早產兒腦白質損傷顱腦超聲檢查時間的研究

詹陳洪 李俊輝

揭陽市人民醫院 1)新生兒科 2)超聲診斷科，廣東 揭陽 522000

·論著臨床診治·

早產兒腦白質損傷顱腦超聲檢查時間的研究

詹陳洪1)李俊輝2)

揭陽市人民醫院 1)新生兒科 2)超聲診斷科，廣東 揭陽 522000

目的探討早產兒腦白質損傷最佳顱腦超聲檢查時間，以期及時發現病變，對臨床治療、干預提供依據，減少早產兒神經系統后遺癥。方法選取揭陽市人民醫院新生兒中心2014-06—2016-06收治的80例早產兒為研究對象，在不同的時間進行顱腦檢查，觀察不同超聲時間點并分析顱腦超聲檢查的最優時間。結果80例早產兒超聲診斷：腦室周圍白質回聲全程正常42例及腦室周圍白質回聲增強38例。其中，腦室周圍白質回聲增強出現在6～24(13.8±1.5)h，中位數12.5 h；回聲最強出現時間為2～5 (3±1.4)d，中位數3 d；回聲增強持續時間為5～14(9±2.5)d，中位數9 d；腦室周圍白質囊性變出現時間為16～22(18±3.8)d，中位數18 d；在28 d內未發現囊腔消失。結論顱腦超聲檢查早產兒腦白質損傷在不同時間點有不同表現，應在合適時間內及時進行影像學檢查。

腦白質損傷；超聲檢查；檢查時間；早產兒；顱腦超聲

根據早產兒腦白質損傷的病理結局的發病特點，目前在國際上較統一的觀點分為腦室旁白質軟化(periventricular leucumalacia，PVL)、彌散性腦白質損傷(diffuse white matter injury)兩大類[1]，本次研究針對第一類。腦室周圍白質軟化(Periventricular leukomalacia，PVL)是腦損傷的主要病理基礎形式，是最具特色的早產兒顱內病變[2]。早產兒腦室周圍白質軟化是早產兒特有的腦損傷形式之一，在臨床上難以完全避免，因其治療手段有限，早發現、診斷、干預非常重要。但由于新生兒期該病臨床癥狀多不明顯或缺乏特異性，確診有賴于影像學的檢查，顱腦超聲以其無創、便于床邊操作、能夠動態觀察等優勢成為首選檢查方法。

1 資料與方法

1.1一般資料選取揭陽市人民醫院新生兒中心2014-06—2016-06收治的80例早產兒為研究對象，進行顱腦超聲檢查。80例早產兒的首次顱腦超聲檢查均在6～24 h內完成。排除標準：嚴重的神經精神癥狀患兒。見表1。診斷早產兒腦白質損傷的38例中，男26例，女12例；各胎齡、出生情況見表2。

1.2儀器方法采用飛利浦iE Elite 超聲診斷儀，使用C8-5探頭，探頭頻率范圍在5～8 MHz，經前囟行冠狀面、矢狀，面掃描[3]。每次顱腦檢查都由同一位高年資主治醫師進行，所有檢查均在新生兒安靜狀態下完成。首次顱腦超聲檢查后，分別在出生后48 h、72 h、5 d、7 d、8 d、9 d、10 d、12 d、14 d、16 d、18 d、20 d、22 d、28 d各復查1次。

表1 80例早產兒一般資料分析 (n)

表2 38例早產兒腦白質損傷的一般資料分析 (n)

1.3診斷標準以腦室周圍白質出現粗糙、不均勻回聲增強為早產兒腦白質損傷診斷標準，其在超聲中通常呈現四期變化：(1) 回聲增強期。(2)相對正常期。(3)囊腔形成期。(4)囊腔消失期。其中回聲增強期為腦室周白質回聲增強，回聲與脈絡叢回聲一樣強；回聲最強期表現為腦室周白質回聲明顯增強，回聲高于脈絡叢回聲；囊腔形成期為腦室周圍強回聲區內出現從1 mm至數毫米大小不一的囊腫[4]。

2 結果

2.1 80例早產兒不同時期超聲表現時間腦室周圍白質回聲全程正常例數42例及腦室周圍白質回聲增強例數38例。見表3。

2.2典型病例超聲資料典型病例的回聲增強期、回聲最強期、囊腔形成期見圖1。

表3 不同時期超聲表現時間

圖1 A：回聲增強期，腦室周圍白質回聲增強，回聲與脈絡叢回聲大致相當；B：回聲最強期，腦室周圍白質回聲達到最強；C：囊腔形成期，可見一囊腔形成

3 討論

胎齡<37周的新生兒即早產兒，其中孕周不滿32周者稱極早產兒。隨著中國二胎政策的全面開放，中國的新生兒數量將再攀高峰，早產兒的腦損傷更是一個不容忽視的問題。此類型腦損傷主要包括腦室周圍白質軟化(PVL)，PVL常伴隨著神經元和軸突病變，影響腦白質、丘腦、基底節、大腦皮質、腦干和小腦。

