醫源性房間隔缺損致偏頭痛2例報告

李 蒙， 趙宏偉， 王鳳志， 任占秀， 何 秋

醫源性房間隔缺損致偏頭痛2例報告

李 蒙1，2， 趙宏偉3， 王鳳志2， 任占秀2， 何 秋2

近年來，我們及多數學者認為心臟右向左分流(right-to-left shunts，RLS)與偏頭痛發生之間存在因果關系，但其機制還在爭議中，而相關的報道多數為卵圓孔未閉性RLS引發的偏頭痛[1，2]。隨著心臟射頻消融手術的廣泛開展，術中許多患者需接受房間隔穿刺，患者術后可遺留醫源性房間隔缺損(iatrogenic atrial septal defect，iASD)[3]。本文報道2例iASD性的RLS引發偏頭痛發作的病例并做一討論。

1 臨床資料

例1：女，49歲，因“發作性心悸10 y余加重1 m”就診。既往2型糖尿病史數年；近數月輕度咳嗽咳痰史；否認高血壓、心腦血管病史，否認頭痛病史；吸煙30 y，5支/d。查體：心率78次/min，律齊無雜音，余查體未見異常。輔助檢查：發作期心電圖示室上性心動過速，心室率170次/min；肺CT示慢性炎癥改變。診斷為陣發性室上性心動過速。行射頻消融術治療，術中使用8F雙鞘管行房間隔兩點穿刺，診斷為左側游離壁隱匿旁路伴房室折返性心動過速。術后2 h患者出現右側視野中央移動性閃光點，持續約15 min后右側頭部開始跳痛，視覺模擬量表(VAS)評7分，右眼結膜可見充血，持續6 h，給予布洛芬后緩解。次日上述癥狀再發，行頭部CT示未見異常；TCD發泡實驗檢查：仰臥位平靜呼吸可見小量微栓子信號，Valsalva動作后可見大量微栓子信號出現(見圖1)。結合病史及檢查，考慮患者視覺先兆與頭痛可能為心臟RLS引起。予止痛對癥，建議定期復查，囑避免用力咳嗽、潛水、劇烈運動等行為。出院1m后隨訪先兆和(或)頭痛共出現5次，性質大致同前，服布洛芬后可緩解；術后3 m復診，訴頭痛間隔逐漸延長，TCD發泡實驗示靜息期未見微栓子信號，Valsalva動作后可見中量微栓子信號(見圖1)。依據國際頭痛診療標準(ICHD-3β)，診斷為先兆性偏頭痛，對癥止痛治療。

例2：女，28歲，因“發作性心悸5 y”就診，否認頭痛病史，診斷為陣發性室上心動過速。行射頻消融手術，術中8F雙鞘管行房間隔兩點穿刺，診斷為左前游離壁房室旁路伴房室折返性心動過速，恢復竇性心率后予阿司匹林口服1 m。術后2 m又因心悸再發3 h入院，再次行射頻消融術治療，重復房間隔兩點穿刺，術中診斷左側后壁房室旁路伴房室折返性心動過速。第二次術后4 h患者突發劇烈頭痛，為右側跳痛，伴惡心嘔吐，VAS評9分，持續5 h，予泰勒寧止痛。頭部MRI未見異常；TCD發泡實驗示靜息期未見微栓子信號，Valsalva動作后可見大量微栓子信號。結合病史及檢查，考慮為iASD造成的心臟RLS引起頭痛發作。建議患者定期復查，避免用力咳嗽、潛水、劇烈運動等行為。術后3 m復診，訴出院后頭痛再發3次，性質大致同前，復查TCD發泡實驗檢查示靜息期及Valsalva動作后均未見微栓子信號。依據ICHD-3β，診斷為很可能偏頭痛，發作期對癥治療。

2 討 論

隨著心臟射頻消融手術的廣泛開展，房間隔穿刺已成為部分室上性心動過速及心房顫動患者電生理手術的常規操作。然而對于iASD性RLS引起的偏頭痛國內尚未見此方面報道，但國外有報道稱因心房顫動行房間隔穿刺后偏頭痛新發病率為1.1%[4]。一般情況下當iASD存在時，心臟左房壓力高于右房引起左向右分流，很少會造成明顯的臨床癥狀；而當右房壓力升高時引起心臟RLS，靜脈血中微血栓及血管活性物質(如5-羥色胺，5-HT及降鈣素相關基因肽，CGRP等)也會發生RLS[5]。正常情況下，它們進入肺循環被過濾或(和)代謝，醫源性心臟RLS的存在可使微血栓及血管活性物質直接進入動脈循環，造成大腦微梗死或作用于腦血管系統及三叉神經系統引起偏頭痛[2，6]。其次Yankovsky等[7]發現，當心房間壓力變化時可以使心房鈉尿肽(ANP)增多，這可能會引起偏頭痛發作。許多報道也都稱心臟射頻消融手術也可引起血漿ANP的增加[8，9]。這可能會增加頭痛發作的幾率。最后，我們及其他研究者均證實當心臟RLS存在時，患者的血小板活化水平增高[10，11]。這可能會增加微血栓形成幾率，甚至能促使血小板釋放5-HT和ADP引起偏頭痛發作。對于接受射頻消融手術的患者來說，心肌損傷及其炎癥反應也可增加血小板活化水平，進一步加強了該過程。

