下瘀血湯治療高血壓性腎損害夜尿增多臨床觀察

張承承 蔡 倩 佟歡歡 王暴魁

(北京中醫藥大學東方醫院腎病科，北京 100078)

下瘀血湯治療高血壓性腎損害夜尿增多臨床觀察

張承承 蔡 倩 佟歡歡1王暴魁△

(北京中醫藥大學東方醫院腎病科，北京 100078)

目的觀察下瘀血湯治療高血壓性腎損害夜尿增多的臨床療效。方法將60例高血壓性腎損害夜尿增多患者隨機分為2組，對照組30例予西醫常規治療，治療組30例在對照組治療基礎上加用下瘀血湯，2組均治療14 d。治療前后對所有患者進行血瘀證的中醫證候評分，測定患者治療前后腎早期損害指標[N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶(尿NAG酶)、尿微量白蛋白]、腎功能[血尿酸、血肌酐(Cr)、血尿素氮(BUN)、內生肌酐清除率(Ccr)]及24 h尿蛋白定量，記錄患者治療前后夜尿次數和夜尿量，并進行統計學分析。結果治療組治療后尿NAG酶、尿微量白蛋白、血尿酸、夜尿次數及夜尿量均較本組治療前下降(P<0.05)；對照組治療后尿NAG酶、尿微量白蛋白均較本組治療前下降(P<0.05)；治療后治療組尿微量白蛋白及夜尿次數均低于對照組(P<0.05)。治療組治療后腰脊痠痛、腰部刺痛、夜尿次數積分及總積分均較本組治療前降低(P<0.05)，治療后治療組腰部刺痛積分及總積分低于對照組(P<0.05)。結論下瘀血湯對減少高血壓性腎損害夜尿增多療效肯定，具有減少夜尿次數、改善患者生活質量及降低血尿酸的作用，且無明顯不良反應。

高血壓，腎性；中藥療法；多尿

高血壓性腎損害是臨床常見病，在出現典型癥狀以前，首先出現的是腎小管功能障礙。腎小管的主要功能包括稀釋、濃縮尿液，當遠端腎小管受損時，則出現尿濃縮功能減退，產生低滲透壓、低相對密度及夜尿增多等現象。當腎小球缺血病變發生后，則會出現輕至中度蛋白尿，最后發展至終末期腎衰竭。因此，夜尿增多可視為高血壓性腎損害的預警癥狀，臨床醫生應積極治療以延緩腎臟病情進展。目前現代醫學治療主要以調整生活方式、嚴格控制血壓為主。2010-04—2011-04，我們在西醫常規治療基礎上應用下瘀血湯治療高血壓性腎損害夜尿增多30例，并與西醫常規治療30例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為我院腎病科門診患者，隨機分為2組。治療組30例，男16例，女14例；年齡最大77歲，最小38歲，平均(63.43±9.09)歲；原發性高血壓病程最長40年，最短5年，平均(19.73±8.54)年；夜尿出現時間最長20年，最短1年，平均(3.63±4.04)年；夜尿量平均(1 459.00±459.22) mL。對照組30例，男15例，女15例；年齡最大76歲，最小47歲，平均(62.07±8.58)歲；原發性高血壓病程最長36年，最短5年，平均(18.03±7.62)年；夜尿出現時間最長10年，最短1年，平均(2.77±2.45)年；夜尿量平均(1 230.67±232.85) mL。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫診斷標準 高血壓性腎損害夜尿增多診斷標準參照《臨床腎臟病學》[1]和《腎臟病學》[2]。必需條件：①原發性高血壓病史超過5年；②持續性微量白蛋白尿或輕到中度蛋白尿，尿液有形成分少；③伴有動脈硬化性視網膜改變；④除外各種原發性或其他繼發性腎臟疾病。輔助或可參考的條件：①年齡>50歲；②臨床出現高血壓性左心室肥厚、冠心病、心力衰竭、腦動脈硬化或腦血管意外病史；③血尿酸升高；④腎小管功能損害先于腎小球功能損害發生；⑤病程進展相對緩慢。夜尿增多指夜間睡眠時尿量>750 mL或夜間尿量大于白天的尿量(夜間19：00至次日清晨7：00留取的尿量計為夜尿量)。

