改良急診科“三無”危重患者急救流程的研究

錢義明 奚 耀 周 蕾

摘? ?要：本文對急診科“三無”危重患者的救治流程進行充實、完善，從加強執行力度、確定負責執行流程各個環節的人員、落實所需的藥品器材和費用來源等環節進行了改進和優化，使“三無”危重患者得到了及時有效的救治，提高醫療質量，保障醫療安全，公立醫院的社會效益得到體現，樹立了良好的社會形象。

關鍵詞：危重患者;三無;急診科;急救流程

中圖分類號：R459.7? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.21.006

文章編號：1006-1959（2018）21-0016-03

Study on the Emergency Procedure of the "Three No" Critically Ill Patients in the Emergency Department

QIAN Yi-ming，XI Yao，ZHOU Lei

（Department of Emergency Medicine， Yueyang Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200437，China）

Abstract：This paper enriches and perfects the treatment process of emergency department "three no" critically ill patients. It has been improved and optimized from strengthening execution， determining the personnel responsible for every link of the process， implementing the necessary pharmaceutical equipment and the source of cost， so that the "three no" critically ill patients have been treated in time and effectively. To improve medical quality and ensure medical safety， the social benefits of public hospitals have been reflected and a good social image has been established.

Key words：Critically ill patients;Three no;Emergency department;First aid process

隨著社會流動性的增加，醫院急診科經常會遇到急救人員送來“三無”患者，即就診時無法取得個人信息、無人陪伴、無能力付費的患者，有些“三無”患者病情復雜、危重，需要立刻進行手術、插管、介入治療等緊急搶救或有創傷的檢查，但由于一時無法找到家屬或監護人，不能告知病情、急救措施及預后等情況，從而可能影響患者的病情，也存在易發生醫患矛盾、醫療糾紛的隱患[1]。我們對上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院“三無”危重患者的情況進行分析，對現有急救流程進行改良，取得了良好效果，報告如下。

1“三無”患者的情況分析及原先急救流程的不足

1.1“三無”患者的情況分析? 目前急診科“三無”患者一般為以下四種情況：①本地戶籍，家屬短時間失聯，聯系后會迅速來醫院。②外地來滬人員，身邊有朋友，家屬一時不能來滬，但會委托朋友代為負責。③本地戶籍，獨身無家屬或家屬不愿負責。④外地流浪人員，無法找到親友或監護人，就算找到也不愿負責。對于前兩種情況比較容易處理，而遇到后兩種情況則處理難度大。

1.2原先急救流程的不足? 原先的急救流程：群眾發現“三無”患者后報警，警察趕到后撥打120，急救人員將患者送至附近醫院救治，同時警察尋找患者親友或監護人。存在以下問題和不足：①病情的告知。危重患者大都存在短時間內危及生命的情況，進行搶救時也有并發癥和意外發生的可能，目前是由承擔急救工作的醫務人員向醫務處或門急診辦公室匯報，但有些家屬事后卻不認可，產生醫療糾紛。②搶救措施的確定。各種醫療措施都存在優缺點，醫務人員都會選擇對患者最有利的治療方案，但很多情況下家屬或監護人的態度往往決定了治療方案的選擇。在目前醫療環境下，未征得家屬許可時醫務人員往往采取保守的治療措施，這也可能不利于患者病情和預后。③日常生活照顧。危重患者往往缺乏自理能力，需要照顧飲食及生活起居。一些“三無”危重患者在急診科留滯時間較長，但急診科醫療工作繁重，單靠醫務人員無法長期承擔患者的日常生活照顧。④醫藥費用的拖欠。在前文提及第三、四種情況的患者，醫藥費用基本無法支付，都由醫院承擔。雖然有一些辦法和條例規定醫院可向患者家屬追討醫藥費，但缺乏可操作性，很難討回醫藥費。甚至有個別家屬事后無理取鬧，以種種理由向醫院索賠，遇到這種情況，醫務人員在心理上會深受打擊。

