股份有限公司，規格：5 mg）,10 mg/次，1 次/d；口服酒石酸美托洛爾片（江蘇美通制藥有限公司，規格：25 mg）,25 mg/次，2次/d；口服螺內酯片（揚州中寶制藥有限公司，規格：20 mg）,20 mg/次，1 次/d；口服纈沙坦膠囊（北京諾華制藥有限公司，規格：80 mg）,80 mg/次，1 次/d；口服地高辛片（華源眾生藥業有限公司，規格：0.25 mg）,0.25 mg/次，1次/d。以上用藥治療連續進行4周。

1.3.2 觀察組 在對照組治療基礎上給予自擬參附養心湯治療，藥物組成：黃芪30 g，人參15 g，制附子 15 g，麥冬 10 g，玉竹 10 g，丹參 10 g，川芎 9 g，漢防己9 g，葶藶子9 g，炙甘草6 g。放入500 mL水中煎煮，收汁300 mL，去渣滓，早晚2次溫服，每日1劑，4周為1療程，共治療1個療程。

1.4 觀察指標

（1）參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]制定的療效評估標準評估療效，顯效：主要癥狀基本消失，心衰得到有效控制，心功能提高2級以上，療效指數減少70%以上；有效：主要癥狀得到改善，心衰得到一定控制，心功能提高1級以上，但不足2級，療效指數減少30%～70%；無效：主要癥狀未得到改善，心功能提高不足1級，甚至出現惡化，療效指數減少不足30%。療效指數=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100%。總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。（2）分別于治療前后測試患者行6 min步行距離試驗，于30 m直走廊測量，采用Bittner方案測定患者6 min內能完成的最大距離。（3）分別于治療前后對患者進行超聲心動圖檢查，使用全數字心臟彩色多普勒超聲診斷儀測定左心室舒張末期容積 (LVEDV)和收縮末期容積(LVESV)，并計算左心室射血分數(LVEF)。（4）分別取患者治療前后空腹外周靜脈學，經離心分離血清處理后，采用熒光免疫法測定腦鈉肽(BNP)水平，采用酶聯免疫吸附法測定白細胞介素-6(IL-6)和腫瘤壞死因子(TNF-α)水平，采用激光散射比濁法測定超敏C-反應蛋白(hs-CRP)水平。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組治療后臨床療效比較

治療后，觀察組總有效率89.1%，對照組總有效率71.7%，兩組比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療后臨床療效比較 [例（%）]

2.2 兩組治療前后BNP水平和6 min步行距離比較

治療前兩組BNP水平和6 min步行距離的差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組BNP水平均顯著降低 （P＜0.05），6 min步行距離均顯著升高（P＜0.05），其中觀察組治療后BNP水平顯著低于對照組，6 min步行距離顯著高于對照組，兩組比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后BNP水平和6 min步行距離比較 （±s）

表2 兩組治療前后BNP水平和6 min步行距離比較 （±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05。

6 min步行距離/m治療前 治療后觀察組對照組組別 n BNP/ng·mL-1治療前 治療后46 46 t P 493.82±50.84 495.43±52.09 0.228 0.216 214.81±23.57*△285.73±29.62*6.833 0.006 332.18±31.85 319.82±32.47 0.492 0.457 395.82±38.67*△356.47±35.84*6.053 0.007

2.3 兩組治療前后心功能指標比較

治療前兩組 LVEDV、LVESV、LVEF的差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組 LVEDV、LVESV均顯著降低（P＜0.05），LVEF 均顯著升高（P＜0.05），其中觀察組治療后LVEDV、LVESV均顯著低于對照組，LVEF高于對照組，兩組比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組治療前后心功能檢測指標比較 （±s）

表3 兩組治療前后心功能檢測指標比較 （±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05。

LVEF/%治療前 治療后觀察組對照組組別 n LVEDV/mL治療前 治療后LVESV/mL治療前 治療后46 46 t P 263.15±24.41 261.82.±26.08 0.136 0.639 243.35±23.16*△254.49±24.86*5.327 0.026 182.85±19.31 183.12±18.87 0.389 0.842 161.52±17.18*△176.83±17.94*6.920 0.002 24.46±3.52 24.39±3.49 0.176 0.687 35.82±3.65*△28.53±3.92*5.934 0.013

2.4 兩組治療前后細胞炎性因子水平比較

治療前兩組血清hs-CRP、IL-6及TNF-α的差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組血清hs-CRP 、IL-6 及 TNF-α 水平均顯著降低（P＜0.05），其中觀察組治療后血清hs-CRP、IL-6及TNF-α水平均顯著低于對照組，兩組比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。 見表 4。

表4 兩組治療前后細胞炎性因子水平比較 （±s）

表4 兩組治療前后細胞炎性因子水平比較 （±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05。

TNF-α/ng·mL-1治療前 治療后觀察組對照組組別 n hs-CRP/mg·L-1治療前 治療后IL-6/ng·mL-1治療前 治療后46 46 t P 9.65±1.05 9.73±1.02 0.437 0.582 4.75±0.56*△6.42±0.75*5.394 0.014 12.13±1.35 11.92±1.27 0.392 0.516 5.02±0.63*△5.05±0.65*6.357 0.006 4.85±0.56 4.83±0.59 0.365 0.474 3.01±0.40*△4.23±0.54*4.978 0.032