1.2.2 中醫診斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[3]中血瘀證的診斷標準，主癥：刺痛、痛有定處、拒按，脈絡瘀血(諸如口唇、齒齦、爪甲紫黯，膚表赤縷，或腹部青筋外露)，皮下瘀斑，癥積，離經之血，舌質紫黯或有瘀斑、瘀點，脈澀、無脈或沉弦、弦遲；次癥：肌膚甲錯，肢體麻木或偏癱，局部感覺異常，外傷史、手術史及人工流產史。符合2項主癥，或主癥1項、次癥2項，即可診斷血瘀證。

1.2.3 納入標準 年齡40～80歲；符合診斷標準，并且內生肌酐清除率(Ccr)>20 mL/min或血肌酐(Cr)<442 μmol/L；符合中醫血瘀證表現；同意接受本項治療并愿意配合完成相關檢查，簽署知情同意書。

1.2.4 排除標準 心力衰竭或內分泌疾病導致夜尿增多的患者；水腫正在接受利尿治療的患者；精神因素或飲水過多、飲茶或咖啡等有利尿作用的飲料導致夜尿增多的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予西醫常規治療。實施低鹽飲食(4～6 g/d)，Ccr已下降的患者予優質低蛋白飲食[0.6 g/(kg·d)]，并給予降壓、糾正貧血、糾正酸中毒、調整電解質紊亂等對癥治療，要求血壓控制在130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上予下瘀血湯口服。藥物組成：大黃6 g，桃仁9 g，土鱉蟲9 g。日1劑，均采用中藥免煎顆粒(北京康仁堂藥業有限公司)，分早、晚2次用150 mL開水沖服。

1.3.3 療程 2組均治療14 d。

1.4 觀察指標 測定患者治療前后腎早期損害指標[N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶(尿NAG酶)、尿微量白蛋白]、腎功能[血尿酸、血Cr、血尿素氮(BUN)、Ccr]及24 h尿蛋白定量；記錄患者治療前后夜尿次數和夜尿量，連續記錄3 d，取平均值；中醫證候積分標準參照《中醫診斷學》[4]中的證候量表，主要記錄腰脊痠痛、腰部刺痛、夜尿次數、頭痛、頭暈、舌質、脈象等積分，按照癥狀無、輕、中、重分別記0、2、4、6分，最后記錄總積分。

2 結 果

2.1 2組治療前后腎早期損害指標變化比較 見表1。

治療組(n=30)治療前治療后對照組(n=30)治療前治療后尿NAG酶(U/L)12．20±7．7111．18±6．64?13．14±7．7812．20±6．91?尿微量白蛋白(mg/L)17．84±14．2314．67±10．43?△25．37±29．7923．50±26．97?

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表1可見，2組治療后尿NAG酶、尿微量白蛋白均較本組治療前降低(P<0.05)，治療后治療組尿微量白蛋白低于對照組(P<0.05)。

2.2 2組治療前后腎功能指標比較 見表2。

治療組(n=30)治療前治療后對照組(n=30)治療前治療后血尿酸(mmol/L)402．5±65．20389．80±52．39?364．53±62．78365．4±59．65血Cr(μmol/L)166．13±69．15166．27±64．57163．10±43．50161．10±42．58血BUN(mmol/L)8．23±2．727．99±2．497．32±1．937．25±1．97Ccr(mL/min)45．61±21．6244．74±20．6841．75±14．4642．47±14．6624h尿蛋白定量(mg)770±640700±590350±220320±220

與本組治療前比較，*P<0.05

由表2可見，治療組治療后血尿酸較本組治療前降低(P<0.05)。

2.3 2組治療前后夜尿次數和夜尿量比較 見表3。

治療組(n=30)治療前治療后對照組(n=30)治療前治療后夜尿次數(次)3．70±0．843．07±0．83?△3．47±0．573．33±0．76夜尿量(mL)1459．00±459．221288．67±386．79?1230．67±232．851226．67±213．14

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表3可見，治療組治療后夜尿次數、夜尿量均較本組治療前降低(P<0.05)，治療后治療組夜尿次數少于對照組(P<0.05)。

2.4 2組治療前后中醫證候積分比較 見表4。

表4 2組治療前后中醫證候積分比較 分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表4可見，治療組治療后腰脊痠痛、腰部刺痛、夜尿次數積分及總積分均較本組治療前降低(P<0.05)，治療后治療組腰部刺痛積分及總積分低于對照組(P<0.05)。

