肥大性下橄欖核變性1例報告并文獻復習

鄧玉燕， 張翔博， 顧志浩， 黃文杰， 周春奎

肥大性下橄欖核變性1例報告并文獻復習

鄧玉燕， 張翔博， 顧志浩， 黃文杰， 周春奎

肥大性下橄欖核變性(hypertrophicinferior olivary degeneration，HOD)是一種繼發于齒狀核-紅核-下橄欖核環路(格莫三角)病變引起的特殊的跨突觸變性，其臨床特點為原發病變穩定后出現頭暈、視物模糊、眼震、軟腭陣攣、肢體震顫、共濟失調等[1]。國內外文獻報道較少，誤診及漏診率高。本文對1例HOD患者的臨床及影像資料進行分析并結合文獻進行討論，探討HOD患者的臨床表現及影像特點。

1 病例資料

患者，男，57歲，因“言語笨拙伴右下肢活動不靈6 m，視物模糊伴視物雙影20 d”入院。該患者于入院前6 m在活動中突發言語笨拙、右下肢活動不靈，于當地醫院行頭部CT檢查，示腦干出血，出血量約4 ml，治療后好轉，遺留言語笨拙、右下肢活動不靈、雙手麻木及持物不穩?；颊哂?0 d前出現視物模糊及視物雙影，病程中伴雙側眼瞼上抬無力，雙眼不自主上下運動，同時伴下頜震顫，表現為下頜、上腭及咽喉部陣攣、發緊，嚴重時張口困難，為求進一步診治來我院，門診以“腦出血恢復期”收入院。既往：高血壓病史8 y，血壓最高180/130 mmHg。否認其他病史。查體：血壓110/80 mmHg，神清，構音障礙。雙瞳孔等大同圓，直徑約 3.0 mm，對光反射靈敏，雙眼不自主垂直運動，雙眼上下左右凝視時可見粗大垂直眼震。下頜、上腭及咽喉部可見規律陣攣。四肢肌張力正常，右下肢肌力3級，左下肢肌力5級，雙側上肢肌力5級。雙側指鼻試驗不穩準。左側跟膝脛試驗不穩準。感覺系統查體未見異常。右側Babinski 征及Chaddock征陽性。輔助檢查：頭部MRI(2017年5月16日，本院)腦內多發腔隙性腦梗死及缺血灶；腦干含鐵血黃素沉著、延髓異常信號。診斷為肥大性下橄欖核變性，給予改善循環、營養神經治療7 d，癥狀好轉后出院。

2 討 論

該患者6 m前腦干出血為其后期HOD發生的原因。如圖1所示，頭部MRI FLAIR示腦橋低信號影，并提示患者腦出血范圍波及小腦上腳、腦橋被蓋部及左側內側丘系。小腦上腳主要由起自小腦止于對側紅核及背側丘腦的傳出纖維構成，腦橋被蓋部包含中央被蓋束。小腦上腳及腦橋被蓋部的破壞通過“肌陣攣三角”(myoclonic triangle)而影響到下橄欖核的變性。上述神經元環路聯系著一側紅核、下橄欖核和對側齒狀核。紅核通過中央被蓋束與同側下橄欖核相連，同時通過小腦上腳與對側齒狀核相連。下橄欖核神經元纖維出核門后跨過中線到對側，經由小腦下腳投射到小腦皮質，繼而投射到齒狀核。該環路最早于1931 年由Guillain 和Mollaret描述，也稱Guillain-Mollaret 三角。并認為是腭肌陣攣的解剖基礎[1]。故當原發疾病發生于中央被蓋束，同一側即可能發生HOD。如原發疾病發生于小腦齒狀核或者小腦上腳時，則對側可能發生HOD[2]。而位于傳出通路上的病變，即小腦下腳，不會導致HOD[3]。該患者雙側小腦上腳及腦橋被蓋部受累，故可以解釋后期出現的雙側下橄欖核變性。