3 討論

慢性心力衰竭又稱慢性心功能不全，是一種由各種心臟疾病導致心功能不全的復雜臨床綜合征，其發病以老年患者居多，臨床具有較高的發病率和病死率。流行病學統計研究表明，我國65歲以上人群慢性心力衰竭發病率高達6.5%，且平均每10年增加1倍，5年病死率高達67%，嚴重影響老年患者的身體健康和生命安全[5-6]。慢性心力衰竭的病理機制較為復雜，其具體發病機制目前尚不明確。近年來，炎性細胞因子逐漸成為臨床公認的評估慢性心力衰竭患者疾病嚴重程度、預后及死亡的獨立因子，其在心力衰竭的生理病理和發病機制過程中起著重要的作用。Vaduganathan M等[7]研究發現，慢性心力衰竭的發生和發展過程中均伴有促炎因子表達水平的增高，其導致心室發生重構，心肌細胞發生凋亡，并加重了心肌損傷和心功能的惡化程度，因而被認為是引發心力衰竭的重要病理生理機制之一。hs-CRP是機體內重要的炎性細胞因子，是反應心力衰竭患者心功能的敏感指標，常作為診斷、治療及預后評估心力衰竭的重要臨床指標[8]。齊洪娜等[9]研究發現，慢性心力衰竭患者血清hs-CRP表達水平明顯高于正常人，且血清hs-CRP升高水平與慢性心力衰竭患者心功能不全的嚴重程度呈正相關。TNF-α是機體內重要的細胞凋亡調節因子，其水平升高程度與慢性心力衰竭的嚴重程度和患者死亡離呈正相關，是慢性心力衰竭患者死亡的獨立預測因子。IL-6是一種具有多種功能的肽類物質，可獨立調節心臟功能，并能夠抑制心臟乳突肌的收縮。喬魯軍等[10]研究發現，慢性心力衰竭患者血清IL-6水平與LVEDV、LVESV及LVEF存在相關性，且血清IL-6水平降低有益于改善患者心功能。

目前，西醫對慢性心力衰竭的治療已從改善患者短期血流動力學狀態轉變為改變衰竭心臟的生物學性質，即不僅要快速改善患者臨床癥狀，還要預防或延緩心肌重構的發生，最大限度的降低患者的病死率。其治療手段在不斷改進，除藥物治療外，近年來還研制出左室輔助泵、心肺聯合移植、干細胞移植、心肌同步化治療等新途徑，雖然取得了一定的治療成果，但治療費用昂貴，且無法有效阻止病情的進行性發展[11]。慢性心力衰竭屬中醫“怔忡”“胸痹”“水腫”等范疇。中醫認為，心藏神，主血脈，為五臟六腑之大主。心之生理活動的正常發揮依賴心氣心陽的溫煦與濡養，心氣虧虛，心陽不足，則心脈失養，血行無力，脈道失利，瘀血內生，久而導致經脈閉塞，水液代謝出現障礙。氣虛血瘀，瘀血水停，水、血、氣三者相互作用，因虛致實，因實更虛，虛實、標本之間形成惡性循環，導致病情遷延反復。總之，心之陽氣不足是導致慢性心力衰竭發生的根本，水飲、血瘀是本病發生過程產生的重要病理產物[12]。故臨床治療應根據益氣溫陽、活血通脈、化瘀利水的原則遣方用藥。本研究所用參附養心湯以人參、制附子、黃芪為君藥，其中人參大補元氣、生津安神；制附子補火助陽、回陽救逆；黃芪利尿消種、補氣升陽。麥冬、玉竹共為臣藥，其中麥冬除煩清心、養陰生津；玉竹生津止渴、滋陰養心。二藥合用滋陰補陽，濟陰助陽，一則能夠制約附子燥熱而傷陰，二則在補陽藥中加入補陰之品，陰中求陽，可有效預防病程日久陽損及陰，陽得陰助而生化無窮。丹參、川芎、漢防己、葶藶子共為佐藥，其中丹參、川芎活血化瘀；漢防己、葶藶子利水消腫。四藥合用，可緩解標實之證。炙甘草強心復脈，調和諸藥為使。全方配伍，陰陽并補，水血共調，虛實并治，標本兼顧，共奏益氣溫陽、活血通脈、化瘀利水之功。現代藥理學研究證實，人參對多種動物的心臟具有小量興奮和大量抑制的作用，并具有保護心肌毛細血管內皮細胞和線粒體免受傷害的作用；附子中含有的烏頭堿具有增加冠脈血流量、促進房室和竇房傳導、提高心肌收縮力以及減少心肌耗氧量的作用。其含有的次烏頭堿小劑量具有抗心律失常作用；黃芪具有提高心肌細胞膜穩定性、增強心肌收縮力、改善心室重構、擴張血管、降低血液粘稠度等作用[13]；麥冬具有保護血管內皮、對抗心肌缺血、對抗心律失常以及改善微循環的作用，麥冬水提物和醇提物能夠有效抑制實驗大鼠的血小板聚集，改善其血液流態[14]；玉竹總苷具有提高心肌收縮性能、改善心肌舒張和收縮功能的作用，其乙醇提取物對心肌梗死后心力衰竭大鼠的心肌具有負性頻率和負性肌力的作用[15]；丹參素具有抑制心肌細胞凋亡、保護缺血心肌細胞和血管內皮細胞、對抗血小板聚集的作用[16]；川芎具有擴張冠狀動脈、增加冠脈血流量及提高心肌血氧供應量的作用；漢防己能夠有效抑制缺血心臟去甲腎上腺素及損傷心肌細胞的TNF-α釋放，并能減輕因心肌細胞凋亡而引起的心肌損傷；葶藶子具有提高心肌收縮力、減緩心率及增加心臟輸出量的作用；炙甘草總黃酮能夠有效拮抗由哇巴因、烏頭堿等藥物引起的心率失常[17]。