3 討 論

原發性高血壓是常見的心血管疾病之一，發病率高，21世紀初我國成年人群原發性高血壓發病率達18.8%[5]，患者數已達2億[6]。此外，原發性高血壓的并發癥也多，可引起心、腦、腎等多個靶器官損害，其中原發性高血壓所引起的腎臟結構和功能改變臨床稱為高血壓性腎損害。28%的終末期腎臟病與高血壓有關[7]，因此早期防治高血壓性腎損害并延緩其所致慢性腎臟病的進展是臨床極為重視的問題。

高血壓性腎損害最主要的臨床表現是蛋白尿及腎功能受損。出現血Cr升高、腎小球濾過率下降已屬于疾病晚期，早期主要出現夜尿增多、微量白蛋白尿及尿液的β2-微球蛋白(β2-MG)、尿NAG酶升高等表現。微量白蛋白是一種帶有負電荷的大分子蛋白，正常情況下很少能透過腎小球的濾過膜，當腎臟受到損害，濾過膜的負電荷消失、通透性增加時，尿中微量白蛋白水平會明顯增加。β2-MG能自由通過腎小球濾過膜，99.9%被近端腎小管重吸收及降解[8]，它的升高提示近端腎小管受損。NAG酶是一種溶酶體酶，在近端腎小管中高表達，是尿中NAG酶的主要來源[9]。尿液中的微量白蛋白、β2-MG與NAG酶升高都是代表腎臟早期損傷的指標。

目前現代醫學對高血壓性腎損害的治療以降壓為主，重視血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)類藥物的使用，更強調聯合用藥的重要性[10-14]。高血壓性腎損害出現時，原發性高血壓病史常在5年以上，病理表現為腎小動脈管壁增厚，管腔狹窄，系膜基質增生，腎小球硬化及間質纖維化等。根據中醫學久病必瘀、久病入絡理論，認為該病與血瘀證有很強的相關性。目前中醫對高血壓性腎損害病因病機等理論的研究報道相對較少，多數醫家認為該病的主要病理機制是肝腎陰虛，腎虛血瘀。秦建國等[15]認為原發性高血壓的初始病位在肝，肝陽上亢、肝氣郁結并郁久化火導致肝體失柔，氣滯血瘀，傷陰動血而致腎絡瘀阻，腎體受損，腎臟氣化失司，溺毒留滯，百病叢生。徐向青等[16]認為，腎虛血瘀是中老年原發性高血壓的基本病機，血循于脈中，以通為用，以和為貴。血之源頭在腎，腎陽不足則推動、溫煦無力，腎陰虧虛則陰血化源不足，血流不暢，血脈滯澀而成瘀。葉景華認為，腎絡瘀阻是高血壓性腎損害發生、進展的病機重點，活血通絡法應貫穿該病始終[17]。徐洪波[18]總結葉任高教授的臨床治療經驗，認為高血壓性腎損害往往小動脈狹窄、腎臟缺血和腎血流減慢而常見瘀血內阻，因此各型方藥中均可同時加用川芎、益母草、紅花等活血化瘀藥，以改善血液黏稠度，調整微循環。也有學者對高血壓性腎損害中醫癥狀、證型進行研究，發現瘀血與本病的進展存在相關性，脈絡瘀阻、舌質紫黯等癥狀及瘀血內停證候的發生比例隨病情進展逐漸增加[19]。此外，有學者用因子分析的統計方法對312例高血壓性腎損害患者進行了中醫證候學特點及分布規律的研究，共得出10個公因子及其分布情況，其中類肝陽上亢證所占比例最大，其次為類血瘀證，從客觀角度驗證了高血壓性腎損害與血瘀證密切相關[20]。

高血壓性腎損害的主要病機為本虛標實，瘀血證在標實證中占重要地位。既往雖有關于高血壓性腎損害夜尿增多的有關研究，但尚無單純以活血藥為主治療的臨床報道。下瘀血湯由大黃、桃仁、土鱉蟲3味藥物組成，出自漢代張仲景的《金匱要略·婦人產后病脈證治》，主治產后瘀血內結之腹痛。方中大黃入血分，破血行瘀，桃仁活血祛瘀，土鱉蟲治“血積癥瘕”，是一味強力的破血逐瘀消癥之藥，3藥合用可治療多種瘀血阻絡證候。現代藥理研究表明，大黃可改善腎臟微循環，增加腎血流量，抑制腎小管間質炎癥，促進代謝廢物排泄[21]，配合桃仁和土鱉蟲逐瘀作用，改變腎絡瘀滯狀態，恢復腎臟氣化之機，減輕夜尿增多及夜尿頻數癥狀。

