冰冷鋒利的刀，溫暖柔軟的心
——記南京醫科大學第二附屬醫院胰腺中心主任錢祝銀教授

文/賈海琴

冰冷鋒利的刀，溫暖柔軟的心
——記南京醫科大學第二附屬醫院胰腺中心主任錢祝銀教授

文/賈海琴

“你覺得在醫院與外科醫生交流最讓人受不了的是什么？”

“害怕聽到要做手術。”

這一問一答真是很有典型性，聽到這樣的問題，我們普通人的答案很可能會是這樣的。

確實，一說起要做手術，大多數人內心都是緊張的，與生俱來的的恐懼會緊緊地抓攫住患者和家屬的心。如果要做的又是胰頭十二指腸切除這樣的大型手術，就更讓人崩潰。

“這是普通人的想法，外科醫生并不這樣想，”胰腺外科專家錢祝銀教授說，“就我個人而言，建議要做手術反而是我最樂意于向患者及家屬說的一句話。”

聽到這種說法，我的第一感覺是，外科醫生真是冷血。讓大多數人不寒而栗的念頭，在他看來就是稀松平常、不值一提。我的表情顯然生動地傳達出了我的這個想法，但錢教授接下來的話語迅速扭轉了我的第一感覺。

成長，手術刀初露鋒芒

提起胰腺，我們普通人大多都會比較陌生，對這個人體兼負消化和內分泌功能的腺體并沒有太多的概念。但蘋果公司的史蒂夫 喬布斯因胰腺腫瘤去世后，各路媒體紛紛報道，公眾被動大規模接受了一次健康知識教育，認識到胰腺腫瘤的危害。聊到這個話題，南京醫科大學第二附屬醫院胰腺中心主任錢祝銀教授打開了話匣子，侃侃而談。

胰腺癌是所有腫瘤中惡性程度最高的一種。最新的研究表明，從大樣本數據來看，胰腺癌一旦確診時，僅20%的患者還有根治性手術切除的機會；30%的患者則確定屬于晚期，無法接受根治性手術，只能采取姑息性治療；剩下的50%屬于模棱兩可，需要手術探查，才能最終決定接受何種治療。

“喬布斯去世引發了大眾關注，讓平時對胰腺一無所知的普通人在頭腦中樹立了要重視并積極防治胰腺疾病的概念，對胰腺外科事業的發展有一定的推動。”錢祝銀教授說，“我們的工作也變得越來越受重視。”

胰腺外科是普通外科領域最為復雜，技術要求最高，風險最大的分支，處在金字塔尖的位置。用錢教授的話說，普通外科是包括胰腺外科在內的所有外科的基礎；但只要掌握了強大的胰腺外科技術，普通外科其他的分支就都不在話下。一家醫院胰腺外科的發展水平如何，直接決定了該院整體實力水平。因此，胰腺外科能得到公眾的重視，必然會有更多的發展機遇，對學科和醫院的發展都是好事。

重視歸重視，當前的事實是，胰腺外科學界還面臨著巨大的困難。由于難度大，要求高，人才培養周期長，真正做得十分出色的單位并不多。在他看來，最主要的制約因素就是掌握核心技術的人才的缺乏。

錢教授1988年參加工作，從住院醫師做起，幾十年歷練下來，掌握的技術越來越全面高級，如今已是業界知名的胰腺外科專家，在胰腺癌的開放手術、鉤突優先和動脈入路手術、微創手術、器官功能保留手術等方面，均有很深的造詣，目前一年要獨立完成各類胰腺手術百余臺。

“手術刀是我最犀利的武器。”錢教授說，“從醫這么多年，經手無數復雜的病例，發生許多曲折離奇的故事，我越來越意識到這一點，外科醫生是否成功，就看他掌握的核心技術是否到位，就看他手中的手術刀能不能做到所向披靡。”當一個走投無路焦急忙亂的胰腺癌患者來到醫生面前，目不轉睛地看著他查閱檢查報告，影像片子時，從醫生嘴里蹦出“開刀”兩個字，固然是對病情無情的宣判，但是，在醫生看來，同時也是創造奇跡的契機。這就是錢祝銀教授所說的“更情愿告知患者需要手術”的緣由。“需要開刀”，四個字，往往意味著患者還有比較大的根治性手術切除的機會，預后結果相對于不能手術者，會好上許多。

