新時期我國醫療保障制度建設問題研究

高程

摘 要：醫療保障制度的建立健全是重大的民生問題，是社會安定的"穩定器"，是構建和諧社會的主要內容。目前，世界上大多數國家都已建立了形式不同的醫療保障制度，包括我國在內的各國都面臨著新的形勢和背景，醫療衛生體制改革是否成功就成為了決定社會保障可否可持續發展的重要支撐力量。本文從醫療保障的發展狀況及存在的問題出發，并提出了合理的措施，旨在解央我國醫療保障制度建設，推動我國醫療保障體系建設步伐，為人民提供基本全面的醫療保障服務。

關鍵詞：新時期；醫療保障制度

醫療保障制度是一個國家社會保障體系的重要組成部分之一”，是社會安定的“穩定器”，是構建和諧社會的主要內容。我國醫療保障制度的建立和健全是重大的民生問題，是建設和諧社會的重要方面，是社會安全的“穩定器”。目前，世界上大多數國家都已建立了形式不同的醫療保障制度。而醫療衛生體制改革是否成功就成為了決定社會保障可否可持續發展的重要支撐力量。公平和效率如何兼顧與平衡，使醫療衛生體制改革作成為世界性的難題?，F階段，我國正進行著醫療衛生體制改革，這是一個長期的過程，在此過程中既要借鑒其他國家及地區的已有經驗，也要適應我國具體國情。

1.我國醫療保障體系改革存在的問題

國家醫療保障局的成立是我國醫療保障體系改革的新契機。盡管實現了基本醫療保險的統一管理，但仍存在醫療保障資源分散、制度體系不完整、多層次醫療保障邊界不清和功能模糊、基本醫療保險制度不適應新業態下平臺經濟等從業人員需要的矛盾。建議除軍人醫療保障外的所有醫療保障資源統一由醫療保障局統籌管理，在職工基本醫保和居民基本醫保之間建立針對新業態從業人員的過渡性制度，探索實施城鄉一體化的醫療保障制度。

1.1醫療保障資源分散

經過近40年的改革，我國的社會保障已經初步形成了以社會保險、社會救助、社會福利、優撫安置等為主要內容的制度體系。從這一制度體系看，涉及醫療保障的內容除了基本醫療保險作為國家保障主體制度外，還有面對殘疾人、社會收養人員、老年生活護理，及社會救助層面的醫療救助體系，享受低保人員、城鄉特困人員的醫療救助，以及補充性的商業健康保險、軍人的醫療保障等內容。

今年3月國務院機構改革方案中規定的國家醫療保障局主要職責是整合分散在人力資源社會保障部、原衛計委、國家發改委、民政部四個部門的相關醫療保障職能。從整個制度體系上看，主要還是將分散在人力資源社會保障部、原衛計委和民政部的職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、生育保險和醫療救助，集中由醫療保障局統一管理。

1.2制度體系不完整

民政部門管理的社會福利性的醫療保障、《社會救助暫行辦法》所規定的享受最低生活保障人員或家庭的醫療救助，城鄉特困人員的醫療救助等社會救助范疇的醫療救助，工會、殘聯等設立的醫療救助，以及商業健康疾病保險計劃等，尚未納入國家醫療保障局的職責范圍。這可能導致將來我國醫療保障在社會保險型的基本保障層面，制度和管理機構是統一的，但在社會福利、社會救助和包括商業健康疾病保險在內的多層次醫療保障體系上，還存在欠缺。多頭管理、資源分散、相互交叉同時又重疊，以及基本保險和補充保險的界限不清、功能模糊的狀況依然難以改觀。多渠道來源的醫療保障資金的管理、使用還會不同程度分散在多個部門，重復保障、保障不足的矛盾和問題依然存在。