下瘀血湯不僅可減少夜尿量，還可減少夜尿次數。夜尿次數增多會導致睡眠障礙，影響患者生活質量[22]，在老年人中還會增加摔倒而致骨折的風險[23]，夜尿次數減少雖不能代表腎臟功能的好轉，但對提高生活質量、改善夜間睡眠狀況有很大幫助。高尿酸血癥是高血壓性腎損害的重要危險因素，降低血尿酸可減輕尿酸鹽沉積對腎小管和腎間質的直接損害[24]。雖然2組對于尿NAG酶的降低作用無明顯差異，對腎功能無改善作用，但可能與療程較短有關。2組中醫證候積分進行比較，表明下瘀血湯對中醫血瘀證的腰痛證候有改善作用。療程結束后2組腎功能雖無改善，但也未出現惡化及進展，2例患者服藥后出現腹瀉，停藥后自行緩解，未觀察到其他不良反應。

下瘀血湯對高血壓性腎損害夜尿增多有確切療效，不僅能減少夜尿量，還可減少夜尿次數，同時具有降低血尿酸的作用，若出現腹瀉癥狀，可減量或配合健脾護胃藥物使用。若長期使用，應注意監測肝腎功能，并注意蟲類藥對凝血功能的影響。高血壓性腎損害病程較長，患者年齡偏大，病機應有正虛存在，治療時活血化瘀與補腎益氣相配合，會收到更好的療效。

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ClinicalobservationofXiayuxuedecoctiononnocturiaincreasedhypertensivekidneydamage

ZHANGChengcheng*,CAIQian,TONGHuanhuan,etal

*DepartmentofNephrology,DongfangHospitalAffiliatedtoBeijingUniversityofTraditionalChineseMedicine,Beijing100078

ObjectiveTo observe the clinical effects of Xiayuxue decoction on the treatment of nocturia increased hypertensive kidney damage.Methods60 patients with nocturia increased hypertensive kidney damage were randomly divided into two groups. 30 cases in the control group were treated by adjusting lifestyle and routine western medicine, and 30 cases in the treatment group were treated by Xiayuxue decoction on the basis of the control group. The treatment course was 14 d in two groups. All patients were scored the scores of blood stasis syndrome.The hypertensive kidney damge indexes including urine NAG enzyme and urine microalbumin,the renal function including blood uric acid,serum creatinine(Cr),blood urea nitrogen(BUN)and creatinine clearance rate(CGr) and 24 h urinary protein quantity were detected.The nocturnal urine output and the number of nocturnal urination before and after treatment.ResultsThe urine NAG enzyme, microalbuminuria, blood uric acid, the number of nocturnal urination, the nocturnal urine output and the scores of blood stasis syndrome were reduced after treatment in the treatment group (P<0.05). The urine NAG enzyme and microalbuminuria were reduced after treatment in the control group (P<0.05). The microalbuminuria, the number of nocturnal urination after treatment in the treatment group were lower than that in the control group (P<0.05).The scores of lumbar spinal pain,waist tingling and the number of nocturnal urination and the total scores after treatment were reduced in the treatment group(P<0.05).The score of aist tingling and the total scores after treatment in the treatment group were lower than that in the control group(P<0.05).ConclusionXiayuxue decoction has exact effects on reducing nocturia increased hypertensive kidney damage, reduce the number of nocturia, and it has the effects of reducing the number of nocturnal urination, improving the quality of life of patients and lowering blood uric acid, with no obvious adverse reactions.

Hypertension; Renal; Traditional Chinese medicine therapy; Urorrhagia

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.11.010

R544.145；R692.053.1；R584.305

A

1002-2619(2017)11-1641-05

△ 通訊作者：北京中醫藥大學東方醫院腎病科，北京 100078

1 北京中醫藥大學東方醫院資產管理與招標辦公室，北京 100078

張承承(1979—)，女，主治醫師，碩士。從事中醫內科臨床工作。研究方向：腎臟病。

2017-07-23)

習 沙)