HOD發生后，下橄欖核的主要病理改變包括神經元空泡樣變性及神經膠質細胞增生。Goto等[4，5]根據原發病的時間對下橄欖核的病理變化進行了研究，大致分為6期。一期為原發病發生后24 h內，下橄欖核無明顯變化；2期為2～7 d，下橄欖核邊緣見白質形成囊樣結構，即發生空泡樣變性；3期為3 w后，下橄欖核開始出現輕度肥大，主要為神經元肥大，而膠質細胞無改變；8.5 m后為4期，下橄欖核增至最大，既有神經元肥大也有膠質細胞增生；約9.5 m后進入5期，神經元細胞逐漸崩解，故此階段為下橄欖核假性肥大，主要為原漿性星形細胞增生；6期多發生在數年以后，神經元消失，下橄欖核萎縮。該患者腦出血后6 m，正處于病理改變的第4期，下橄欖核肥大明顯，此期既有神經元肥大也有膠質細胞增生。

從患者核磁影像看，下橄欖核在T1WI序列顯示略低信號(見圖2)，T2WI序列呈高信號且見橄欖核肥大(見圖3、圖4)，該患者就診時為發病后6 m，處于病理學分類的第四期，是由于病變區域的神經元肥大伴膠質細胞增生，所導致含水量增加及細胞增生，含水量增加可致T2WI序列呈現高信號，相對應的T1WI序列呈現低信號。另有文獻報道彌散張量成像(diffusion tensor imaging，DTI)可以看到中央被蓋束變薄或小腦上腳交叉纖維消失[3]，本例報道未對DTI成像觀察研究，為該報道的不足之處，可在以后的研究中嘗試觀察。

患者臨床表現有腭肌陣攣，產生此癥狀的原因分析如下：下橄欖核的傳入神經纖維是抑制性γ-氨基丁酸神經能纖維，如發生損害，其下游的下橄欖核處于去神經支配的超敏狀態，在臨床上可引起腭肌陣攣[6]。另外，患者出現共濟失調及粗大垂直眼震及視物雙影，是由于原發病累及雙側小腦上腳及中央被蓋束，破壞了小腦與腦干之間的聯系纖維所致。

因此，臨床如遇到既往腦血管、外傷、腫瘤、血管畸形等病史的患者，伴有腭肌規律性震顫、眼肌震顫、視物雙影及共濟失調等癥狀，應考慮到HOD可能性，行MRI 掃描，同時應與梗死、炎癥、脫髓鞘疾病進行鑒別。

[1]Kitajima M，Korogi Y，Shimomura O，et al. Hypertrophic olivary degenerationMR imaging and pathologic findings [J]. Radiology，1994，192(2)：539-543.

[2]Murayama SN，Russell EJ，Rabin BM. Diagnosis please. Case 17：hypemophic olivary degeneration secondary to pontine hemorrhage[J]. Radiology，1999，213(3)：814-817.

[3]Shah R，Markert J，Bag AK，et al. Diffusion tensor imaging in hypertrophic oliver，degeneration[J]. AJNR Am J Nonroradiol，2010，31(9)：1729-1731.

[4]Goto N，Kaneko M. Olivary enlargement：chronological and morphometricanalyses[J]. Acza Neuropazhol，1981，54(4)：275-282.

[5]Goto N. Kakimi S. Kaneko M. Olivary enlargementstage of initial astrocytic changes[J]. Clin Neuropathol，1988，7(1)：39-43.

[6]王雨潤，羅安琪，李竹浩. 繼發于上神經核團病變的肥大性下橄欖核變性的影像學表現-附6例報告并復習文獻及探討病理機制[J]. 中國CT和MRI雜志，2017，15(1)：30-33，48.

1003-2754(2017)11-1029-02

R742

2017-07-10；

2017-09-22

(吉林大學白求恩第一醫院二部神經內科，吉林 長春130031)

周春奎，E-mail：zhouchunkui@163.com

圖1 頭部MRI FLAIR影像，可見橋腦低信號，為陳舊性腦出血；

圖2 頭部MRI矢狀位T2WI影像，可見橄欖核肥大，且呈高信號；

圖3 頭部MRI T1WI影像，可見橄欖核略低信號；

圖4 頭部MRI T2WI影像，可見橄欖核高1信號