本次研究中，觀察組總有效率顯著高于對照組，且觀察組LVEDV、LVESV、LVEF水平改善情況均顯著優于對照組，而提示參附養心湯能夠有效改善患者的臨床癥狀與心功能，顯著提高臨床療效。在BNP水平方面，兩組患者治療后BNP水平較治療前均明顯降低，且觀察組的BNP水平顯著低于對照組，提示參附養心湯能夠更有效的增強患者心肌收縮力，減輕心室壓力負荷和容量負荷。在6 min步行距離方面，兩組治療后6 min步行距離較治療前均明顯提高，且觀察組的6 min步行距離顯著高于對照組，提示參附養心湯能夠更好的增強患者的活動耐量。在炎性細胞因子方面，兩組治療后hs-CRP、IL-6及TNF-α水平均顯著降低，且觀察組hs-CRP、IL-6、TNF-α水平均顯著低于對照組，提示參附養心湯能夠更好的減輕炎癥反應，其可能是阻滯病情發展的重要機制之一。綜上所述，參附養心湯能夠顯著改善老年陽虛水泛型慢性心力衰竭患者的心功能指標，降低BNP水平，減輕炎癥反應，提高運動耐量，療效顯著。

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Effect of Shenfu Yangxin Decoction on Cardiac Function and Serum IL-6,TNF-α and hs-CRP Levels in Elderly Patients with Chronic Heart Failure of Yang Deficiency and Water Overflow Syndromes

LI Juan1,YIN Sheng2,LI Dingxiang2*
(1.Hengyang Traditional Chinese Medicine Hospital Affiliated to Hunan University of Chinese Medicine,Hunan,Hengyang 421001,China;2.Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410208,China)

ObjectiveTo observe the clinical effect of Shenfu Yangxin decoction in the treatment of in elderly patients with chronic heart failure of heart Yang deficiency and water overflow syndromes.Methods92 cases of chronic heart failure patients with heart Yang deficiency and water overflow syndromes were randomly divided into the observation group and the control group,46 cases in each group.The control group was treated with routine Western medicine.Based on this,the observation group wastreated with Shenfu Yangxin decoction.After4 weeksoftreatment,the clinicalefficacy,the brain natriuretic peptide(BNP),6 min walking distance,left ventricular function indexes(LVEDV,LVESV,LVEF)and inflammatory cytokines (IL-6,TNF-α，hs-CRP)were compared.ResultsAfter 4 weeks of treatment,the total effective rate of the observation group after treatment was 91.3%,which was significantly higher than that of the control group (71.7%),and the difference was statistically significant(P＜0.05).The level of BNP of the observation group was significantly lower than that of the control group,while the 6 min walking distance was significantly higher than that of the control group,the difference was statistically significant(P＜0.05).The LVEDV,LVESV index of the observation group were significantly lower than those of the control group,while the LVEF index of the observation group was higher than that of the control group,the difference was statistically significant (P＜0.05).The serum hs-CRP,IL-6 and TNF-levels in the observation group were significantly lower than those in the control group,the difference was statistically significant (P＜0.05).ConclusionThe application of Shenfu Yangxin decoction can significantly improve the heart function index in chronic heart failure elderly patients with heart Yang deficiency and water overflow syndromes,reduce the BNP level and inflammatory reaction,and improve the exercise tolerance,which is remarkable.

senile chronic heart failure;Yang deficiency and water overflow;Shenfu Yangxin decoction;heart function;brain natriuretic peptide;inflammatory factors

R285.6；R541

B

10.3969/j.issn.1674-070X.2017.12.021

本文引用：李 娟，尹 勝，李定祥.參附養心湯對老年陽虛水泛型慢性心力衰竭患者心功能及血清IL-6、TNF-α、hs-CRP水平的影響[J].湖南中醫藥大學學報，2017，37（12）：1386-1390.

2017-10-16

湖南省自然科學基金項目（14JJ2113）。

李 娟，女，副主任醫師，研究方向：心腦血管疾病研究。

*李定祥，男，教授，碩士研究生導師，E-mail:ldxlzy@HOTMAIL.com。

（本文編輯 匡靜之）