從發(fā)達地區(qū)的三級體系看康復(fù)醫(yī)療

【編者按】

傳統(tǒng)的病人在手術(shù)后，多遵從醫(yī)囑回家修養(yǎng)，尤其是老年病患，但實際上，回家療養(yǎng)大部分屬于“低品質(zhì)生活”，因此，在康復(fù)領(lǐng)域的創(chuàng)業(yè)者有一個概念，那就是康復(fù)注重的不是治療，而是功能，“恢復(fù)患者的功能”是康復(fù)的首要目的。

康復(fù)醫(yī)療現(xiàn)狀：急需！

隨著我國老齡化程度的加深，公眾對康復(fù)醫(yī)療的需求也不斷加強。北京小湯山醫(yī)院副院長梁英表示，“康復(fù)醫(yī)療在患者恢復(fù)過程中發(fā)揮著重要作用，疾病急性期后如果沒有進行康復(fù)治療，實際上治療活動是沒有完成的，我們應(yīng)該重視康復(fù)醫(yī)療，讓患者更有質(zhì)量地生活，延長生存期。”

老齡化背景下 患者亟需專業(yè)化的康復(fù)治療

康復(fù)對于失能、半失能老人來說是“剛性需求”，我國正邁入深度老齡化階段，失能、半失能的老人逐漸增多，調(diào)查結(jié)果顯示，我國失能、半失能老年人有4063萬人，占老年人口18.3%。

然而，康復(fù)醫(yī)療在我國還處在初級階段，仍存在許多問題。梁英表示，第一康復(fù)醫(yī)學(xué)是新興學(xué)科，在我國開設(shè)康復(fù)專業(yè)課程設(shè)置的大學(xué)很少，因此康復(fù)醫(yī)師非常短缺。第二，臨床上許多醫(yī)生和患者對康復(fù)的認識還不夠，在疾病急性期過后并沒有意識到康復(fù)的重要性。“相當(dāng)一部分患者手術(shù)過后，選擇回家‘靜養(yǎng)，這往往會錯過最佳恢復(fù)期，使一些功能減弱，沒有達到很好的治療效果。”

“另外，目前的康復(fù)醫(yī)療只滿足了少部分患者的需求，有相當(dāng)一部分行動不便老人滯留在家中，由家屬或者護工來照顧，然而這些照護對于患者來說遠遠不夠，他們需要更加專業(yè)級的服務(wù)。”梁英介紹。

據(jù)了解，為了解決失能半失能老人的問題，我國很多地方正嘗試建設(shè)護理院、護理中心。對此，梁英建議，在護理中心中，除了有專業(yè)化的護理服務(wù)、醫(yī)療保障、康復(fù)訓(xùn)練，還應(yīng)該為老人提供生活照顧，例如餐飲理發(fā)、洗衣服等，并且需要社會工作者為老人解決心理問題以及法律問題，例如遺產(chǎn)繼承、家庭糾紛等。

“護理院與普通醫(yī)療不同，就像居家生活一樣，是高水平的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，它能讓患者更舒適、更高質(zhì)量地生活，既解決了大醫(yī)院這類患者長期壓床的問題，也解決了居家無法解決的復(fù)雜專業(yè)護理問題，而普通養(yǎng)老院又無法滿足他們的醫(yī)療需求。希望國家更多地支持和倡導(dǎo)護理院的發(fā)展，同時在醫(yī)保政策上能夠有所傾斜，進而減輕患者的負擔(dān)。”梁英強調(diào)。

醫(yī)院端：康復(fù)科在現(xiàn)有醫(yī)療體制下長期被忽略

現(xiàn)階段康復(fù)服務(wù)的專業(yè)化程度不足，品質(zhì)區(qū)隔不明顯。大部分康復(fù)服務(wù)集中于腦卒中和骨科，類似于顱腦損傷、腦腫瘤術(shù)后、脊柱（脊髓）損傷和人工髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等專業(yè)術(shù)后康復(fù)服務(wù)的需求還遠遠沒有被滿足，類似病人的整個康復(fù)過程都處于住院階段，醫(yī)療床位周轉(zhuǎn)率低下。

