腹腔鏡下輸卵管切開取胚聯合輸卵管通液術對遠期妊娠的影響

韓玉英

摘? ?要：目的? 探討異位妊娠患者腹腔鏡下行輸卵管切開取胚術聯合輸卵管通液術對遠期妊娠結局的影響。方法? 選擇2015年1月～2016年7月在我院婦科治療的輸卵管妊娠患者138例，依據手術方式不同分為實驗組70例和對照組68例，實驗組行腹腔鏡下患側輸卵管切開取胚術及子宮輸卵管通液術，對照組單純行患側輸卵管切開取胚術，比較兩組手術時間、術中出血量、術后排氣時間、住院天數，及術后2年內妊娠情況。結果? 兩組患者術中出血量，手術時間、術后排氣時間、住院天數比較，差異無統計學意義（P>0.05）。實驗組術后2年內再次異位妊娠率為4.23%，3例再次異位妊娠再次行腹腔鏡手術，46例宮內妊娠，8例繼發性不孕，6例失訪。對照組的再次異位妊娠率為16.18%，11例再次異位妊娠再次行腹腔鏡手術，30例宮內妊娠，13例繼發性不孕，7例失訪。實驗組的再次異位妊娠率低于對照組，再次宮內妊娠率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論? 腹腔鏡下切開取胚術聯合輸卵管通液術可同時在術中判斷對健側輸卵管通暢度，還可指導通而不暢甚至堵塞輸卵管術中同時治療，可能有助于降低再次異位妊娠的概率。

關鍵詞：異位妊娠;腹腔鏡輸卵管切開取胚術;輸卵管通液術;遠期妊娠

中圖分類號：R713.8? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.21.030

文章編號：1006-1959（2018）21-0109-03

Effect of Embryo Extraction by Laparoscopic Oviduct Incision Combined with Hydrotubation on Long-term Pregnancy

HAN Yu-ying

（Department of Supplementary，Zhuhai Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Hospital， Zhuhai 519000，Guangdong，China）

Abstract：Objective? To investigate the effect of Embryo Extraction by Laparoscopic oviduct incision combined with Hydrotubation on the long term pregnancy outcome in patients with ectopic pregnancy. Methods? 138 cases of tubal pregnancy treated in our hospital from January 2015 to July 2016 were divided into experimental group （n = 70） and control group （n = 68）. The patients in the experimental group were treated with laparoscopic oviductal incision and Hydrotubation， while the control group were treated with oviductal oviduct incision alone.The time of operation， the amount of blood lost during operation， the time of exhaust after operation， the days of hospitalization， and the pregnancy in two years after operation were compared between the two groups. Results? There was no significant difference in blood loss， operative time， postoperative exhaust time and hospital stay between the two groups（P > 0.05）.In the experimental group， the rate of re-ectopic pregnancy was 4.23% within 2 years after operation. Three cases of ectopic pregnancy were followed by laparoscopic surgery， 46 cases of intrauterine pregnancy， 8 cases of secondary infertility， and 6 cases were lost to follow-up. The re-ectopic pregnancy rate of the control group was 16.18%. 11 cases of ectopic pregnancy were followed by laparoscopic surgery， 30 cases of intrauterine pregnancy， 13 cases of secondary infertility， and 7 cases were lost to follow-up. The rate of re-ectopic pregnancy in the experimental group was lower than that in the control group， and the intrauterine pregnancy rate was higher than that in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion? Embryo Extraction by Laparoscopic oviduct incision combined with Hydrotubation? can simultaneously determine the patency of the unobstructed fallopian tube and may be helpful to reduce the probability of ectopic pregnancy.

