支氣管哮喘290例的中醫(yī)證型探討

昆明市中醫(yī)醫(yī)院肺病科，云南 昆明 650011

支氣管哮喘290例的中醫(yī)證型探討

張俊圖楊春艷*吳洪波張愛華李建梅劉俊

昆明市中醫(yī)醫(yī)院肺病科，云南 昆明 650011

目的對昆明市中醫(yī)醫(yī)院肺病科290例支氣管哮喘患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，總結(jié)分析哮病中醫(yī)證型分布情況，以指導(dǎo)臨床治療。方法對支氣管哮喘患者進(jìn)行中醫(yī)四診的采集，參照哮病中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行辨證分型，統(tǒng)計(jì)各證型所占比例。結(jié)果風(fēng)痰哮占51.0%，冷哮占31.7%，熱哮占11.0%，虛哮占3.1%，喘脫危證占1.4%，肺脾氣虛占1.0%，肺腎兩虛占0.7%。結(jié)論290例支氣管哮喘中醫(yī)證型以風(fēng)痰哮為最多，其次為冷哮，治療中應(yīng)注重祛風(fēng)滌痰，降氣平喘，并重視溫腎助陽，發(fā)作期及慢性持續(xù)期以祛邪兼扶正治療為主，緩解期以固護(hù)正氣治療為主。

支氣管哮喘；哮病；中醫(yī)證型；風(fēng)痰哮；冷哮

支氣管哮喘 (簡稱哮喘) 是常見的慢性呼吸道疾病之一，常常反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給患者、社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。全球哮喘防治創(chuàng)議 (The Global Initiative for Asthma，GINA)報(bào)告指出，近年來，隨著全球工業(yè)化城市化的迅速發(fā)展，生態(tài)環(huán)境和氣候的改變，全球哮喘的發(fā)病率和死亡率均呈現(xiàn)上升趨勢[1]。哮喘屬于中醫(yī)學(xué)“哮病”范疇。臨床上支氣管哮喘或其它急性肺部過敏性疾患引起的哮喘亦可參本病辨證論治。現(xiàn)將我科室住院期間哮病患者的辨證分型類型進(jìn)行初步統(tǒng)計(jì)，分析如下。

1 一般資料

全部290例哮病患者均為昆明市中醫(yī)醫(yī)院肺病科2012年11月到2016年12月住院期間病例，其中男性75例，女性215例；年齡78～20歲，平均年齡(50.3±15.1)歲；病程6月至50年，平均18.2年。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[2]及中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》[3]。

2.1 發(fā)作期

2.1.1 冷哮 喉中哮鳴如水雞聲，胸憋氣促，咳不甚，痰色白而多泡沫，口不渴或渴喜熱飲，形寒怕冷，天冷或受寒易發(fā)，面色青晦，舌淡青苔白滑，脈弦緊或浮緊。

2.1.2 熱哮 喉中痰鳴如吼，喘促氣粗，咳嗆陣作，咯痰色黃或白，質(zhì)粘稠，排吐不利，口渴喜飲，汗出，面赤，或發(fā)熱，舌紅苔黃膩，質(zhì)紅，脈滑數(shù)或弦滑。

2.1.3 風(fēng)痰哮 喉中痰涎雍盛，聲如拽鋸，或鳴聲如吹哨笛，喘急胸滿，但坐不得臥，咯痰粘膩難出，或?yàn)榘咨菽担l(fā)前自覺鼻、咽、眼、耳發(fā)癢，噴嚏，鼻塞，流涕隨之迅即發(fā)作，舌苔厚濁，脈弦滑。

2.1.4 虛哮 喉中哮鳴如鼾，聲低，氣短息促，動則喘甚，發(fā)作頻繁，甚持續(xù)喘哮，咯痰無力，痰涎清稀或質(zhì)粘起沫，乏力倦怠，舌質(zhì)淡，或紫黯，脈沉細(xì)。

2.1.5 喘脫危證 哮病反復(fù)久發(fā)，喘息鼻煽，張口抬肩，氣短息促，煩躁，昏蒙，面青，四肢厥冷，汗出如油，脈細(xì)數(shù)不清，或浮大無根，舌質(zhì)青黯，苔膩或滑。

2.2 緩解期

2.2.1 肺脾氣虛 氣短聲低，痰多質(zhì)稀，色白，自汗，怕風(fēng)，常易感冒，倦怠乏力，食少便溏，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱。

2.2.2 肺腎兩虛 氣短聲低，動則為甚，頭暈耳鳴，腰酸腿軟，不耐勞累。或畏寒肢冷，面色蒼白，舌淡胖苔白滑，脈沉細(xì)；或五心煩熱，顴紅，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 凡符合上述中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例均為入選。