錢教授深知能做手術對病人來說是不幸中最大的幸運，一直把“做別人做不了的手術，做別人做不好的手術”這句話奉為圭臬。三十年來，已經記不得治愈的疑難復雜病例有多少個，他們每個人病情都不一樣，但獲得救治后的喜悅都是一樣的，作為主刀醫生，錢教授內心獲得的成就感也是滿滿當當。

但是，喜悅的背后，也有憂愁，獲得成就感的同時，對生命和疾病的敬畏也越來越深。由于經濟條件的限制以及健康意識的薄弱，仍然有很多的患者來就診時，已經錯過了最佳治療時機。“開不了”成了錢教授最不愿意向他們說的三個字。許多人確診后，因疾病分期較晚，不能手術，無法實施這唯一可能治愈疾病的治療手段；或者只能接受姑息性的改道手術，然后再接受輔助化療和放療，效果必然要打折扣。身為外科醫生，怎么樣才能為這部分患者多做點工作成為一直縈繞在他腦海的問題。

彷徨，抗癌魔路在何方

怎么辦？這三個字是每個外科醫生都要持續不斷挑戰自己的終極之問。

對新病人，這三個字意味著該給他做什么樣的檢查評估，該下什么樣的診斷。對能手術的病人，這三個字意味著該給他選擇什么樣的手術方案，會遇到什么樣的風險和挑戰，以及如何控制這些風險，應對這些挑戰。對不能手術的病人，這三個字意味著該選擇哪種輔助治療手段，如何評價以及后續如何隨訪監測。

回答好這三字之問，需要的是海量的知識儲備，豐富的臨床經驗，精湛的外科技術和靈活的應變能力。幾十年的歷練下來，錢教授對前兩種情況已經很少有躊躇，但對不能手術的患者，“怎么辦”這三個字驅使著他做了無數的嘗試，但卻仍然一直讓他感到彷徨。

早先，錢教授認為，不管病灶有多大，一定有辦法把它切掉。為了提高手術切除率，錢教授帶領團隊主動向影像科專家學習閱片，向病理科專家學習腫瘤生物習性，向內鏡專家學習術前內鏡超聲等多途徑多模式診斷，向血管外科專家學習血管外科技術，向腫瘤科專家學習新輔助化療技術；還走出國門，分別于2009年和2013年兩次赴美，到克利夫蘭醫學中心（Cleveland Clinic）和梅奧醫學中心（Mayo Clinics）訪問學習。他成功開展了擴大胰頭十二指腸切除術，聯合門靜脈切除重建的胰頭十二指腸切除術，胰頭或遠端胰聯合肝、結腸、胃、腎、腎上腺等多種臟器切除的聯合臟器切除術，手術切除率大大提升，顯著超越國內國際同行平均水平，在國內率先開展了動脈入路胰頭十二指腸切除術、鉤突優先胰腺切除術等新型術式，為傳統的胰頭十二指腸切除技術增加了更多的路徑和可能，將胰腺癌的可切除性研究發展到極致。屢次獲得國家級、省級、院級和校級獎勵，中央電視臺CCTV-10《走近科學》，CCTV-1《人口》，南京電視臺《健康大講堂》等節目多次做專題報道。

錢祝銀教授

但是漸漸地，錢教授發現，經過隨訪調查，接受擴大切除手術的患者并未獲得理論預期的獲益，有一些甚至還遭受了額外的手術并發癥帶來的痛苦。到底該不該把手術做得這么大？“除惡務盡”的觀點到底正不正確？有沒有比手術切除相對更溫和一點的治療方法，既能達到控制腫瘤的目的，又不至于給病人帶來太大的傷害？

錢教授一直在思考這樣的問題，直到有一天，突然找到了答案。錢教授從媒體上看到了大學時代的老師徐克成教授的著作，其中提到了“與癌共存”的觀點。徐教授早年在江蘇任職，是錢教授的老師。后來南下廣州創業，其領導的復大腫瘤醫院是國內響當當的國家重點民營腫瘤專科醫院，徐本人如今也是國內腫瘤消融治療領域的大家，影響力遠屆東南亞各國乃至歐美。徐教授對自己的理論十分自信，廣為宣傳和實踐，取得了很好的成績，他本人也是腫瘤患者，依靠與癌共存的理念，目前已經堅持與癌斗爭了十多年。徐教授的經歷讓錢教授頓時茅塞頓開。

