中西醫結合治療痛風性腎病并CKD3-4期30例

1. 江西中醫藥大學，江西 南昌 330006；2.江西中醫藥大學附屬醫院， 江西 南昌 330006；3.江西中醫藥大學附屬醫院趙紀生名醫工作室， 江西 南昌 330006

中西醫結合治療痛風性腎病并CKD3-4期30例

詹越1宋衛國2*趙紀生3

1. 江西中醫藥大學，江西 南昌 330006；2.江西中醫藥大學附屬醫院， 江西 南昌 330006；3.江西中醫藥大學附屬醫院趙紀生名醫工作室， 江西 南昌 330006

目的觀察中西醫結合治療痛風性腎病并CKD3-4期脾腎氣陰兩虛、濕濁瘀阻證的臨床療效。方法選取60例痛風性腎病并CKD3-4期患者，隨機分為對照組和治療組各30例，對照組予以基礎治療及苯溴馬隆片口服，治療組在對照組基礎上加益腎健脾、化瘀利濕法治療，觀察兩組療效及治療前后中醫癥候積分、血尿酸、血肌酐、腎小球濾過率變化情況。結果治療組治療總有效率為83.33%，優于對照組的70.00 %，差異具有統計學意義(P<0.05)；治療組在中醫癥候積分及實驗指標變化上均優于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。結論中醫益腎健脾、化瘀利濕法聯合西藥苯溴馬隆片口服能更有效改善痛風性腎病并CKD3-4期腎功能，提高臨床療效，值得推廣應用。

痛風性腎病并CKD3-4期；益腎健脾；化瘀利濕；苯溴馬隆片

痛風性腎病又稱慢性尿酸性腎病，是指血中尿酸濃度呈過飽和狀態，尿酸沉積于腎組織而引發的腎損害,是高尿酸血癥常見并發癥之一，而慢性腎臟病(Chronic Kidney Disease,CKD)是指腎臟損害(腎臟結構或功能異常)≥3個月，伴或不伴有腎小球率過濾(GFR)下降，臨床上表現為腎臟病理學檢查異常或腎臟損害(血、尿成分或影像學檢查異常)或者GFR<60mL/(min·1.73m2)≥3個月，有或無腎臟損害證據。目前認為高尿酸血癥導致腎臟損害的機制是多樣的[1]，除尿酸鹽結晶的直接損害之外，還有高尿酸血癥激活RAAS參與腎臟損害、尿酸啟動炎癥反應，尿酸促進血管平滑肌、細胞內皮的增殖以及高尿酸血癥導致血液粘稠度增高等。多項研究證明[2-3]，高尿酸血癥不僅是引起痛風的重要生化基礎，而且與高血壓、腎臟疾病、動脈粥樣硬化、冠心病的發生密切相關，已成為腎臟疾病及心血管疾病的獨立危險因素，并且尿酸是導致CKD進展的重要因素，因此對痛風性腎病合并CKD3-4期時的診斷和治療對延緩CKD的進展具有一定幫助，而西醫對痛風性腎病的治療[4]多以飲食調控、降低血尿酸、控制炎癥發作及后期腎臟替代等方法為主，雖有療效，但不良反應多、費用高。筆者采用西藥聯合中醫益腎健脾、化瘀利濕法治療痛風性腎病并CKD3-4期患者30例，觀察中西結合治療對該病的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年12月至2017年6月我院門診及住院部符合痛風性腎病并慢性腎臟病3-4期患者60例，隨機分為對照組和治療組各30例。對照組男16例，女14例，年齡40～50歲，平均年齡(51.23±4.09)歲，病程2～14年，平均病程(7.79±5.78)年；治療組男11例，女19例，年齡45～55歲，平均年齡(50.43±4.26)歲，病程2～16年，平均病程(8.40±7.25)年。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 CKD的診斷標準及分期標準 慢性腎臟病診斷標準[5]：①腎臟損害≥3個月，有或者無GFR降低；腎損害是指腎臟的結構和功能出現異常，可有如下表現：①腎臟的病理形態學表現異常；或②具備腎臟受損的指標，其中包括腎臟影像學檢查的異常或血、尿成分的異常；③GFR<60mL/min·1.73 m2超過3個月,有或者無腎損害的表現。校正后的MDRD方程：eGFR[mL/(min·1.73m2)]=175×(Scr,mg/dl)-1.234×(年齡)-0.179×(0.79女性)。見表1。