2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除喘病與支飲，診斷為哮病者。

2.4.1 喘病 哮病與喘病都有呼吸急促的表現(xiàn)，但哮必兼喘，而喘未必兼哮。哮指聲響言，喉中有哮鳴聲，是一種反復(fù)發(fā)作的獨(dú)立性疾病；喘指氣息言，為呼吸氣促困難，見于多種急、慢性疾病。

2.4.2 支飲 支飲雖然也有痰鳴氣喘的癥狀，但多系慢性咳嗽經(jīng)久不愈，逐漸加重而成。其病勢時輕時重、發(fā)作與間歇界限不清、咳和喘重于哮鳴，與哮病之間歇發(fā)作、突然發(fā)病、迅速緩解、哮吼聲重而咳輕、或不咳等有顯著的不同。

3 結(jié)果

290例病例中，根據(jù)患者的臨床癥狀、體征、舌脈綜合分析，哮病的急性期例數(shù)為285例，緩解期患者病例數(shù)為5例。急性期中證型以風(fēng)痰哮為最多，占51.0%，其次為冷哮，占31.7%，喘脫危證最少見，占1.4%，緩解期病例較少，占1.7%。見表1。

表1 290例哮病患者辨證分型分布 (例)

4 討論

哮病反復(fù)發(fā)作是因“夙根”存在。朱丹溪云：“哮喘專主于痰”,歷代醫(yī)家亦強(qiáng)調(diào)哮病的病理因素以痰為主,痰伏于肺,成為發(fā)病的夙根。“伏痰”具有風(fēng)之性,其性質(zhì)為“風(fēng)痰”,“風(fēng)痰內(nèi)伏”,遇外邪引動,則出現(xiàn)風(fēng)盛痰阻、風(fēng)動痰升之征,發(fā)為哮病。正如《癥因脈治·哮病》曰：“哮病之因,痰飲留伏,結(jié)成案臼,潛伏于內(nèi),偶有七情之犯,飲食之傷,或外有時令之風(fēng)寒,束其肌表,則哮喘之癥作矣”[4]。《素問·風(fēng)論》曰:“傷于風(fēng)者,上先受之”。《丹溪心法》謂：“風(fēng)之傷人,在肺臟為多”[5]。《醫(yī)學(xué)心語·咳嗽》曰：“肺為嬌臟”，即肺臟易受到邪氣侵襲而發(fā)病。肺主氣，外合皮毛，開竅于鼻。就哮證發(fā)病而言，外邪從表自上而入，內(nèi)合于肺而誘發(fā)，此時皮毛、鼻竅首當(dāng)其沖，出現(xiàn)惡風(fēng)、汗出或鼻塞、鼻中作癢、鼻流清涕、噴嚏等先兆癥狀。這些癥狀與風(fēng)邪致病的特點(diǎn)極其吻合，從而證明哮病的發(fā)作與“風(fēng)邪”密切相關(guān)。從西醫(yī)角度而言，臨床上所見支氣管哮喘患者多伴有過敏性鼻炎，吸入花粉、煙塵、油漆味等即出現(xiàn)鼻塞、流涕等癥狀[6]。反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶、咳嗽等，多與接觸過敏原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激等有關(guān)[7]。環(huán)境因素中除花粉、塵螨等各種特異和非特異性吸入物以外，細(xì)菌、病毒、寄生蟲等感染，魚、蝦蟹、牛奶等食物，阿司匹林等藥物，都可能是哮喘的激發(fā)因素。這些過敏因素亦包含于中醫(yī)所指“風(fēng)邪”概念之中。從本病例統(tǒng)計(jì)分析中也可看出風(fēng)痰哮為最多見證型，可見“風(fēng)邪”在哮病病因病機(jī)中的重要性。因此在哮病的治療中避免接觸過敏原，祛風(fēng)滌痰，降氣平喘是非常重要的。

本資料所選290例患者均來自昆明地區(qū)，昆明坐落在云貴高原中部,地處滇西橫斷山脈與滇東高原之間的盆地和周圍山地之間。整個市區(qū)約處在東經(jīng)103°40`,北緯25°02`,海拔1897 m。昆明氣候的特點(diǎn)是四時無寒暑,一雨便成冬；年差較小,日差較大，一日中最高氣溫與最低氣溫差值有11 ℃,春季可達(dá)12～18 ℃,早晚冷涼[8]。哮病患者多為受寒后發(fā)作或加劇，也常于半夜、凌晨時發(fā)作或加劇，此時為一天中陰中之陰也，陽不勝陰，陰痰內(nèi)盛，衛(wèi)外不固，外邪引動停積之痰，上逆作喘，病例統(tǒng)計(jì)中冷哮病例較多，考慮與昆明地區(qū)的氣候特點(diǎn)密切相關(guān)。

