“行政MDT”在醫療質量安全事件處置體系中的運用

沈陽 胡群

（孝感市中心醫院 湖北 孝感 432100）

近些年來，多學科團隊（multidisciplinary teamwork,MDT）協作診療模式在全國三級綜合醫院中廣泛運用，推動著醫療機構整體診療水平的迅速提高。MDT的主體是臨床診療行為，是針對某系統疾病所開展的多學科醫療專家綜合會診管理模式。隨著醫院行政管理在醫院管理中日趨重要的地位，同時醫療供需要求增強、技術顯著發展等，醫院許多行政工作要通過多個職能部門的合作才能達到預期的效果。部分學者認為，行政管理借鑒臨床多學科合作模式，建立“行政MDT”管理模式，可取得良好的干預效果[1]。筆者認為“行政MDT”是工作精細化管理模式。此種模式的目的就是通過對精細化管理目標的追求，有針對性地對業務流程進行優化[2]，對職能進行明確分工，追求問題解決的效率、效能化。

我國自2007年起鼓勵醫療機構主動報告醫療安全不良事件，并于2011年發布《醫療質量安全事件報告暫行規定》[3]（后簡稱《暫行規定》）。醫療安全不良事件管理作為全球性問題，各國均在尋求可行性對策[4]。我國醫療安全不良事件管理上，《暫行規定》中相對重點規定了“報告”的要求，在“處置”的闡述上實際操作性不強，為了積極處置醫療質量安全事件，醫院成立了以職能科室為牽頭協調科室，醫務部、大內科、大外科、護理部等職能部門未成員科室的“醫療質量安全事件行政MDT”。各部門至少出1名成員，可以是職能科室負責人，也可以是科員，團隊人員控制在12人之內，并按職能分為牽頭人、專員和協調員，為便于組織管理，協調員設定為牽頭科室工作人員。我院借助著“行政MDT”管理模式在醫療質量安全事件中的干預、處置，有效的維護了醫患雙方的共同利益及醫療秩序的穩定，取得了良好的效果。

1.醫療質量安全事件分級及我院案例處置情況

醫療質量安全事件是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，由于診療過錯、醫藥產品缺陷等原因，造成患者死亡、殘疾、器官組織損傷，導致功能障礙等明顯人身損害的事件。

我院（孝感市中心醫院）是湖北省一地市州三級甲等醫院，2016年開放病床1650張，住院人數為5.9萬人次，開展手術2.8萬臺次，全年發生醫療質量安全事件36例，按其關聯起因分：意外事件16例、診療問題14例、醫療器械及耗材缺陷4例、嚴重藥品不良反應2例。按事件處置路徑統計分：“行政MDT”處置18例、上級行政部門調解8例、科室或部門單獨處置6例、司法訴訟4例，具體情況見表1。目前我市未有成立醫療糾紛人民調解委員會，市綜治辦、衛計委、人民法院等部門主持第三方調解。

表1 醫院2016年度醫療質量安全事件分類及處置情況統計

2.“行政MDT”在醫療質量安全事件處置中的實踐

2.1 建立醫療不良事件上報體系

醫療不良事件包含無人身損害的醫療爭議和有人身損害的醫療質量事件。我院于2016年制定了《醫療安全（不良）事件報告制度》，并引進了信息報告平臺，推廣并組織全員培訓，做到人人知曉、人人報告，制度中將醫療安全不良事件分為四個等級，其中醫療質量安全事件定為Ⅰ級事件（警告事件，指非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失）和Ⅱ級事件（不良后果事件，指在疾病醫療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害），定性為重大事件，需立即行電話逐級上報，并在事件發生后的12小時內履行信息平臺的補報。

2.2 逐級溝通、分層處置

科室發生醫療質量安全事件后，當事人首先報告科主任/護士長，科室或部門負責人第一時間到達現場進行協調，并迅速全面掌握事件發生原由和當前不良后果，而后及時向醫務部/總值班或相關職能部門報告。職能部門視事件嚴重程度判定是否需要啟動“行政MDT”，原則上先由當事科室負責人于患方進行溝通，少數依從性較高的患方能充分理解診療過程中的醫療風險和不確定意外因素，當事科室負責人直接溝通和協商可有效處置事件。但多數事件往往會演變成擾亂醫院正常診療秩序的糾紛、反復投訴事件，職能部門必須立刻啟動“行政MDT”，組建專班處置。

2.3 “行政MDT”模式的創建實踐

根據醫療質量安全事件所發生的科室、時間、事由命名“行政MDT”的全稱，例：血液內科一患者于5月18日在病房內跌倒致骨折所引發的醫療投訴糾紛，便可命名為“血液內科5.18跌倒骨折事件MDT”。針對發生時間亟待解決的首要問題，明確“行政MDT”牽頭科室，醫療糾紛往往會涉及賠付和后續治療問題，多數醫療質量安全事件的“行政MDT”也多由醫務部負責人擔任組長，同時設置一名組織協調員，由組長科室工作人員擔任，“行政MDT”成員由當事科室、醫務部、大內科、大外科、護理部、保衛科、院辦、后勤部等科室（副）高級職稱人員組成，總人數控制在12人以內，明確“行政MDT”成員職責，通過定時會議，確定事件調查時限、評估定性、處置依據和解決措施。