2改良“三無”危重患者的急救流程

我們首先明確救死扶傷是醫務人員的天職，尊重和珍惜“三無”危重患者的生命、人格及醫療的基本權利，堅持“生命價值原則，社會效益第一，患者利益至上”的原則，在醫院領導和相關職能部門的支持及社會各界的協調下，對原先急救流程進行充實、完善并加強執行力度，以保證“三無”危重患者在入院后第一時間內得到有效的救治。

2.1充實完善急救流程并加強執行力度? ①患者由警察或120送入急診后，急診預檢臺護士立即作初步病情判斷并分診、建卡，通知相應科室的急救醫生前來救治，同時為患者做欠費掛號。②如生命體征不穩定的患者，開通救治綠色通道[2]，根據醫生的口頭或書面醫囑由搶救室護士直接去藥房借藥或使用各種設備進行搶救，并報警請警察迅速聯系患者的親屬或監護人，常規工作時間（指工作日的白天）通知門診辦公室或醫務處的同志前來協調搶救工作，夜晚或節假日則通知行政總值班來協調。③患者需進行的各項檢查，由醫生開出檢查單據，預檢臺護士加蓋“綠色通道”印章后，各輔助科室人員進行操作，并及時出具檢查報告;救治所需的藥品和器材由醫生開出處方和器材單據，預檢臺護士加蓋“綠色通道”印章后由藥房和相關部門發放藥品和器材，搶救護士領取給患者使用。④主管醫生須詳細記錄患者的病史、入院狀況和救治經過，搶救室護士記錄患者的生命體征、搶救用藥和病情變化情況，預檢臺護士須妥善保管患者的病歷卡、處方、檢查報告及其他單據。⑤如患者須進行緊急手術，而家屬或監護人尚未到場，可由醫院行政人員和警察或居委會人員共同代理監護人，簽字并加蓋公章后緊急入院手術;如患者病情穩定、脫離危險，可轉入臨時觀察床位診治;如患者搶救無效去世而沒有家屬或監護人到場，先將患者清潔后送入太平間，由醫院行政人員會同警察或居委會人員處理后續事項。⑥如患者家屬或監護人事后到場，對救治經過提出異議、不愿支付搶救費用的，由主管醫生、護士長、醫院客戶服務部人員共同做好解釋工作，如無效則建議走法律途徑;如有“醫鬧”，須及時聯系醫院安保人員并報警處置。

2.2確定負責執行流程各個環節的人員? 患者入院后的救治由相關科室的急救醫生和急診主班護士負責;生命體征不穩定的患者由搶救室主班醫生和護士負責;疑難危重患者可由主班醫生通知急診科主任及相關科室主任來會診;患者所需的藥品、器材以及飲食和日常護理由急診科護士長負責協調，患者私人財物由主班護士保管[3];門診辦公室和行政總值班負責協調聯系患者的親屬或監護人以及警察、居委會;客戶服務部和人事保衛處負責處理醫療糾紛和“醫鬧”。

2.3落實所需的藥品、器材和費用來源? 患者搶救所需的藥品由急診藥房提供，搶救所需的器材物品（如各種導管、呼吸機等）由急診科提供，各項化驗和檢查由化驗室等各輔助科室提供，患者日常生活和照料由急診科提供;所需的費用暫由醫院承擔。

2.4加強節假日的執行力度? 節假日來就診的患者較多，醫護人員人手緊缺，對送來“三無”危重患者的搶救可能存在一定的不足和延誤。我們通過指定責任護士的整體負責及聯系急診科值班主任、內科二線或三線值班醫生前來診治，以彌補人手不足，使患者得到及時的救治。

2.5妥善保管病歷記錄? 對“三無”患者的病史記錄、各項檢查結果單據及用藥搶救記錄、護理記錄的等病歷原件由當班醫生詳細、客觀記錄后，交主班護士負責保管，防止丟失、損壞，為可能發生的醫療糾紛提供原始證據[4，5]。