哮病是一種慢性反復(fù)發(fā)作性疾病，日久耗氣傷陽，導(dǎo)致肺腎陽虛，寒痰凝滯，痰氣膠阻，反復(fù)發(fā)作，惡性循環(huán)。《類證治裁》中曰: “肺為氣之主，腎為氣之根”[9]。腎主納攝，有助于肺氣肅降。若腎虛精氣虧乏，納攝失常，則陽虛水泛為痰，或陰虛虛火灼津成痰，上干于肺，加重肺氣之升降失常。《醫(yī)貫·喘論》曰: “真元損耗，喘出于腎氣之上奔，……乃氣不歸原也”[10]。隋代巢元方《諸病源候論》也指出: “腎主水，肺主氣，腎虛不能制水……上犯于肺，肺得水而浮，浮則上氣而咳嗽也”[11]。因而補(bǔ)腎是治療哮病之關(guān)鍵。筆者在臨床實(shí)踐中觀察到冷哮及風(fēng)痰哮患者居多，但無論以上哪類患者患病日久，均可見肺腎陽虛之象，而風(fēng)痰阻肺或是寒飲伏肺均為標(biāo)象。因此，無論在急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期或是緩解期均應(yīng)重視溫腎助陽，此時中藥即可發(fā)揮良效，如“附子、干姜、細(xì)辛”等。故筆者在哮病發(fā)作期及慢性持續(xù)期治以祛邪兼扶正，在緩解期治以固護(hù)正氣，取得確切的臨床療效。

該統(tǒng)計(jì)病例中緩解期患者病例數(shù)較少，考慮因所選病例均為住院病例所致，后續(xù)研究可得門診病例列入觀察范圍，充分發(fā)揮中醫(yī)治未病的優(yōu)勢，情況會有所變化。本病例中喘脫危證的病例較少，考慮為如哮喘持續(xù)狀態(tài)等危重癥患者，治療時首選西醫(yī)治療，選擇中醫(yī)醫(yī)院的患者較少。在救治該類患者時，考慮到患者隨時可危及生命，因此治療上不拘泥于中西醫(yī)手段，選擇中藥針劑迅速給藥，如參附、生脈注射液，并據(jù)病情客觀選用西藥抗炎、解痙平喘、機(jī)械通氣等方法，配合中藥口服納氣平喘、回陽固脫，療效明顯。

[1]Masoli M，F(xiàn)abian D，Holt S，et al．The global burden of asthma:Executive summary of the GINA Dissemination Committee report[J].Allergy，2004，59(5):469-478．

[2] 周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)(新世紀(jì)第二版)[M].北京: 中國中醫(yī)藥出版社， 2007:83-85.

[3]中華中醫(yī)藥學(xué)會.中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南中醫(yī)病證部分[M]. 北京:中國中醫(yī)藥出版社，2008: 5-7.

[4]秦昌遇.癥因脈治[M].北京:中醫(yī)古籍出版社,2000:154.

[5]朱震亨.丹溪心法[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,1959:14.

[6]吳艷華，孫曉聲，郭桃美.呼吸病[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:141.

[7] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)學(xué)分會. 中國支氣管哮喘防治指南( 基層版)[J]．中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2013，33(8)：615.

[8] 陳東銀，李由，楊慶芬，等. 昆明亞高原氣候特征對人體的作用[C].//數(shù)學(xué)·物理·力學(xué)·高新技術(shù)研究進(jìn)展,1996.

[9] 清·林佩琴． 類證治裁[M]． 王雅麗，校注． 北京: 中國醫(yī)藥科技出版社，2011: 68．

[10] 明·趙獻(xiàn)可．醫(yī)貫[M]． 郭君雙，整理． 北京: 人民衛(wèi)生出版社，2005: 79．

[11] 隋·巢元方．諸病源候論[M]． 北京: 中國醫(yī)藥科技出版社，2011: 125．

張俊圖(1976-)，女，漢族，本科，副主任醫(yī)師，研究方向中西醫(yī)結(jié)合呼吸病學(xué)。E-mail：385723832qq.com

楊春艷(1974-)，女，漢族，本科，副主任醫(yī)師，研究方向中醫(yī)肺病。E-mail：1627124613@qq.com

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1007-8517(2017)23-0016-02

2017-10-20 編輯：程鵬飛)