現代醫學認為，腫瘤并不是一種局限于實體病灶所在位置的局灶性病變，而是一種全身性疾病，腫瘤細胞是遍布全身的。直到如今，現代醫學真正能夠徹底治愈的惡性腫瘤屈指可數，更多的情況下，我們醫學工作者應該調整目標，把根除癌癥改換為與癌共存。治療起來這么困難的胰腺癌，既然根治切除難上加難，無法切除的患者又十分之多，那么創造條件嘗試與之共存似乎是一個很好的研究方向。

跨界，氬氦刀為虎添翼

與癌共存的理念一旦在腦中生根，錢教授立即有了新的體會，迅速將腫瘤局部消融治療這一重要的治療手段納入重點研究范圍。其實，回首幾十年從醫之路，錢教授在局部治療方面所做的嘗試和取得的成績還真不在少數。

在治療急性胰腺炎時，由于胰腺的血供受到影響，灌注不足，全身給藥有時難以達到靶區，局部給藥看起來是個更好的選擇。錢教授曾聯合介入科的同事，論證使用介入技術治療胰腺炎，超選擇性插管灌注治療重癥急性胰腺炎的課題得以立項，實踐證明效果顯著，相關論文發表，錢教授成為國內率先開展此類研究的臨床專家，榮獲江蘇省科技進步三等獎。

在治療重癥急性胰腺炎時，為了清除壞死組織達到打開胰床充分減壓的效果，往往需要開腹手術，腹部有一個巨大的手術切口。這樣的后果是，患者不可避免地會發生一系列切口相關的并發癥、腹腔感染、長時間臥床導致肺部并發癥、深靜脈血栓等，對恢復極為不利。錢教授有感于微創醫學和腹腔鏡技術的進步，率先嘗試使用微創手段進行壞死組織清除手術，通過腹壁小切口，使用腹腔鏡、膽道鏡等工具引導，進入腹腔清除壞死組織，既達到了手術目的，又避免了巨大手術切口帶來的創傷，獲得了意想不到的效果。結合胰腺炎病人往往有高度腹脹、腸道麻痹的情況，錢教授還創新地發展了從側方入路進入腹膜后間隙清創的方法，減少了對腹腔內器官的騷擾，達到微創的效果。實踐證明，使用這些微創清創方法的重癥急性胰腺炎患者免除了巨大的手術和并發癥風險，腹壁順應性和腹腔器官功能能夠快速恢復，極大的縮短了恢復周期。

在腫瘤消融治療方面，錢教授也有十分豐富的經驗。

在肝臟腫瘤的治療方面，錢教授曾作為主要成員參與苗毅教授領銜的射頻消融技術治療小肝癌的臨床研究，相關成果獲得過國家級、省級獎勵。在胰腺腫瘤方面，也采用射頻消融技術進行過一些有益的嘗試，但由于胰腺解剖毗鄰復雜，熱消融可能產生血管損傷等副作用的原因，沒有大范圍鋪開。

有這些工作作為基礎，錢教授需要做的就是把局部治療和腫瘤消融的理念結合起來，尋找到一項能夠兼具有效性和安全性的特點，能夠安全有效地應用于胰腺腫瘤治療的技術。錢教授苦苦思索，默默尋找，有一天，偶然的機會碰到了從事泌尿外科工作的同行，冷凍消融給他的大腦帶來了震撼的一擊。

在前列腺腫瘤治療方面，冷凍消融治療已經發展得如火如荼，采用的設備已經更新迭代到第七代（美國Healthtronic公司的Cryocare氬氦冷凍消融系統，簡稱氬氦刀），技術操作難度并不大，實際使用安全且效果顯著。除外前列腺腫瘤，氬氦刀技術在肝臟腫瘤，肺腫瘤方面都有嘗試且取得了很好的結果。在胰腺腫瘤治療領域，由于體表穿刺阻礙重重，穿刺導致出血或胰瘺等相關風險巨大，一直少有人敢觸及，特別是內科醫生、介入科醫生由于沒有外科手術技術托底，輕易不敢嘗試。但是我們不一樣啊，我們有精湛的胰腺外科技術做后盾，不怕這些困難啊，既然胰腺腫瘤采用熱消融技術面臨很大的困難，那換個思路，采用冷消融技術，相對就安全得多，值得嘗試。