對于iASD引發偏頭痛發作的診斷主要基于患者的手術史、RLS檢查及ICHD-3β診斷標準。穿刺術后頭痛的患者，大多未進行針對RLS的檢查，故臨床中容易被忽視。而且術后3～6 m房缺可能會自愈，患者也很少會積極復診[3，12]。當房缺患者存在右心房壓力升高的危險因素時，RSL的機率及分流量也會增加[13]。同時國外也有報道多次房間隔穿刺易導致偏頭痛發生的案例[14]。例1患者術后存在明顯RLS，近期咳嗽病史可造成右心房壓力升高，這可能是引起持續小量分流存在的原因。考慮該患者心臟RLS可能就是先兆性偏頭痛病因。術后3 m隨訪患者頭痛發作明顯減少，復查TCD發泡實驗示分流也明顯好轉，提示偏頭痛與RLS的相關性更大，進一步證實心臟RLS可能就是先兆性偏頭痛病因。例2患者無右心房高壓危險因素，但兩次手術距離時間較短，考慮可能為間隔缺損未完全愈合再次行房間隔穿刺，導致分流通道增大，引發患者出現嚴重頭痛。隨訪后該患者頭痛癥狀也隨RLS減輕而好轉，同樣提示頭痛發作可能為心臟RLS引起。因為多數患者iASD可以自愈，所以頭痛發作時我們可以給予對癥治療。

綜上所述，這兩例病例提示我們：右向左分流(先天或后天)可能是造成偏頭痛發病的機制之一，且iASD后頭痛的患者應注意行TCD發泡實驗檢查有無RLS；存在咳嗽等右房壓力升高危險因素或多次行穿間隔穿刺者可能更易出現頭痛；RLS可能造成微栓塞，積極行頭部CT/MRI排除其他病變。

[1]Li C，Zhu Q，He Q，et al. Plasma Levels of Cyclooxygenase-2 (COX-2) and Visfatin During Different Stages and Different Subtypes of Migraine Headaches[J]. Med Sci Monit，2017，23：24-28.

[2]Finocchi C，Del Sette M. Migraine with aura and patent foramen ovale：myth or reality[J]. Neurol Sci，2015，36(Suppl 1)：S61-66.

[3]王 強，劉 浩，秦續潭，等. 房顫射頻消融術后醫源性房缺愈合的自然轉歸研究[J]. 廣西醫科大學學報，2016，33(1)：82-84.

[4]Noheria A，Roshan J，Kapa S，et al. Migraine headaches following catheter ablation for atrial fibrillation[J]. Interv Card Electrophysiol，2011，30：227-232.

[5]Sivarani S，Sivakumar S. Patent foramen ovale and migraine：what is the relationship between the two[J]. Cardiology，2013，61：256-259.

[6]Adrija H，Dhrubajyoti B. Patent foramen ovale and migraine：casual or casual[J]. N Am Med Sci，2016，8(3)：169-170.

[7]Yankovsky AE，Kuritzky A. Transformation into daily migraine with aura following transcutaneous artial septal defect closure[J]. Headache，2003，43(5)：496-498.

[8]Charitakis E，Walfridsson H，Nylander E，et al. Neurohormonal activation after atrial fibrillation initiation in patients eligible for catheter ablation：a randomized controlled study[J]. Am Heart Assoc，2016，5：e003957.

[9]Jiang H，Wang W，Wang C，et al. Association of pre-ablation level of potential blood markers with atrail fibrillation recurrence after catheter ablation：a meta-analysis[J]. Europ Society Cardiol，2017，19：392-400.

[10]張穎彬，郭 蓉，邢英琦，等. 心臟右向左分流疾病對偏頭痛臨床特征影響的研究[J]. 中國疼痛醫學雜志，2017，23(3)：218-222.

[11]Demir B，Caqlar IM，Unqan I，et al. Mean platelet volume is elevated in patients with patent foramen ovale[J]. Arch Med Sci，2013，9(6)：1055-1061.

[12]Alkhouli M，Sarraf M，Zack CJ，et al. Iatrogenic atrial septal defect following transseptal cardiac interventions[J]. Intern Card，2016，209：142-148.

[13]邢英琦，王小叢，楊 弋，等. 先天性卵圓孔未閉致咳嗽性暈厥2例報告[J]. 中風與神經疾病雜志，2010，27(8)：758-759.

[14]Jordeans L，Janse P，Szili-Torok T，et al. Migraine accompagnee after transseptal puncture[J]. Netherlands Heart，2010，18：7-8.

1003-2754(2017)11-1025-02

R747.2

2017-07-10；

2017-10-26

沈陽市科技計劃項目(計劃文號：沈科發〔2017〕40號；項目編號：17-230-9-26)

(1.遼寧省人民醫院神經內科，遼寧 沈陽 110016；2.大連醫科大學研究生院，遼寧 大連 116044；3.遼寧省人民醫院心血管內科，遼寧 沈陽 110016)

何 秋，E-mail：qiuhe6392@sina.com

A：術后頭痛時靜息相示小量分流；B：術后頭痛時Valsava動作后示大量風流；C：隨訪復查時靜息相未見微栓子信號；D：隨訪復查時Valsava動作后示中等量分流