1.3多層次醫療保障邊界不清

從目前的基本醫療保險制度模式看，也需要進一步深化改革。目前我國基本醫療保險分為職工和居民兩大制度模式，前者是以繳費為主要籌資渠道的社會保險模式，遵循權利和義務相對應；后者雖然目前政府補助占了籌資的大頭，但從設計思想上也是遵循了社會保險的基本規則，政府為居民承擔了單位的相應繳費責任。兩種制度的覆蓋人群是按照是否就業和是否有工資性收入來區分，用人單位和勞動者簽訂勞動合同、建立勞動關系，或者按靈活就業人員等方式參加職工基本醫療保險，在校學生及其他城鄉居民等參加居民基本醫療保險。這種制度安排，其所覆蓋的人群理論上是清晰明確的，但現實中這兩類人群的分類和應當選擇參加的制度卻難以確定。尤其是隨著新就業形態的蓬勃發展，根據我們的調查研究，目前大約有30%的人群（主要是新業態從業人員、個體工商戶、靈活就業人員和農民工等群體），在參加基本醫保制度的選擇上處于徘徊狀態，并成為各地中斷參保繳費、不參保不繳費，以及逆向選擇（主要是本該參加職工醫療保險而實際選擇參加了居民醫療保險）參保繳費等的重要原因。

2.我國醫療保障體系改革的措施

2.1進一步整合醫療保障資源

針對在國家醫療保障局成立之后，其職能尚未完全覆蓋多層次的醫療保障體系要求的問題，可以考慮在整合城鄉居民基本醫療保險制度基礎上，將除了軍人的醫療保障之外的所有政府部門、社團（工會、殘聯等）的醫療保障職能（基本醫療保險、補充醫療保險、醫療救助等）統一劃歸國家醫療保障局，實現基本醫療保險基金、社會醫療救助資金或基金、社會福利用于醫療保障的資金等，統一由醫療保障局統籌管理和使用，提高醫療保障基金和資金的使用效率，也為推進多層次醫療保障體系建設創造條件。同時，國家醫療保障局還要參與我國商業健康疾病保險計劃的審核、監督，和國家銀保監會一起依照法律法規統一監督商業健康疾病保險業務的運行。

2.2深化基本醫療保險制度改革

經過20多年的改革發展，我國的基本醫療保險制度已相對成熟和完善，但仍然存在不適應新時代下生產關系發展需要的問題。為此建議：一是改革 目前的城鄉居民基本醫療保險制度，重點在兩個方面著手改革。一方面，應將目前的城鄉居民“自愿參保”的政策，修改為依法強制參保。自愿參保在醫療保險制度實施初期是有效的，目的是為防止在醫保制度建設上對農民和城鎮居民搞強迫命令，把好事辦壞。城鎮居民醫保制度基本沿用了新農合制度模式。但從社會保險的本質屬性看，“自愿”參保繳費不利于制度的全覆蓋和長期穩定可持續發展以及基金的財務平衡，也不利于培養城鄉居民的醫療保險互助共濟保障和風險意識，反而可能助長逆向選擇的道德風險。應借城鄉居民基本醫療保險制度整合契機，在提高財政繳費補助水平和醫療保障待遇水平基礎上，將自愿參保改為依法強制參保，并在社會保險法修改中加以確認。

2.3鼓勵統籌地區積極探索實踐建立城鄉統一的基本醫療保險制度

在整合城鄉居民基本醫療保險制度基礎上，進一步整合職工和居民醫療保險制度。實現一個制度愛蓋所有職工、家庭和人群。在籌資方面，可考慮以家庭為單位，按照家庭的工資性收入、經營性凈收入、財產性凈收入等繳納。有單位的就業人員，單位繼續按照支付給職工的勞動報酬的一定比例繳納基本醫療保險費。無雇主的從業人員只繳納統籌基金費用。城鄉居民的繳費按照統籌地區居民可支配收入為基數，參照職工醫保單位和居民的繳費比例繳費，政府財政承擔居民單位繳費的責任。同時，政府繼續給無就業能力的居民或在校學生等及困難家庭和特困人群給予-定繳費補貼或全額代繳等。稅務部門統一征繳醫療保險費為這一制度改革創造了條件。

參考文獻：

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