瑤藥包熱敷熨治療類風濕關節炎技術推廣應用再評價△

李擁軍 郭玉榮 尹智功 張雙旗 鐘 玲 羅聲水

(1.柳州市中醫院，廣西 柳州 545001； 2.柳州市柳北區解放社區衛生服務中心，廣西 柳州 545001； 3.柳州市柳南區潭西街道社區衛生服務中心，廣西 柳州 545007)

瑤藥包熱敷熨治療類風濕關節炎技術推廣應用再評價△

李擁軍1郭玉榮1尹智功1張雙旗2鐘 玲3羅聲水3

(1.柳州市中醫院，廣西 柳州 545001； 2.柳州市柳北區解放社區衛生服務中心，廣西 柳州 545001； 3.柳州市柳南區潭西街道社區衛生服務中心，廣西 柳州 545007)

目的：對瑤藥包熱敷熨治療類風濕關節炎技術推廣應用進行綜合評價。方法對60例經常規抗風濕治療6月以上仍有關節腫痛的類風濕關節炎患者，維持原治療方案不變，加用瑤藥包熱敷熨治療，每日1次，每次20分鐘，共治療2周。觀察腫脹關節數、壓痛關節數、血沉及不良反應，并對部分患者及醫務人員進行問卷調查。結果經治療后，患者腫痛關節數、壓痛關節數、血沉、病情活動性均得到改善。瑤藥包熱敷熨治療類風濕關節炎技術比較安全。結論瑤藥包熱敷熨短期內能有效緩解類風濕關節炎患者關節腫痛，降低疾病活動度。瑤藥包熱敷熨治療類風濕關節炎技術安全、有效、簡單，可接受性好，適宜在基層醫院推廣。

類風濕關節炎；瑤藥；推廣應用；熱敷熨

類風濕關節炎(rheumatoid arthritis．RA)是一種以侵蝕性關節炎為主要表現的全身性自身免疫病。我國大陸地區的RA患病率約為0.2%～0.4%。本病表現為以雙手和腕關節等小關節受累為主的對稱性、持續性多關節炎。病理表現為關節滑膜的慢性炎癥、血管翳形成，并出現關節的軟骨和骨破壞，最終可導致關節畸形和功能喪失[1]。

目前RA的治療仍以傳統的非甾體抗炎藥和改善病情抗風濕藥為主，對難治性的類風濕關節炎使用小劑量的糖皮質激素或生物制劑。在臨床運用中，對于RA的治療，盡管已使用非甾體抗炎藥和改善病情抗風濕藥，病情雖得到改善，但仍遺留部分關節反復腫痛，長期不能完全緩解。若此時增加口服藥物數量、種類，關節腫痛情況不會得到明顯改善，反而藥物副作用明顯增加。因而，尋求一種能改善患者關節腫痛，提高患者生存質量的非藥物治療方法成為了我們研究的目標。

柳州市中醫院已運用瑤藥包熱敷熨治療RA多年，其在緩解關節腫痛、改善患者生活質量方面，具有重要的臨床價值和現實意義。瑤藥包熱敷熨治療RA技術，已通過自治區中醫藥管理局初評的第二批中醫藥壯瑤醫藥適宜技術，為對該技術進行推廣應用再評價，以便更好向基層醫院推廣，特進行本研究。

1 資料與方法

1.1 病例選擇：所選60例RA患者為2014年6月至2015年12月柳州市柳北區解放社區衛生服務中心、柳州市柳南區潭西街道社區衛生服務中心經常規抗風濕治療6月以上仍有關節腫痛的類風濕關節炎患者。其中男性病人11例，女性病人49例；年齡最小34歲，最大65歲，平均(52.57±8.77)歲；病程最短2年，最長19年，平均(6.74±4.68)年。

