鎖定鋼板外置在開放脛骨骨折中的運用

楊飛

（樂山市中區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 四川 樂山 614000）

2015年1月-2016年12月，我科在對收治的24例脛骨開放骨折中，分別運用股骨LISS鈦合金鋼板[2]外置和外固定支架處理骨折，均取得滿意效果，兩者之間，鎖定鋼板外置更有優(yōu)勢。現(xiàn)報道如下。

1.材料與方法

1.1 病例資料

A組12例，男7例，女5例，年齡31-67歲。均為開放性粉碎骨折，其中Gustill1型7例，2a型3例，2c型2例。2例為陳舊骨折，10例為新鮮骨折。手術(shù)時間為傷后1h～4周。B組12例。男9例，女3例，年齡24～60歲。開放性粉碎骨折，其中Gustill1型4例，Ⅱ型5例，Ⅲ型3例。

1.2 治療方法

A組：采用連續(xù)硬膜外麻醉或全麻。對新鮮骨折，根據(jù)情況選擇氣囊止血帶控制患肢遠端出血，用雙氧水，生理鹽水，淡碘伏反復(fù)沖洗創(chuàng)口，無菌沙方拭干后碘伏消毒，鋪巾。初次清除失活游離組織后，再次反復(fù)雙氧水，生理鹽水，淡碘創(chuàng)口沖洗，松止血帶，查看血供情況，再次清除失活組織，對明確污染而且游離的小骨塊給予去除，保護血管和神經(jīng)，對戳傷嚴重的筋膜給予去除，重要肌腱做保留修整。沙方覆蓋創(chuàng)口。選擇合適長度的股骨LISS鈦合金鋼板，在脛骨近端靠髁部和脛骨遠端靠踝關(guān)節(jié)上方分別植入3～4枚鎖定螺釘，要求盡可能過雙側(cè)骨皮質(zhì)，在做最終固定時，根據(jù)是否存在結(jié)構(gòu)性骨缺損決定是否需要加壓或輔助用斷端螺釘或克氏針固定。鋼板和螺釘以不影響VSD安放為宜，C臂透視滿意后VSD的安置，以充分覆蓋創(chuàng)面為宜，不宜過多覆蓋無關(guān)區(qū)域。VSD的半透膜輕易覆蓋鋼板及小腿全部，利于VSD引流。由于鋼板螺釘固定后，外置物與患肢之間的距離遠遠小于外支架，鋼板和被固定骨的作用距離明顯減小，作用強度增大，穩(wěn)定性增加。外支架的安裝前面相同，主要是VSD貼膜需要完全封閉創(chuàng)口。

1.3 術(shù)后處理及回訪

術(shù)后當(dāng)天A組即開始患肢遠端主動和被動鍛煉，以判斷患肢所保留的肌力及功能，對有神經(jīng)血管傷患者，暫緩鍛煉，對于一期創(chuàng)口閉合患者，麻醉恢復(fù)后即囑主動鍛煉。根據(jù)骨折的粉碎及患肢的腫脹程度，可在術(shù)后15天至8周扶拐行走負重要求是15kg之內(nèi)。以后每2周增加5kg。大部分在術(shù)后12周有明顯骨痂生長。鋼板的拆除約需12月至24月或更長。病例中有2例患者是因為早期做了外支架固定，螺釘松動，VSD操作復(fù)雜，療效不滿意，改為LISS鋼板外置后，獲得滿意效果。B組在術(shù)后康復(fù)和骨折愈合方面，均與A組相當(dāng)，但是，早期更多出現(xiàn)VSD貼膜的漏氣失壓。需處理。

2.結(jié)果

A、B組病例均或隨訪，時間8～23個月。A組7例骨折愈合，延遲愈合2例，3例已取除外置鋼板。患肢踝膝關(guān)節(jié)功能，踝關(guān)節(jié) Kofoed評分56～95分。1例腓總神經(jīng)損傷和血管損傷患者，踝關(guān)節(jié)功能受限較明顯，Kofoed評分56分。B組4例愈合，2例改為外置鋼板，6例改為內(nèi)固定。Kofoed評分50～92分。

表 外置鋼板(A)組和外支架（B）組在脛骨開放骨折回訪

3.討論

開放脛腓骨骨折在臨床中常見，治療方法也有很多，由于小腿位置和解剖的特殊性，骨折后常帶來畸形愈合，骨不愈合，感染，骨外露或手術(shù)后內(nèi)固定物外露，后期更是遷延成骨髓炎，遺留終身殘疾，近年來，隨著災(zāi)害醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，包括一些運用多年技術(shù)的創(chuàng)新運用，使骨科在開放小腿骨折的治療效果得到了很大的提高，以Ilizarov支架[1]為代表的外支架系統(tǒng)在治療開放骨折和骨感染，軟組織缺損有獨特的優(yōu)勢，已為廣大骨科醫(yī)師關(guān)注，但由于其復(fù)雜的操作過程昂貴的價格，使該項技術(shù)在基層醫(yī)院難以開展，而鎖定鋼板外置在開放脛骨骨折中的運用，在基層醫(yī)院有如下優(yōu)勢：（1）材料獲得簡單，現(xiàn)在，鎖定鋼板在基層醫(yī)院已經(jīng)廣泛使用。（2）操作簡單，鎖定鋼板的原理是基于外支架原理所形成的內(nèi)支架系統(tǒng)，此運用方式只是回歸外支架原理，但又不是簡單的外支架[3]。（3）全螺紋螺釘把持力更強，這一點在粉碎骨折中尤為重要。（4）鈦合金螺釘?shù)慕M織相容性更好，與不銹鋼螺釘相比，皮膚針道反應(yīng)更少而輕，發(fā)生后處理更容易。（5）外置物與患肢之間的距離小于外支架，鋼板和被固定骨的作用距離明顯減小，作用強度增大，穩(wěn)定性增加。（6）在需要使用VSD患者中，VSD的操作更方便和可靠。（7）沒有一般外支架使用中的臃腫不便感，外置鋼板給患者的接受度更高。更適合做骨折的最終固定，從而能減少患者再手術(shù)帶來的相關(guān)風(fēng)險和額外的經(jīng)濟支出。當(dāng)然，對于復(fù)雜的小腿開放骨折來說，從來沒有一個方法可以取代其他所有的手段。外置鋼板在運用過程中，仍存在需要解決的問題：（1）不適用于脛骨平臺骨折和踝關(guān)節(jié)骨折，置釘?shù)目臻g不足。（2）開放創(chuàng)面內(nèi)不置釘。（3）部分毀損傷肢體，因可能阻擋皮瓣的轉(zhuǎn)移，需要操作空間更大的外支架。（4）可能出現(xiàn)斷釘。（5）對于粉碎嚴重者，也不適合過早下地。（6）釘?shù)栏腥緮U大至全小腿感染，可能需要截肢。

[1]張永強，趙平，耿家金，張強，程加峰.Ilizarov骨遷移治療脛骨大段骨缺損的臨床療效[J].臨床骨科雜志,2013,16(3):293-294.

[2]李康國，張志明等。LISS鋼板治療股骨遠端C型骨折[J].臨床骨科雜志2013,16(6):669-670.

[3]顧建明,王興山,杜輝,黃野.股骨內(nèi)側(cè)雙平面閉合截骨治療膝外翻[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志,2016,10（5）:17-21.