PVL特征在于缺失髓鞘前的少突膠質細胞(pre-OLs)，是早產腦損傷的最常見形式，并且與神經發育障礙的高風險相關[5]。早產兒獨特的腦血管解剖和生理學是腦白質對早產兒宮外異常環境，特別是局部缺血和炎癥的精確敏感性的基礎。局部缺血和炎癥刺激興奮性毒性和自由基攻擊，還可引發谷氨酸受體介導的損傷，導致成熟依賴性細胞死亡和細胞過程的喪失。也有觀點認為，腦室周圍白質軟化是原發性破壞性疾病和繼發性成熟、營養紊亂的共同作用[6]。目前被廣泛接受的觀點是：(1)早產兒神經軸突上少突膠質細胞前體對損傷的易感性高；(2)疾病狀態下腦組織缺血，如母親孕期合并妊娠高血壓疾病，貧血，胎-胎輸血，胎盤、臍帶異常，宮內窘迫等；(3)感染介導多環節的免疫炎癥反應，加重腦白質損害，此外，還可造成血管內膜反應性炎癥，甚至形成小栓子，造成局灶性供血障礙，損傷白質。值得注意的是：感染所致腦白質損傷并不局限于腦室周圍可分布于任何部位的腦白質，更易于形成較大軟化灶。

有針對中國人群早產兒PVL的Meta分析顯示：胎膜早破、胎齡、低出生體質量、重度窒息、感染、機械通氣、低碳酸血癥、腦室內出血和酸中毒是其主要危險因素[7]，產前使用激素可能為腦室周圍白質軟化的保護因素[8]。國外有研究報道[9]PVL患兒的QOL較同齡兒童差(7%比81%，P≤0.001)，表現為發育遲緩、肌張力障礙、斜視、腦性癱瘓，對患兒的生活質量及家庭帶來了不良后果。

早產兒腦室周圍白質軟化因缺乏特異性臨床表現，其確診主要依賴于影像學檢查[10-11]。在顱腦CT檢查中，因腦白質含水量高達90%，普遍表現為低密度灶，對PVL的診斷不敏感，雖然其對晚期PVL有一定診斷意義，但由于高劑量的射線，臨床開展不易。頭顱MRI對PVL有較高的敏感度。有前瞻隊列研究[12]PVL表示，MRI及B超與后期隨訪MRI診斷結果的一致性分別為98%和68%，常規MRI的最佳檢測時間為生后第3周。常規MRI不僅能清楚顯示局灶性PVL，而且可用于評價PVL后期的白質減少、腦室擴大或對髓鞘化狀態進行檢測。磁共振在PVL的特異性及敏感性均較高，但因耗時長，對患兒的狀態要求嚴格，長期監測有一定困難。顱腦超聲以其無創、便于床邊操作、能夠動態觀察等優勢被列為早產兒腦白質損傷的首選檢查，推薦對所有早產兒，特別是32周胎齡內或存在危險因素的早產兒，在出生后24 h內、第3天、第7天進行常規頭顱超聲篩查，之后每周復查1次，對有高危因素的早產兒應適當縮短復查周期。

當PVL形成時，病變常難以逆轉，對此類小兒，應納入隨訪對象，及時發現智力、運動、視聽感官功能發育過程中存在的問題，予以個體化的后期治療，使其神經功能上得到一定程度的恢復[13]。本試驗對顱腦超聲檢查時間提供了一些依據，以期指導臨床早期治療以及后期隨訪、干預，予以個體化治療，改善患兒預后。

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Studyontheoptimaltimeofbrainuitrasonographicexaminationinpreterminfantswithperiventricularwhitematterinjury

ZHANChenhong*，LIJunhui

*DepartmentofNeonatology，JieyangCityPeople'sHospital，Jieyang522000，China

ObjectiveTo investigate the optimal time of brain ultrasound examination in preterm infants with periventricular white matter injury，and to find out the pathologic changes and provide basis for clinical treatment and intervention.MethodsEighty preterm infants from June，2014 to June，2016 in Jieyang People 's Hospital were enrolled in this study.Brain examinations were performed at different time points，and the corresponding ultrasound findings were analyzed.ResultsEighty premature infants were diagnosed by ultrasound：42 cases of periventricular white matter echo normal cases and 38 cases of periventricular white matter echo enhancement cases.Among them，the enhancement of white matter echo around the ventricle appeared in 6-24 h，(13.8±1.5)，median 12.5 h；echo the strongest time for 2-5 d (3±1.4)，median 3d；echo enhancement duration of 5-14(9±2.5)，median 9 days；the time of capsule disappearance was 16-22 days (18±3.8)，median 18d；No disappearance of the cyst was found within 28 days.ConclusionBrain ultrasound examination in preterm infants with periventricular white matter injury at different time points have different manifestations，it should be applied in correct time.

Periventricular leukomalacia；Ultrasonography；Examination time；Preterm；Brain ultrasound

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.22.021

揭陽市醫學科學技術研究項目，編號：201410

詹陳洪(1980-)，男，本科，主治醫師。研究方向：新生兒疾病。Email:13682820881@139.com

R651.1+5

A

1673-5110(2017)22-0080-03

(收稿2017-04-11)

王喜梅