2011年衛(wèi)生部下發(fā)關(guān)于《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南》通知，要求所有二級以上綜合醫(yī)院必須建設(shè)康復(fù)醫(yī)學(xué)科。

雖然有政策規(guī)定，但現(xiàn)實是綜合醫(yī)院的康復(fù)科室不受重視，與發(fā)達國家的醫(yī)療機構(gòu)收入主要為患者對醫(yī)生的知識、技術(shù)買單不同，我國的醫(yī)療機構(gòu)主要收入來源于藥品，而康復(fù)治療多采用物理手段，并不能為醫(yī)療機構(gòu)帶來這部分收入。

康復(fù)醫(yī)療的服務(wù)對象處于疾病相對穩(wěn)定期，手術(shù)治療少對醫(yī)技依賴度低，藥品耗材花費相對少（康復(fù)醫(yī)院平均藥占比約20%左右，遠低于綜合性醫(yī)院40%左右的藥占比水平）。

據(jù)了解，綜合醫(yī)院的一個康復(fù)病床一天可以為醫(yī)院帶來300-500元收入，而如果將病床給外科，則一天收入在3000-5000元。

因此，不乏部分綜合大醫(yī)院建立康復(fù)科室只是為了滿足政策要求而應(yīng)付了事，不但病床數(shù)極少，甚至設(shè)備也不齊全，無法提供有效治療。

供給端：人員和機構(gòu)均缺乏

康復(fù)人才

據(jù)國際物理醫(yī)學(xué)和康復(fù)聯(lián)盟統(tǒng)計，歐美、日本等發(fā)達國家康復(fù)治療師人數(shù)一般為30～70：10萬，我國康復(fù)醫(yī)師占基本人群比例約為0.4：10萬（按國際口徑測算）。

目前，我國康復(fù)醫(yī)療專業(yè)人員只有不到兩萬人。我國開辦康復(fù)治療專業(yè)的大學(xué)本科院校只有75所，專科院校158所，每年畢業(yè)生總數(shù)僅約8000人，而且超過七成為專科學(xué)歷。

且目前大部分康復(fù)機構(gòu)的業(yè)務(wù)技術(shù)人員所占比例低、康復(fù)專業(yè)技術(shù)人員所占比例低、康復(fù)專業(yè)技術(shù)人員學(xué)歷層次總體較低，甚至在某些康復(fù)服務(wù)機構(gòu)中，出現(xiàn)非專業(yè)技術(shù)人員與專業(yè)技術(shù)人員倒掛的現(xiàn)象，嚴重影響了康復(fù)服務(wù)的提供及康復(fù)事業(yè)的發(fā)展。

學(xué)科與專業(yè)建設(shè)嚴重滯后。與發(fā)達國家康復(fù)治療專業(yè)都普遍開設(shè)有較為成熟的學(xué)士、碩士和博士課程體系相比，我國康復(fù)醫(yī)學(xué)與理療學(xué)的碩士招生單位僅有34個，博士招生單位僅有9個，而且康復(fù)醫(yī)學(xué)各層次教育的培養(yǎng)模式、課程設(shè)置、教學(xué)內(nèi)容、師資條件等缺乏規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，存在標(biāo)準(zhǔn)雜、資源散、層次低等問題。

康復(fù)機構(gòu)

在我國的康復(fù)三級體系建設(shè)中，從康復(fù)機構(gòu)數(shù)量來看，需求端與供應(yīng)端存在明顯矛盾。

康復(fù)醫(yī)院數(shù)量少。根據(jù)中國信息網(wǎng)發(fā)布的《2016年中國康復(fù)醫(yī)療行業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀及市場規(guī)模預(yù)測》中的數(shù)據(jù)顯示，在我國，綜合醫(yī)院康復(fù)科及康復(fù)專科機構(gòu)數(shù)為3800家，占比28.4%；康復(fù)床位數(shù)98992，占比2.2%，康復(fù)醫(yī)護人員數(shù)39833占比0.72%。