2.4 “行政MDT”預先評估實踐

嚴重醫療質量安全事件發生后，“行政MDT”在盡可能最短的時間內對事件性質、嚴重程度及預后情況等作出客觀評估往往是十分重要的，它決定了醫療機構即將采取何種程度的心理和措施。由于MDT成員科室較多，可以對事件預后進行充分論證，最終評估情況將直接影響事件處置的手段和方式，針對無診療行為過錯的事件，“行政MDT”溝通解決無效下，便引導患方進行醫學鑒定或司法訴訟。

2.5 “行政MDT”首要處置策略

“行政MDT”處置醫療質量安全事件的首要策略是降低時間的各種不良影響，同時積極采取補救措施，警惕患者不良后果、或并發癥的二次發生。

2.6 “行政MDT”組織意圖

根據各科室職能，通過定時開展MDT會議，各抒己見，發表對事件成因的看法及提出問題解決的建議。主要找出各部門隔閡而導致的措施或決議推行困難點，對暴露的系統問題進行梳理，找出可管控的核心問題，以問題為導向，逐一分解至各部門，尋找有效措施。

2.7 “行政MDT”具體工作實踐

根據MDT會議最終討論意見，迅速制定出行動醫療質量安全事件初步處置方案，重點展開事件成因的調查，及尋求問題解決的預先方法，MDT小組組長主導事件調查及責任初步認定，代表醫院向患方宣講國家衛生政策，在事件處置上進行權責表態；當事科室負責人承擔診療技術原因方面的解釋溝通；大內科/大外科專家主導事件的性質評估；護理部人員對患方或家庭成員進行心理疏導；MDT保衛科人員負責安排人手，加強對當事科室的保全巡查，防止發生擾亂醫療秩序、傷害醫務人員的事件；院辦人員主責整理文字匯報材料，及時向市政府、衛生行政主管部門及管轄派出所報告；黨辦人員負責對形成嚴重醫療糾紛案例的患者社會背景進行調查，并代表醫院與其單位或其戶籍所在地行行政機關取得聯系，請求對方予以協調；后勤部人員承擔案例調查或處置過程中所需物資的供給，等等。

首次“行政MDT”會議最后，組長根據討論意見預判事件的嚴重程度，對各職能科室工作內容作出任務和時限要求，并提出下次會議時間。在下次“行政MDT”會中，各職能科室工作人員需將各自工作進展情況進行陳述，匯報各自新發現、掌握的事件相關信息，深入交流自身部門在事件處置中所存在的缺陷，征求其他部門的意見，會議最后，組長總結前期工作及制定下一步計劃，至到案例處置完畢。

2.8 總結報告、落實獎懲

醫患雙方就醫療質量安全事件處置方案/結果是否達成共識、及是否簽訂協議文書，作為MDT個案的完結標準。個案完結后由MDT協調員負責擬定個案總結報告，報告參照記敘文體，最后附加陳述對事件性質的評判、及提出杜絕或減少類似事件再次發生的初步機制。報告形成后報組長審核確認，最后上報醫院醫療質量與安全管理委員會表決處置，決定是否對事件當事人進行處罰、及處罰程度，同時決定對事件中積極應對的科室及個人給予獎勵。

2.9 職能監管

根據事件成因要素、各職能科室業務范圍及實際工作能力，職能科室經醫院質量與安全管理委員會授權后，承擔起事件防范方案的制定，形成監管體系后并利用PDCA循環管理，做到類似事件發生率的持續下降或為0。

3.討論

“行政MDT”管理模式的探索是一項創新的工作，目前尚沒有現成的成功經驗可以借鑒，需要邊實踐邊摸索。我院使用“行政MDT”處置醫療質量安全事件時往往會出現很多不盡人意的問題，例：MDT會議中明確的工作任務，小組成員因所在科室工作量而無法保障MDT工作質量；MDT成員因職能不同、能力高低不同等所因素，造成各自存在難以消除的主觀偏見，在某一問題的處置上很難達成共識，等等。

醫院“行政MDT”經過一年的運行，較好的處置了醫院50%的醫療質量安全事件，最大程度減輕事件所帶來的負面效應。合作發展是公共行政管理領域的永恒課題，就如何突破各自為政的思維方式，實現各職能共享互助、協作共進，是我國各級醫院行政管理層值得討論和思索的永久命題。

[1]吳毅，容蓉.“行政MDT”模式在首臺手術開臺時間管理中的實踐[J].現代醫院管理, 2016,14(5):66-68.

[2]周娜.推進醫院行政管理科學化和精細化的思考[J].管理觀察,2017，637(2):99-101.

[3]張赟，梁辰.醫療安全不良事件管理持續改進的實踐[J].中國衛生質量管理, 2016，23(6):24-28.

[4]程艷敏，顏建華.醫療不良事件報告系統利用現狀調查[J]．中國醫院管理，2014，34(10)：41-43.