手術過程中發生肺栓塞1例并文獻復習

劉亞軍（通訊作者） 王智蘭 全超 李俊杰 黃蘭菊

（南京中醫藥大學南通附屬醫院 江蘇 南通 226001）

手術病人發生肺栓塞越來越引起廣大醫務工作者的重視。大多數手術病人肺栓塞發生在手術后恢復過程中，而在手術過程中突然發生肺栓塞極為少見，且會嚴重威脅患者的生命、病情極其兇險，易引發醫療糾紛，這方面罕見報道。我院于2012年有一例行“髖關節翻新術”患者在手術過程中發生肺栓塞并搶救成功，現報告如下。

1.病史資料

患者，男性，70歲，因“左人工全髖關節置換術后2年，活動不利1月余”于2012-07-06入住南通市中醫院骨科。既往無高血壓、糖尿病史，無煙酒嗜好。查體T 36.8℃，P 74次/分，R 18次/分，BP 140/80mmHg。神志清楚，無頸靜脈怒張，兩肺呼吸音清楚，無干濕羅音，心率74次/分，無雜音。腹平，肝脾肋下未及。雙下肢無水腫。專科檢查：左髖強直位于屈曲內收位，左髖后緣骨性隆起，無明顯壓痛，腹股溝中點附近壓痛，左下肢縮短畸形2cm，左髖“4”字征陽性，左髖屈伸范圍為60～90°，左大腿、小腿及左足淺感覺下降，深感覺存在，股四頭肌肌力下降、左足背伸肌力下降，拇背伸肌力下降，屈肌肌力尚可，左足背動脈搏動存在，足趾感覺、運動正常。血常規：WBC 7.3×109/L，N 72.9%，L 21.3%，HB 152g/L，PLT 168×1012/L；電解質：鉀3.6mmol/L，鈉136mmol/L，氯94mmol/L，鈣2.23mmol/L；凝血指標：PT 12.7s，INR 1.06，APTT 25s，FIB 2.45g/L，D-DIMER＜300ug/L（正常值20～460ug/L）；胸片心肺未見明顯異常；心電圖示竇性心律，T波V1-6倒置；X線：左人工全髖關節置換術后、髖關節脫位。手術前診斷：左人工全髖關節置換術后伴髖關節脫位；坐骨神經損傷？擬行手術名稱：左人工全髖關節翻修術及坐骨神經探查術。

2012-7-16，08:30在硬腰局麻聯合下行“左人工全髖關節翻修術及坐骨神經探查術”。手術進行至09:30時患者血壓突然下降至70/40mmHg，心率加快至120次/分，予去氧腎上腺素（4μg/kg·min）升壓后，血壓恢復至110/70mmHg，心率70～80次/分，血氧飽和度90～95%。10:10血氧飽和度降至90%以下，高流量吸氧不能改善，10:20降至最低44%，改用氣管插管麻醉機輔助通氣，但患者血壓85/50mmHg，血氧飽和度60～80%。全胸片示左肺血管紋理缺失（見圖1）；心電圖示RV1 1.5mv，提示右室增大；凝血指標PT 15s，INR 1.3，APTT 30.9s，FIB 4.43g/L，D-DIMER＜300ug/L；肌鈣蛋白I＜0.01ng/L。會診討論后考慮患者在手術過程中發生了急性左肺肺動脈主干栓塞，采取措施包括盡快結束手術、盡快給予靜脈溶栓，同時加強生命支持等手段。13:00完成手術，局部加壓包扎，13:30給予溶栓，采取尿激酶溶栓治療，首劑4400u/kg，20分鐘推完，然后以2200u/kg/h持續泵入，維持治療12h，并轉ICU進一步治療。

14:00患者轉入ICU時血氧飽和度測不出，血壓71/43mmHg。治療方案包括維持尿激酶靜脈溶栓及低分子肝素抗凝治療；呼吸機輔助通氣，模式IPPV，VT460ml，f16次/分，FiO2100%，PEEP0cmH20；升壓藥去甲腎上腺素（53μg/min）；并給予抑酸護胃、化痰、抗感染等治療。2012-07-17，10:00改呼吸機模式為PSV，壓力支持為10cmH20，FiO245%，15:00停呼吸機改鼻導管吸氧，停去甲腎上腺素靜脈泵入，觀察50min后撥除氣管插管。2012-07-18轉出ICU，并維持低分子肝素抗凝等治療，2012-08-03出院，并服用華法令抗凝治療，門診隨訪。手術后局部引流總計170ml。

在搶救患者過程中連續監測D二聚體，其變化水平與肺栓塞發生的時間關系見圖2。從曲線圖中可以觀察到D-DIMER在肺栓塞發生后4h開始升高，5h達高峰，隨著溶栓的作用的顯現6h后下降至正常。

圖1

圖2

2.討論

手術時發生肺栓塞極為少見，嚴重影響手術的順利進行，同時也嚴重威脅手術患者的生命。手術時發生肺栓塞的原因不明，可能與患者手術時麻醉鎮靜、平臥、血流緩慢等有關。

發生肺栓塞是否溶栓有其禁忌癥，其絕對禁忌癥有活動性內出血如消化道出血、近期內自發性顱內出血，相對禁忌癥包括手術及分娩后2w內、消化道出血10d內、缺血性中風2m內等[1]。而肺栓塞出現嚴重血流動力學不穩定時是溶栓的絕對適應癥[2]。對于該患者權衡利弊，我們采取了溶栓治療的措施[3]。

本病例在手術進行1h發生肺栓塞，出現嚴重血流動力學障礙、影響正常氣體氧合交換，系高危肺栓塞[4-6]，采取包括加強生命支持、盡早結束手術、創面加壓包扎、盡早靜脈溶栓等措施。在溶栓4小時后患者血氧飽和度恢復正常，1d后脫機，2d后拔除氣管插管，3d后轉入普通病房，18d后出院，取得了非常滿意的效果。

D-DIMER有助于判斷是否有肺栓塞的發生[7-8]。在患者病情變化后連續監測D-DIMER，可以觀察到D-DIMER在肺栓塞發生后4h開始升高，5h達高峰，隨著溶栓的作用的顯現6h后下降至正常。

本病例系高危肺栓塞，救治難度極大，我們采取了及時溶栓等搶救措施，盡管有較大的風險，還是取得了成功。搶救過程中的相關措施值得在臨床工作中進一步探討和研究。

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