Key words：Ectopic pregnancy;Laparoscopic oviductal incision for embryo extraction;Hydrotubation;Long-term pregnancy

異位妊娠（ectopic gestation）是婦科常見急腹癥之一，死亡率約占妊娠期疾病的9%，若不及時治療可危及患者的生命，最常見為輸卵管妊娠，約占95%[1-3]。近年來，隨著宮腔操作手術、盆腔炎性疾病及性傳播疾病的增加，異位妊娠發病率也呈上升趨勢[4]。腹腔鏡手術已成為治療輸卵管妊娠的首選[5]，腹腔鏡下輸卵管切開取胚術不但保留了輸卵管的完整性又為遠期再次生育提供了條件，成為目前治療有生育要求的輸卵管妊娠患者的首選手術術式。對于此類患者，除治愈此次異位妊娠外，治療后遠期獲得正常宮內妊娠也是選擇手術方式的參考因素之一[6]。本研究旨在探討異位妊娠患者術中保留輸卵管同時行通液術，了解健側輸卵管通暢情況，評估這種手術方式對患者遠期妊娠情況的影響，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 2015年1月～2016年7月珠海市中西醫結合醫院收治的輸卵管妊娠患者138例，年齡18～40歲，平均年齡（23.60±2.11）歲;停經35～78 d，平均停經時間（57.24±3.23）d，均有生育要求。術前將術中同時行子宮輸卵管通液術的風險及可行性向患者交代后，同意并要求同時行子宮輸卵管通液術患者實驗組，只行輸卵管切開取胚術者納入對照組。兩組患者的年齡、停經時間比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組? 腹腔鏡手術：患者取截石位，于臍下緣環形切開皮膚長10 mm，用氣腹針穿刺進入腹腔，充入CO2氣體3.0～3.5 L，置套管放入腹腔鏡，于左側麥氏點對應處切5 mm的切口，右側臍下根據術者習慣切5 mm的切口，分別放置5 mm套管按放器械進行操作。吸引器清除盆腔的積血及凝血塊，松解盆腔粘連。在腹腔鏡下尋找患側輸卵管，在患側輸卵管最膨隆、管壁最薄弱處，先在其輸卵管系膜處局部注射垂體后葉素（規格：1 ml：6 U;廠家：南京新百藥業有限公司;批號1180303）6 U，后用單級電刀沿輸卵管縱向切開，完全清除妊娠組織，將取出組織放置標本袋，自左側腹部切口取出。在操作過程中利用雙極電凝止血， 后用可吸收線分層縫合輸卵管肌層及輸卵管系膜層。

1.2.2實驗組? 在完成對照組手術操作后，由助手經宮頸插入一子宮輸卵管通液管，加壓注入美蘭（規格：2 ml：20 mg;廠家：濟川藥業集團有限公司;批號：1606012），在腹腔鏡下觀察雙側輸卵管通暢情況， 通液術提示為阻塞的輸卵管可根據情況行粘連松解術或輸卵管傘端造口術，最后用生理鹽水反復沖洗盆腔。

1.3觀察及隨訪? ①繼發性不孕患者排除丈夫精液問題及排除排卵異常外，向患者告知宮腔鏡聯合腹腔鏡檢查術既能明確診斷，又能起治療作用后，經患者同意后入院行腹腔鏡探查聯合宮腔鏡檢查，若術中發現輸卵管傘端閉鎖，當下即行輸卵管造口術，或輸卵管近端堵塞，及時行COOK導絲疏通輸卵管。②所有患者術后監測血HCG值直至<5 mIU/ml，恢復正常月經后均不采取任何避孕措施，隨訪18個月，記錄患者再次異位妊娠及正常宮內妊娠情況。

1.4統計學處理? 用統計學軟件 SPSS 21.0 進行數據分析。計數數據以%表示，行χ2檢驗; 計量數據以（x±s）表示，采用t 檢驗。以P<0.05 表示差異有統計學意義。

2結果

2.1手術情況比較? 140例患者均經腹腔鏡確診為輸卵管妊娠，均未破裂。手術均在腹腔鏡下完成，無中轉開腹，其中99例患者有不同程度的盆腔粘連，術中予粘連松解術。兩組病人手術時間、術中出血量、術后排氣時間、平均住院天數比較情況，見表1。

