不同起搏部位對左心室重構及左心收縮功能的影響

梁 瀟 陳多學 孫振峰

摘? ?要：目的? 研究右室間隔起搏及傳統右室心尖部起搏對左心室重構及左心收縮功能的影響。方法? 收集2013年1月～2015年5月曾于亳州市人民醫院心內科行雙腔起搏器植入術且隨訪資料完整的患者共63例，其中右室間隔起搏組共32例，右室心尖部起搏組共31例，觀察兩組術前與術后1年左室舒張末容積、左室射血分數、及血清NT-proBNP水平變化。結果? 兩組起搏器植入術前血清NT-proBNP水平及左室舒張末期內徑和左室射血分數比較，差異無統計學意義（P>0.05），術后1年隨訪檢測血清NT-proBNP水平，右室心尖部起搏組較右心室間隔部組升高（P<0.05）;右心室間隔部起搏組術后左室舒張末期內徑和左室射血分數與術前比較，差異無統計學意義（P>0.05）;右室心尖部起搏組術后1年左室舒張末期內徑較術前增大，左室射血分數減小（P<0.05）。結論? 相較于傳統的右室心尖部起搏，右室間隔部起搏更能保證心室正常的電活動順序，且對左室收縮功能的影響較小。

關鍵詞：心臟起搏器;室間隔起搏;心肌收縮;心室重構;利鈉肽

中圖分類號：R541.6? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.21.024

文章編號：1006-1959（2018）21-0091-03

Effects of Different Pacing Sites on Left Ventricular Remodeling and Left Ventricular Systolic Function

LIANG Xiao，CHEN Duo-xue，SUN Zhen-feng

（Department of Cardiovascular Medicine，Bozhou People's Hospital，Bozhou 236800，Anhui，China）

Abstract：Objective? To investigate the effects of right ventricular septal pacing and traditional right ventricular apical pacing on left ventricular remodeling and left ventricular systolic function.Methods? From January 2013 to May 2015， a total of 63 patients underwent double-chamber pacemaker implantation in Department of Cardiology， Bozhou people's Hospital， with complete follow-up data， including 32 cases in the right ventricular septal pacing group and 31 cases in the right ventricular apex pacing group. Left ventricular end-diastolic volume （LVEF）， left ventricular ejection fraction （LVEF） and serum NT-proBNP level were observed before and 1 year after operation. Results? There were no significant differences in serum NT-proBNP levels and left ventricular end-diastolic diameter and left ventricular ejection fraction between the two groups before pacemaker implantation （P>0.05）. Serum NT-proBNP levels were measured at 1 year follow-up. The right ventricular apical pacing group was higher than the right ventricular septal group （P<0.05）. The left ventricular end-diastolic diameter and left ventricular ejection fraction of the right ventricular septal pacing group were compared with those before surgery，The difference was not statistically significant（P>0.05）. The left ventricular end-diastolic diameter of the right ventricular apical pacing group increased 1 month after operation， and the left ventricular ejection fraction decreased （P<0.05）. Conclusion Compared with the traditional right ventricular apical pacing， right ventricular septal pacing can ensure the normal electrical activity sequence of the ventricle， and has little effect on the left ventricular systolic function.

Key words：Cardiac pacemaker;Ventricular septal pacing;Myocardial contraction;Ventricular remodeling;Natriuretic peptide

傳統的永久起搏器植入術多選用右室心尖部起搏（right ventricular apex pacing，RVAP），隨著近年來永久起搏器植入術廣泛的開展，右室心尖部起搏的弊端也日益凸顯，它不僅造成醫源性的左束支傳導阻滯，而且進一步影響心臟的收縮、舒張功能[1]。左右心室正常的電生理激動順序及傳導順序是保證心臟收縮、舒張功能的基礎，尋找新的起搏點逐漸成為近年來研究的熱點，研究表明，右室流出道間隔起搏（right ventricular septal pacing，RVSP）由于起搏點接近希氏束，起搏時可保證左右心室的同步收縮及正常的激動順序，應用較為廣泛[2]。本文通過前瞻性對比觀察右室間隔部起搏及右室心尖部起搏對左室重構及左心功能的影響情況，以期能對起搏器植入部位的選擇提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料? 收集自2013年1月～2015年5月于安徽省亳州市人民醫院心內科行雙腔永久起搏器的患者共63例，本研究通過我院倫理委員會的審批，患者及家屬均知情同意并簽署同意書。其中女性35例，男性28例，其中病態竇房結綜合征患者23例，房室傳導阻滯患者40例。納入標準：①伴有頭暈、黑曚、意識喪失等并發癥;②心功能分級為Ⅰ～Ⅱ級（NYHA分級）;③術前行胸片及心臟超聲檢查無嚴重器質性臟器病變，術前心臟超聲提示EF>50%。排除標準：①心房顫動患者;②急性冠脈綜合征患者;③左室舒張末期內徑：男性>55 mm;女性>50 mm，手術患者均符合2012年EHRA/ESC永久起搏器Ⅰ類及Ⅱa類指征。術前采用抓鬮法將患者隨機分為兩組，偶數組31例入RVAP組，奇數組32例入RVSP組，術中根據分組固定起搏器電極。