1.2 納入標準：①符合2010年美國風濕病學會/歐洲抗風濕病聯盟類風濕關節炎分類標準；②年齡18～65歲者；③經常規抗風濕治療6月以上，仍有關節腫痛；④關節功能Ⅰ～Ⅲ級者(關節功能分級標準：Ⅰ級功能狀態完好，日常活動不受限制。Ⅱ級能正常活動，但有一個或多個關節活動受限或不適。Ⅲ級關節活動受限，只能勝任一部分或完全不能勝任一般職業性任務，或不能很好地照顧自己。Ⅳ級大部分或完全喪失活動能力，生活無法自理)；⑤愿意接受2周治療者；⑥簽署進入臨床研究知情同意書者。

1.3 排除標準：①不符合上述分類標準和納入標準；②已接受其它有關治療，可能影響本研究效應指標觀察者；③合并心腦血管、肝、腎和造血系統等嚴重危及生命的原發性疾病，糖尿病以及精神病患者；④年齡在18歲以下或65歲以上患者；⑤妊娠或哺乳期患者；⑥晚期患者，關節嚴重畸形,關節功能Ⅳ級者；⑦合并其它自身免疫性疾病，嚴重的膝骨關節炎等其他風濕病者；⑧對所用藥物過敏者；⑨局部皮膚破潰、滲液、有膿瘍和有皮膚傳染病患者；⑩各種原因所致的高熱、急性炎癥等實熱證；急性出血性疾病；不能接受2周治療者。

1.4 脫落病例：主動中止治療(應記錄下原因，以便后期統計不良反應)者。

1.5 治療方法：維持原有抗風濕治療方案，加用瑤藥包熱敷熨治療2周。

瑤藥包熱敷熨操作方法：將選好的藥物(兩面針50g、南五味子50g、五加皮30g、寬筋藤30g、威靈仙30g、四方藤30g、大血藤30g、絡石藤30g)，放入布袋中，在沸水上熱蒸15分鐘，取出后冷卻片刻，將瑤藥包置于患處，開始時由于溫度高，可將瑤藥包提起放下交替，待熱度適宜后再用力來回推熨，力量均勻，起初用力輕，速度稍快，隨著藥溫下降，力量可增大，速度減慢，待溫度進一步降低，不燙皮膚后停止推熨，將瑤藥包直接熱敷于患處，外包橡皮薄膜，減少散熱。每日1次，每次20分鐘。

1.6 觀察指標：治療前及治療2周后均應觀察下列指標。①病情活動指標：壓痛關節數、腫痛關節數、血沉，觀察關節共28個：包括雙肩、雙肘、雙腕、雙手掌指關節、雙手近端指間關節、雙膝關節。②安全性指標：臨床不良反應/事件。

1.7 問卷調查：從不同角度對醫務人員和患者分別進行問卷調查。

1.8 評價方法：

1.8.1 疾病活動性評價：采用歐洲抗風濕聯盟制定的改良疾病活動性標準(3變量)[modified disease activity score(3 variables)，簡稱DAS28-3]判斷患者病情活動性。DAS28-3以28個關節計分：包括雙肩、雙肘、雙腕、雙手掌指關節、雙手近端指間關節、雙膝關節。

DAS28-3=[0.56×SQRT(壓痛關節數)+0.28×SQRT(腫脹關節數)+0.70×Ln(ESR)]×1.08+0.16

緩解期DAS28-3≤2.6分,活動性2.6分5．1分。

1.8.2 安全性評價：記錄臨床實際應用中的不良反應/事件，在研究過程中出現的任何異常癥狀、體征、實驗室指標都應隨訪，綜合分析不良反應/事件與治療方案的相關性，評定技術方案的安全性等級及技術風險對推廣應用的影響。安全性評價標準：1級:安全，無任何不良反應;2級:比較安全，如有不良反應，不需做任何處理可繼續給藥;3級:有安全性問題，有中等程度的不良反應，做處理后可繼續給藥;4級:因不良反應中止試驗。