錢教授經過細致的研究，審慎的思考，周密的評估，了解到冷凍消融相對熱消融而言，具有較高的安全性。初步決定將氬氦刀冷凍消融這一技術引入到胰腺外科臨床實踐。光有決心還不夠，怎樣實施更加重要。一要避免太大的手術創傷，二要保證確切的療效，三還要考慮患者的經濟負擔，這些問題一個個深究起來，都是臨床迫切需要研究的課題。思考再思考，學習再學習，實踐再實踐，錢教授終于創建了一套新的用于進展期胰腺腫瘤的外科手術聯合冷凍消融的治療體系。

既然50%的患者在確診時就已經是進展期腫瘤，需要手術探查后再定具體的治療方案，那么我們為什么不把氬氦刀提前準備好，一旦確認無法行根治性切除手術時，就在術中把冷凍消融工作給做了呢？探查確定無法根治切除的患者，本就有可能需要做姑息性胃腸吻合或者膽腸吻合手術，在這個過程中，胰腺周圍的解剖分離工作已經基本全部完成，腫瘤就暴露在眼前，甚至可以直接看到摸到，在直視下穿刺置入氬氦刀，可以避免經體表穿刺的盲目性，即便有出血或胰瘺也可以直接縫扎處理，碰到部分無法直視穿刺的患者，還可以借助術中超聲引導這個方法，確保穿刺準確到位。在整個冷凍治療過程中，既不增加手術的痛苦，也沒有經皮盲穿的風險，B超引導能夠確保布針準確適宜，還能實時監測冷凍冰球的覆蓋范圍確保療效。

有了理論基礎和周密的準備，氬氦刀冷凍消融治療進展期胰腺癌的技術得以迅速推廣開來，多名原本失去希望的患者經過評估重新獲得了一線機會，實踐證明效果良好，在社會上引起較大的反響。南京電視臺等新聞媒體多次專題報道，網絡的傳播使遠在千里之外的患者也慕名而來，接受治療，取得滿意的結果。中央電視臺CCTV-1《人口》欄目再次以“致命的胃痛”為題專題報道了這一技術。盛贊氬氦刀是冰冷鋒利的刀，但掌握這把刀的人，擁有的，是一顆溫暖柔軟的心。

自行研制的醫療儀器

整合，強強聯合展神威

氬氦刀牛刀小試，取得成功，錢教授感觸頗深。現代醫學的發展，科技的進步，使得各項新技術層出不窮，并漸次應用于臨床。外科醫生的技術固然重要，但單靠一把手術刀闖天下的時代終究會過去，外科醫生應該學會跨界和整合，不能再拘泥于一把柳葉刀了。

2015年，第十五屆全國胰腺疾病學術研討會上，趙玉沛院士就講，我們以往叫胰腺外科研討會，現在叫胰腺疾病研討會，目的就是要引起醫學界所有同仁的注意，跨界時刻都在發生，整合必將無處不在。外科醫生必須要適應這種變化。

深受這一理念的啟迪，錢祝銀教授帶領的團隊把目光從單純的手術技術、并發癥處理擴展到圍手術期管理，腫瘤綜合治療等方面。器官功能保留的外科技術，器官功能支持技術在胰腺中心發揮出越來越重要的作用。

光自己發展得好還不夠，從業這么多年，錢教授深感優質的醫療資源必將永遠是短缺的，而群眾的醫療需求還一直在增加。要解決這一尖銳的矛盾，必須要有人承擔起培養后起之秀的重任。在教學醫院供職，光有臨床工作異彩紛呈遠遠不夠，還必須要發揮教學的職能，把氬氦刀這樣的先進技術教給更多的人。

醫學是與人打交道的學問，始終要以人為本，錢教授說。我們要牢記，醫學技術再先進，再復雜，始終也還是要為人服務。我們挑戰自己，把內科和外科、手術和介入整合起來，是對我們自身能力的提升。但是，光依靠我們一個或者幾個人能力出眾，是完全不夠的。如果能夠把從事胰腺疾病診療工作的所有專科的專家聯合起來，讓不同的專科的精英發生思維的碰撞，進行交流切磋，必然會有更多更好的點子誕生，讓病人最終獲益。

為了惠及更多患者，促進進展期胰腺癌綜合治療技術的普及，錢教授聯系中國醫藥教育協會腹部腫瘤專業委員會的主任委員，中國醫學科學院腫瘤醫院王成鋒教授，籌劃牽頭成立江蘇培訓基地，吸納全省各地的學界精英，開展規范化、標準化的腹部腫瘤診治技術培訓工作，促進同行間的交流，推動學科的發展。今年11月，即將召開成立大會。目前，正在進行緊張有序的會議籌備工作。