1.2方法

1.2.1心臟超聲的檢測? 納入分組的實驗對象于術前及術后出院1年于我院超聲室行心臟彩色多普勒超聲檢查，檢測儀器為美國飛利浦 IE33彩色多普勒超聲儀，監測左室舒張末內徑、左室射血分數。

1.2.2血清NT-proBNP測定? 患者術前留取靜脈血標本，于我院檢驗科行血清NT-proBNP測定，檢測儀器為美國強生VITROS 5600生化免疫分析儀，術后1年于我院檢驗科復測血清NT-proBNP。

1.3統計學方法? 本研究統計學方法采用SPSS 15.0軟件進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料以（%）表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者基本病情及臨床特征的比較 兩組患者在年齡、性別、基礎疾病等方面比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2兩種不同起搏方式對左室重構及心功能的影響? 永久起搏器植入前兩組之間NT-BNP水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）;起搏器植入術后1年，RVAP組NT-BNP水平較術前升高，且差異有統計學意義（P<0.05），RVSP組NT-BNP水平較前升高，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組患者術前心臟超聲各指標比較，差異無統計學意義（P>0.05）;起搏器植入術后1年，RVAP組左室舒張末容積高于術前，差異無統計學意義（P>0.05），RVSP組左室舒張末內徑較術前無統計學意義（P>0.05），RVAP組術后左室舒張末內徑高于RVSP組，差異有統計學意義（P<0.05）;起搏器植入術后1年，RVAP組左室射血分數低于術前，差異有統計學意義（P<0.05），RVSP組左室射血分數術前術后無統計學意義（P>0.05），RVSP組左室射血分數高于RVAP組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

3討論

生理性起搏要保證房室傳導順序及電機械活動的一致性，既往行永久起搏器植入術時，多采用RVA起搏，它操作簡單，起搏器電極易于固定，但RVA起搏和心臟激動傳導的生理順序存在著偏差，且起搏點遠離希氏束，易于引起心臟的收縮功能無法同步，使左右心室舒張、收縮同步性受到影響，從而引起患者遠期心臟結構及功能的改變，最終至血流動力學及心臟生理結構變化，致使患者心功能受到影響[3，4]，長期RVA起搏最終會導致如左室舒張末容積增加、左室射血分數降低等心臟重構的改變，嚴重者可有心臟結構重構至電重構，引起房顫、室性早搏、室性心動過速等房性及室性心律失常，從而降低術后患者遠期的生活質量[5]。

相較于傳統的RVA起搏，RVS起搏電極距離希氏束的距離更近，起搏器工作時可通過激動希氏束周邊心肌細胞，進而激動正常的希氏束傳導系統，使一個起搏周期更符合心臟生理性電-機械活動順序，較之RVA起搏，其對心臟的舒縮功能及結構的改變影響較小[6]。本研究結果表明，RVAP組術后1年與術前相比較，左室射血分數降低，左室舒張末期內徑升高，且差異有統計學意義;RVSP組術后1年與術前相比較，左室射血分數及左室舒張末期內徑無明顯變化，差異無統計學意義，RVSP組術后1年與RVAP組術后1年相比較，其左室射血分數高于后者，左室舒張末期內徑低于后者，差異有統計學意義，說明較之傳統的RVA起搏，RVS起搏對左室重構及左心舒縮功能的影響較小。