3結果

2017年3月起執行改良急救流程以來，截止2018年2月我院急診科共接收“三無”危重患者22例，所有患者在入院第一時間內得到了及時、有效的救治，未發生救治延誤和推諉現象;經急診醫生處置后轉入病房或出院，警察聯系家屬或監護人迅速來院，無一例發生醫療糾紛和費用拖欠情況，也未出現長期滯留急診科的現象。改良急救流程使公立醫院的社會效益得到體現，樹立了良好的社會形象[6]。

4執行改良急救流程中存在的問題和建議

4.1執行中存在的問題

4.1.1與院外相關部門溝通的問題? “三無”危重患者的救治不僅僅與醫院相關，還涉及公安、居委會、民政等多個院外部門，個別相關部門的工作人員對此態度消極、不愿參與，將患者送到醫院后便一走了之，這給診療帶來很大難度。

4.1.2病情穩定后患者長期治療的問題? 經救治后病情穩定的患者，如不能聯系到負責的人員和部門，會長期滯留在急診科，科室無法長期安排護理人員，患者的醫療護理和日常生活費用也無法解決。

4.1.3在姑息（保守）治療和積極治療方案選擇的問題? 針對一些疾病采取姑息（保守）治療和積極治療的選擇對疾病的預后有很大的影響，在承擔的風險和費用也有很大的差異，例如急性心肌梗死可采取藥物保守治療或介入手術治療，費用在幾千到幾萬以上不等，風險也有差異，在此類患者的選擇上存在難度。

4.2建議

4.2.1設立專門負責機構? 建議仿照醫療糾紛調解辦公室的模式，由政府主管部門牽頭，成立家屬失聯危重患者臨時管理部門，由醫院、公安、民政、志愿者等部門參加。由警方負責家屬和監護人的尋找，醫院負責醫療救治，民政負責解決醫療費用（部分也可）。如家屬短期無法找到，則由居委或警方承擔臨時監護人的職責，醫院與其溝通，確定診療措施。應確定以挽救患者生命的基本醫療為原則，費用設定上限。

4.2.2指定專門接收醫療機構? 可在每個區域指定一家或幾家醫院專門承擔此類患者的救治工作。建立規范的救治流程，以書面形式公布;建立規范的表格，由參與各方簽字蓋章，以便于患者的醫治和管理;病情穩定后如仍無家屬監護且患者無自理能力，可轉到政府指定的醫療機構（如慈善醫院或敬老院）進行后續治療。

4.2.3制定規范和細則? 目前雖然有《城市生活無著的流浪乞討人員救助管理辦法》《社會救助辦法》等規定，但僅規定了原則性措施，比較粗泛，缺乏細化、可執行性的具體流程和措施，建議衛生行政主管部門研究制定相關的規范和具體細則，醫務人員能照章執行;民政部門設立專門救治基金，解決醫療費用。

5總結

改良的急救流程提高了急診科“三無”危重患者的醫療質量，保障了醫療安全，完善了急診科的工作流程，但執行中存在的問題有待進一步協商解決。

參考文獻：

[1]梁健文，楊小靜.院前急救“三無”患者的醫療風險分析[J].中國傷殘醫學，2013，21（7）：402-403.

[2]羅明慧，歐陽茴香，盧玲，等.醫院三無患者救治現狀分析與管理思路[J].醫學信息，2014，27（4）：544.

[3]劉濱，蘇小霞， 陳琳.重癥醫學科“三無患者”的救治與轉歸[J].河南醫學研究，2017，26（12）：2162-2163.

[4]姚芳.急診“三無病人”的綠色通道管理[J].醫藥前沿，2013（27）：377-378.

[5]付春哲，袁呂振琪，袁劉瑩，等.急診救護42例無主患者的體會[J].醫學信息，2015，28（48）：272.

[6]李春盛.淺談急診科“三無”病人的應急救治與人文關懷[C]//中華醫學會急診醫學分會第十五次全國急診醫學學術年會，2012.