2.2隨訪及預后? 實驗組術后2年內有3例患者因再次異位妊娠入院，其中1例為同側輸卵管異位妊娠，2例為對側輸卵管異位妊娠，再次異位妊娠率為4.23%，46例宮內妊娠，8例繼發性不孕，6例失訪。對照組有11例患者因再次異位妊娠率入院，其中3例為同側輸卵管異位妊娠，8例為對側輸卵管異位妊娠，再次異位妊娠率為16.18%，30例宮內妊娠，13例繼發性不孕，7例失訪。兩組同側再次異位妊娠患者均行患側輸卵管切除，對側輸卵管妊娠患者行腹腔鏡患側輸卵管切開取胚術+通液術;實驗組的術后正常宮內妊娠率高于觀察組，而對照組的術后再次異位妊娠率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

3討論

異位妊娠是指受精卵著床并發育在正常宮腔外，是婦科的最常見急癥之一。近年來發現，未婚或未育且要求保留輸卵管完整性及生育功能的患者越來越多。有學者[7]認為腹腔鏡輸卵管切開取胚術后電凝止血可明顯減少術中出血、使術野有更高的清晰度、術后反應輕等優點，可降低術后盆腔粘連，保持輸卵管通暢，提高遠期正常妊娠率等優點，但也有研究認為電凝存在熱傳導缺點，有潛在熱損傷輸卵管的風險，有增加輸卵管及盆腔粘連發生的風險，降低正常妊娠，增加再次異位妊娠的風險[8]。腹腔鏡輸卵管切開前于輸卵管系膜注射垂體后葉素可減少術中出血量，盡量少用電器械凝血，用可吸收線縫合輸卵管，減少電器械止血對周圍組織產生熱傳導損傷，降低對患側輸卵管組織的損傷。腹腔鏡輸卵管切開取胚術后同時行輸卵管通液術，若通液術提示存在阻塞的輸卵管行粘連松解術或輸卵管傘端造口術，在盡可能恢復盆腔正常結構同時，檢查雙側輸卵管的通暢性，術時用大量生理鹽水反復沖洗盆腔可避免宮腔血液及子宮內膜逆流至腹腔而發生內膜異位的可能，從而降低異位妊娠再次發生率。

因單純行患側切開取胚術，無法知曉對側輸卵管通常情況，臨床上有些醫生可能會建議患者下次妊娠前行輸卵管造影檢查，然而傳統造影劑刺激性大，易引起化學性腹膜炎或異物反應而導致腹痛等。且子宮輸卵管造影在診斷輸卵管堵塞及通而不暢時由于眾多原因常出現假陽性，有研究顯示[9]，當造影管插入宮腔內頂端偏向一側子宮角，與子宮角部無明顯間隙時;或者盆腔存在輸卵管積水、腫瘤、手術史及子宮周圍組織粘連時均易出現假陽性結果[10]。最后可能形成需再次行腹腔鏡檢查的建議，故異位妊娠患者行腹腔鏡手術時同時行輸卵管通液術，不僅判斷輸卵管通暢性準確率高，術中若發現可能影響妊娠的粘連可以同時行粘連分解和傘端造口術，從某種程度上減少了患者術后行子宮輸卵管造影的或可能再次手術的經濟及心理負擔。

因我市外來人口較多，失訪患者均為此次手術后返回當地工作及居住，研究組6例失訪，對照組7例失訪，分析時將對照組7例均算正常宮內妊娠，研究組6例均算異位妊娠，從新計算研究組正常宮內妊娠率為65.71%，對照組正常宮內妊娠率為52.86%，實驗組仍高于對照組，說明失訪數并未對最后的結論產生影響。

綜上所述，腹腔鏡下輸卵管切開取胚同時行輸卵管通液術，不但可判斷對健側輸卵管通暢度，還可指導治療輸卵管通而不暢甚至輸卵管堵塞，可降低再次異位妊娠的概率，也可以減少患者因對側輸卵管不通需要再次腹腔鏡手術治療的概率，減輕了部分患者的經濟及心理負擔。

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