而我國二級以上的醫(yī)院有8973個（三級醫(yī)院2002個，二級醫(yī)院6971個），二級以上醫(yī)院設(shè)立了康復(fù)科的比例不到50%，未形成系統(tǒng)、完備、充足的康復(fù)醫(yī)療供給體系。

康復(fù)科/專科醫(yī)院比例不到50%。2012年國內(nèi)綜合醫(yī)院康復(fù)科共3288家，康復(fù)醫(yī)院338家（不包括護理院與社區(qū)康復(fù)醫(yī)療），其中城市206家，農(nóng)村116家，全國600多個城市，一半以上還沒有建立獨立的康復(fù)專科醫(yī)院。

社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生場所中56%沒有設(shè)立康復(fù)科，并且社區(qū)康復(fù)人員職稱以初級職稱為主，一年中只有25%的康復(fù)人員參加過康復(fù)培訓(xùn)，遠不能滿足人們對康復(fù)醫(yī)療的需求。

社區(qū)康復(fù)機構(gòu)建設(shè)不足使得《“十二五”時期康復(fù)醫(yī)療工作指導(dǎo)意見》提出的分層級、分階段的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系無法真正落實。

雙向轉(zhuǎn)診體系不完善

現(xiàn)階段，分級診療、分階段康復(fù)的雙向轉(zhuǎn)診體系尚未真正運轉(zhuǎn)。康復(fù)醫(yī)療主要承接急性期后病人，因此其運營的關(guān)鍵在于與綜合醫(yī)院建立合作網(wǎng)絡(luò)，建立合理的轉(zhuǎn)診機制。

臨床科室與康復(fù)科或康復(fù)醫(yī)院之間暢通的轉(zhuǎn)診機制為有康復(fù)需求的術(shù)后病人提供了綠色通道，能有效地消除上下游科室之間的轉(zhuǎn)診阻礙，這是康復(fù)醫(yī)療發(fā)展的關(guān)鍵。

根據(jù)普華永道的報告顯示，目前國內(nèi)的康復(fù)患者轉(zhuǎn)診機制主要分為三種，包括院內(nèi)科室間轉(zhuǎn)診、醫(yī)院層面深度合作轉(zhuǎn)診和臨床醫(yī)生個人推薦轉(zhuǎn)診。

而就目前的情況來看，院內(nèi)科室轉(zhuǎn)診的方式較為簡單易行，且國內(nèi)的高端私立醫(yī)院，如北京和睦家醫(yī)院等，已經(jīng)建立快速完善的院內(nèi)轉(zhuǎn)診機制，根據(jù)術(shù)后患者的康復(fù)意愿，術(shù)后3-5天便可轉(zhuǎn)入和睦家康復(fù)醫(yī)院接受專業(yè)的康復(fù)治療。

但是，在絕大部分公立三甲醫(yī)院中，極少的康復(fù)病床并無法滿足內(nèi)部轉(zhuǎn)診的需求。

而醫(yī)院層面上的轉(zhuǎn)診協(xié)議落實起來難度較大，低級別康復(fù)醫(yī)院的治療水準(zhǔn)很難保證，因此臨床醫(yī)生會對錯誤的康復(fù)治療影響患者康復(fù)有所顧慮。

因此，三甲醫(yī)院與二級康復(fù)醫(yī)院的深入合作，往往會有大量的臨床醫(yī)生參與康復(fù)會診，同時耗費較大的時間與精力。

在臨床醫(yī)生推薦轉(zhuǎn)診方面，院內(nèi)的康復(fù)科往往成為首要選擇，其次是合作康復(fù)機構(gòu)，在這個層面的轉(zhuǎn)診患者，多是受醫(yī)生的個人經(jīng)驗的影響，因而會造成覆蓋面較窄，資源過于集中的現(xiàn)象。