1.8.3 問卷評價：分別對醫務人員、患者所填寫問卷進行分析，評估本技術的有效性、安全性、簡便性、可接受性。

1.9 統計方法：采用SPSS17.0統計軟件進行統計，治療前后比較用配對t檢驗。

2 結果

2.1 疾病活動度評價：經治療后，患者腫痛關節數、壓痛關節數、血沉、病情活動性均得到改善，具體結果見表1。

表1 疾病活動性評價

☆本組治療前后比較，P<0.01。

2.2 安全性評價：所有患者均未出現皮膚燙傷情況，有1例患者出現輕微皮膚瘙癢，未予特殊處理。瑤藥包熱敷熨治療類風濕關節炎技術比較安全。

2.3 患者問卷調查結果：共有20例患者參與問卷調查，其中關于治療疼痛感方面，有19例患者反饋治療時基本無不適感，有1例有輕度不適感；關于療效方面，15例患者認為治療效果較好，5例患者認為能減輕部分痛苦；關于選用治療的原因方面，15例患者是因為療效好而選用，4例患者因為費用低，1例患者因為治療痛苦小；關于技術推廣方面，10例患者認為本技術適宜大面積推廣，9例患者認為可以推廣，1例患者無法給出具體建議。

2.4 醫務人員問卷調查結果：共有5名醫務人員參與問卷調查，其中關于技術成熟性方面， 4人認為本技術很成熟，1人認為較成熟；關于技術可操作性方面，1人認為本技術操作很容易，4人認為較容易；關于本技術對配套設備要求方面，4人認為要求一般，1人認為較低；關于不良反應率方面，1人認為較低，4人認為很低；關于不良反應強度方面，1人認為輕微，4人認為很輕微；關于患者可接受性方面，2人認為很好，3人認為較好；關于療效方面，4人認為很有效，1人認為有效；關于推廣應用方面，3人認為適宜大面積推廣，2人認為可以推廣。

3 討論

熨法的應用歷史悠久，早在馬王堆出土的《五十二病方》中就有多處記載，如傷痙、痛腫等病證均以此法治療。《素問·血氣形態篇》指出“行苦志樂, 病生于筋, 治之以熨引”。《圣濟經》記載“熨, 資火氣以舒寒結, 凡筋肉攣急, 頑痹不仁, 熨能通之也”。在《瘍科選粹》中也有熨風散治療由風寒濕所致的痹證記載[2]。在幾千年的歷史運用中，熨法有了長足發展，目前已有藥熨(藥散熨、藥餅熨、藥膏熨)、鹽熨、麥麩熨、沙土熨、磚石熨、蛋熨、面餅熨、酒熨、黃蠟熨、鐵落熨、醋熨、布熨、壺熨(熱器熨)、冷熨、冷熱熨等多種熨法[3]。

現代醫學對RA的治療[4]，取得了可喜進步，能有效控制病情進展，但仍有部分RA患者經規范治療后，仍遺留少數關節持續腫痛。瑤藥包熱敷熨短期內能有效緩解RA患者關節腫痛，降低疾病活動度[5]，其所用藥物組合已被授予發明專利。RA是常見的致殘性疾病，治療難度大，中西醫結合，取長補短，能減少不良反應，提高患者依從性。

瑤藥包熱敷熨療法，它是將藥物熱敷和熨法結合的一種外治方法，是瑤族人民智慧的結晶，該方法安全、有效、簡單，可接受性好，適宜在基層醫院推廣。

[1]中華醫學會風濕病學分會.類風濕關節炎診斷及治療指南[J].中華風濕病學雜志，2010，14(4)：265-270.

[2]張翠蓮，陳健衡，趙靜.談熨法的臨床應用[J].陜西中醫,2004，25(9)：864-865.

[3]李心虹,卜乃锽.常用熨法分類及其操作概要[J].山東中醫藥大學學報，1999，23(2)：101-103.

[4]李海燕,陳琳潔,謝長好.生物制劑在類風濕關節炎治療中的應用與進展[J].四川醫學,2017,(04):454-457.

[5]李擁軍,尹智功,郭玉榮,等.瑤藥包熱敷熨治療類風濕關節炎臨床療效評價[J].中國民族醫藥雜志,2015,(06):13-15.

廣西中醫藥管理局中醫藥科技專項資助項目(編號：GZSY14-11)

李擁軍，副主任中醫師，主要研究方向：中醫、民族醫、中西醫結合防治風濕病，Tel：0772-5357173，E-mail：443804253@qq.com。

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1006-6810(2017)08-0014-02

2017年6月1日收稿