NT-proBNP是心功能不全的定量標志物，它的升高不僅反映左室收縮功能的障礙，同時也可以反映舒張功能、心臟瓣膜功能甚至右心功能的異常，是近年來臨床廣泛應用的反映左心功能不全的敏感指標[7]，它對預測心衰患者死亡率有著一定的意義[8]，本研究結果顯示：RVAP組與RVSP組在起搏器植入術前血漿NT-proBNP水平差異無統計學意義，術后1年RVAP組血漿NT-proBNP水平較RVSP組升高，差異有統計學意義，表明術后RVAP組對左室收縮功能的影響較RVSP組大，RVA起搏時與竇性心律時不同，由于心臟起搏傳導及同步化受到影響，心室舒張末期壓力會升高，進而導致心臟壓力以及負荷的增加[9，10]，刺激細胞壓力感受器，通過細胞的生物信號傳導促使NT-proBNP分泌增多，相對于RVA起搏，RVS起搏的起搏點生理上更靠近希氏束，但其與竇性起搏也存在差異，竇性起搏多由浦肯野纖維網進行傳導，而RVS起搏多由肌間隙傳導，仍然會導致心臟收縮及舒張不完全同步，并不能完全等同于生理性心電激動，該研究結果表明RVSP組術后1年NT-proBNP水平較術前升高，也證實了上述觀點。

綜上所述，右室間隔起搏較傳統的右室心尖部起搏，其對心臟生理結構及功能的影響均較小，更貼近生理起搏的特點，它能一定程度的保證心臟舒縮的同步化及左心功能，本實驗通過設定納入標準排除了心功能Ⅲ～Ⅳ級的患者，通過對實驗對象的隨訪得出右室間隔部相較于傳統的右室心尖部起搏更為理想，但由于研究樣本數較少、隨訪時間較短，且未對引起竇房功能障礙的原發的不同病因進行分類、比較，本實驗仍存在局限性，這一研究結果仍需更大樣本的臨床實驗去論證。

參考文獻：

[1]Fang F，Chan JY，Yip GW，et al.Prevalence and determinants of left ventricular systolic dyssynchrony in patients with normal ejection fraction received right ventricular apical pacing：a real-time three-dimensional echocardiographic study[J].Eur J Echocardiogr，2010，11（2）：109-118.

[2]Nag K，Nagella AB，Kumar VR，et al.Role of temporary pacing at the right ventricular outflow tract in anesthetic management of a patient with asymptomatic sick sinus syndrome[J].Anesth Essays Res，2015，9（3）：423-426.

[3]Pang BJ，Kumar S，Tacey MA，et al.Capturing the His-Purkinje system is not possible from conventional right ventricular apical and nonapical pacing sites[J].Pacing Clin Electrophysiol， 2014，37（6）：724-730.

[4]盧先本，江建軍，方崇峰，等.右心室不同位置起搏對心功能影響的臨床研究[J].中華全科醫學，2014，12 （3）：395-397.

[5]Yu CM，Fang F，Luo XX，et al.Long-term follow-up results of the pacing to avoid cardiac enlargement（PACE） trial[J].Eur J Heart Fail，2014，16（9）：1016-1025.

[6]Hai JJ，Tse HF.Myths and legends of right ventricular septal pacing[J].J Cardiovasc Electrophysiol.2017，28（8）：931-932.

[7]Andersson J，Rosenqvist M，Tornvall P，et al.NT-proBNP predicts maintenance of sinus rhythm after electrical cardioversion[J].Thromb Res，2015，135（2）：289-291.

[8]Onur S， Niklowitz P， Jacobs G，et al.Association between serum level of ubiquinol and NT-proBNP， a marker for chronic heart failure， in healthy elderly subjects[J].Biofactors，2015，41（1）：35-43.

[9]Witt CM， Lenz CJ， Shih HH，et al.Right ventricular pacemaker lead position is associated with differences in long-term outcomes and complications[J].J Cardiovasc Electrophysiol，2017，28 （8）：924-930.

[10]Tanaka M，Kanae S，Maki-Oi M，et al.Comparison of the Influence of Right Atrial Septal Pacing and Appendage Pacing on an Atrial Function and Atrial Fibrillation in the Clinical Situation[J].J Atr Fibrillation，2016，9（1）：1435.