我院開展首例胸腔鏡治療胸椎結核：前景展望及文獻復習

吳 森

（貴陽市公共衛生救治中心，貴州貴陽 550003）

我院開展首例胸腔鏡治療胸椎結核：前景展望及文獻復習

吳 森

（貴陽市公共衛生救治中心，貴州貴陽 550003）

本院于2016年開展的第1例胸腔鏡治療胸椎結核，分析切口及療效，結合近年（7年）有關文獻的例證，從以下方面對比胸腔鏡手術與傳統脊柱手術：1.術式的選擇；2.手術病灶的清除情況；3.脊柱穩定性的重建；4.術后患者的療效；5.手術開展相關學科資源的選擇等比較。患者治療后下肢活動正常，不影響日常生活，患者病情治愈。胸腔鏡治療胸椎結核是一項優選手術方式。胸腔鏡治療胸椎結核微創手術術式是脊柱手術發展趨勢，是一項優選手術方式。

胸腔鏡；胸椎結核

1 病例簡要

龍X，男，27歲，因“胸背部疼痛1+年，加重1周”于2016-7-25入院；PE：步入病房，脊柱生理彎曲存在，胸椎各方向活動無明顯受限，T4-7棘突及椎旁壓痛、叩擊痛，雙下肢直腿抬高試驗（-）。雙下肢皮膚感覺正常，肌力Ⅳ級，拾物試驗（-），病理征（-）；外院胸腹部CT提示雙側陳舊性肺結核、胸椎結核。

圖1 術前胸椎MR

圖2 術后切口

入院診斷：T6-8椎體結核并膿腫形成。患者經HRZE抗癆及保肝治療3周后，經胸腔鏡行胸7、8椎體結核病灶清除、膿腫清除、植骨融合、釘棒內固定術；手術經過：麻醉生效后患者取左側臥位（右在上），碘酒消毒、酒精脫碘后常規鋪巾。取右側6、7肋間切口約3 cm作為主操作口，在其上下方各做一1 cm切口為攝像頭口及沖洗口；切開皮膚皮下及背闊肌、斜方肌、前鋸肌、菱形肌，沿R7上緣切開肋間內外肌及胸膜，顯露肺臟，見粘連較重，于主操作口鈍性分離粘連直至顯露椎體側方；沿R7上緣切開肋間內外肌及壁胸膜，行胸膜外顯露，顯露胸6-7肋椎關節及膿腫，于膿腫上穿刺處膿液及干酪樣物約100 mL并取適當送檢（術中冰凍提示壞死組織），分段縱行切開刮凈膿腔壁，切斷結扎椎體橫血管，顯露胸5-8椎體，查胸6-7椎體融合，胸7-8椎體間盤破壞，胸7及胸8椎體邊緣終板破壞，清除壞死間盤及骨質并送檢；雙氧水及生理鹽水、稀碘伏水沖洗后再胸7-8椎缺損處置同種異體人工骨1盒行椎間融合，C臂透視下于胸7胸8椎體分別打入椎體釘，檢查固定牢靠再次鹽水沖洗后置胸腔閉式引流管1根，出血處再次予明膠海綿止血，胸膜破損1 cm予修補，查無活動出血，清點紗布器械無誤后鼓肺關閉胸腔，縫合各處切口，術中麻醉有效，出血約350 mL，術后安返監護室。術后病理回示：胸椎結核；予HRZE抗癆、肢體功能鍛煉等治療，術后3月、6月隨訪，按照臨床評價標準[3]：治愈：患者胸背疼痛感受全無，下肢能夠正常活動，且生活不會受到影響；顯效：偶爾具有胸背疼痛的感覺，但是能夠通過藥物治療

的方式緩解，其生活不會受到較大影響；無效：患者胸背疼痛感受強烈，自身生活受到較大影響；患者病情治愈。

圖3 胸腔鏡術后正位片

圖4 胸腔鏡術后側位片

2 胸腔鏡下手術治療

胸腔鏡治療胸部疾病的歷史悠久，早在1910年Jacobaeus就首次應用胸腔鏡治療胸膜粘連。1993年，Mack首先將胸腔鏡技術應用到脊柱外科領域。由于脊柱結核椎體骨質破壞多位于脊柱前中柱。與傳統的兩種不同術式胸椎結核手術對比：①不橫斷胸背部的肌肉，損傷小，術后并發癥及一些暫時性的功能障礙很少發生。②術野暴露充分，徹底減壓，不破壞脊柱穩定性[4]。③外科操作損傷小，患者術后疼痛感輕。④對呼吸功能影響少，術后恢復較快。⑤傷口“美容”感好[5]。但也存在一些缺點：①操作技術和視覺效果較傳統開放手術發生了較大變化，往往需要較長的訓練熟悉過程，學習曲線較長，往往需高年資胸外科（并有胸腔鏡資質）醫師的參與協作，這使其在基層醫院推廣受到一定限制；②能暴露空間有限，胸椎結核由于存在胸膜粘連、病灶清除后殘留骨結構導致植釘困難等因素，使胸腔鏡下治療胸椎結核較困難；③設備、技術要求高，器械昂貴。

3 討論與結論

微創技術在現代手術治療活動的應用，是保證手術治療效果，提升患者手術治療滿意度的重要方式，也是脊柱外科手術治療的發展趨勢。內鏡輔助下手術在脊柱結核方面開展已有20余年，現代數字技術輔助下，能夠清晰觀察到患者的病灶情況，且對圖像實施提取、切割與組合等[6]。在數字化技術輔助下選擇在胸腔鏡下實施胸椎結核病灶清除治療，通過內固定的方式緩解患者疼痛感受。但開展胸腔鏡輔助脊柱結核前路手術，學習曲線較長，還必須具備昂貴的微創手術設備，并通過系統臨床前期培訓獲得熟練的胸腔鏡手術技能，方可取得預期療效。

綜上所述，胸腔鏡治療胸椎結核具有良好的社會效益及經濟效益，是一項優選的手術術式選擇。

[1] 陳孝平，汪建平.外科學，第8版，2013年02月744-778.

[2] 陳孝平，汪建平.外科學，第8版2013年02月777

[3] 游輝.中外醫療.2012.31.

[4] 廖志輝.成人脊柱結核56例誤診的臨床分析，中外醫學研究，2011.9.（25）：131-132.

[5] 任華，戈烽.實用胸腔鏡外科手術學。2013年，13.

[6] 王建華，尹慶水，夏虹，等.數字骨科技術在寰樞椎個體化置釘手術中的應用.脊柱外科雜志，2011，9（3）：165-168.

The First Thoracoscopic Treatment of Thoracic Tuberculosis in Our Hospital and Literature Review

Wu Sen
（Guiyang City Public Health Treatment Center，Guiyang，Guizhou 550003，China）

One case of thoracoscopic treatment of thoracic tuberculosis was carried out by our hospital in 2016，and the curative effect of the combination of examples of incision，the relevant literature examples in recent years were studied. The following aspects of thoracoscopic surgery and conventional spinal surgery were compared：1.operation style remove selection；2. surgical lesions；3.reconstruction of spinal stability；4. patients after operation；5. surgical resources to carry out related subject selection. The lower limb activity of patients after treatment is normal，does not affect the daily life of patients The illness is cured. Thoracoscopic treatment of thoracic tuberculosis is a preferred surgical method. Thoracoscopic minimally invasive surgical treatment of thoracic tuberculosis is spinal surgery development trend as a preferred surgical approach.

Thoracoscope；Thoracic tuberculosis

吳森，本科，主治醫生，研究方向：主要從事骨與關節結核診療。