表1 慢性腎臟病的分期標準

1.2.2 痛風性腎病診斷標準 參照美國風濕協會1997年診斷標準[6]及《臨床診療指南風濕病分冊》[7]診斷：①有原發性高尿酸血癥(男>416 μmol/L，女>357 μmol/L)，并排除其它腎病、血液病、腫瘤放化療或噻嗪類利尿藥等所致的繼發性高尿酸血癥；②至少有下列腎臟損害之一者：蛋白尿、血尿、一項或多項腎功能損害；其腎臟損害可排除其它病因。③泌尿系結石，結石成分為尿酸成分。中醫診斷參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]中關于脾腎氣陰兩虛、濕濁瘀阻證的辨證標準：倦怠乏力，腰膝酸軟，口干咽燥，食少納呆，關節疼痛，關節腫脹，浮腫。

1.3 納入標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]擬定：符合痛風性腎病西醫診斷標準及慢性腎臟病3～4期西醫診斷標準，并未行腎臟替代治療者；年齡18～65歲；中醫辨證屬脾腎氣陰兩虛、濕濁瘀阻證者；病情相對穩定，感染、電解質紊亂等加重因素得到有效控制的者；觀察期間保證隨診，不服用其它同類中藥湯劑及成藥；患者知情，并簽字同意者。

1.4 排除標準 不符合納入標準者，原發病非高尿酸血癥者； 妊娠、哺乳期婦女及對試驗藥物過敏者；合并嚴重心、腦、肝及造血系統原發疾病或惡性腫瘤、精神障礙等患者。

1.5 方法 基礎治療：低鹽、低脂、低磷、限量優質蛋白低嘌呤飲食，飲食優質蛋白為0.6 g·Kg-1/d,忌食海鮮、羊肉、動物內臟、沙丁魚、鴿肉、蔗糖、甜菜及辛辣刺激性食物；保持情志舒暢，良好心情，注意休息；口服碳酸氫鈉2.0～6.0 g/d堿化尿液,尿液PH值控制于6.5～6.8之間，嚴格戒酒，多喝水，尿量2000～3000 mL/d，同時糾正酸堿、電解質紊亂，改善貧血，預防感染；其它對癥治療，合并高血壓、高血糖、高血脂者隨癥選用相應藥物控制血壓、血糖、血脂范圍，急性發作期不予秋水仙堿、非甾體抗感染藥及糖皮質激素治療，可使用江西中醫藥大學附屬醫院自制金黃膏(保密配方，生產單位：江西中醫藥大學附屬醫院)外敷。對照組在基礎治療時合苯溴馬隆片口服(常州康普藥業有限公司，國藥準字：H19999335)50 mg/片，每次1片，每日1次。治療組在對照組基礎上加用益腎健脾、化瘀利濕方。方藥組成：黨參10 g，炙黃芪30 g，生地黃10 g，茯苓15 g，淮山藥30 g，山茱萸10 g，澤蘭10 g，枸骨30 g，六月雪30 g，鬼箭羽15 g，紅花10 g，桃仁10 g，川芎10 g，土茯苓30 g，蒲公英15 g，大黃10 g，威靈仙15 g，秦艽15 g，紅景天6 g。諸藥由江西省中醫院中藥房煎制，日1劑，煎汁300 mL，早晚溫服。胸悶不適者可加薤白6 g，陳皮10 g，半夏10 g等；夜寐差者可加夜交藤30 g，合歡皮15 g，煅龍骨20 g，牡蠣20 g等；畏寒肢冷較甚者可加巴戟天15 g，仙茅20 g等；腰膝酸軟為主者可加杜仲10 g，桑寄生30 g，菟絲子30 g等；水腫嚴重者可加白術10 g，玉米須30 g等。兩組均治療8周。

1.6 觀察指標 比較兩組血尿酸、血肌酐、腎小球濾過率治療前后的變化，中醫癥狀分級量化標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]的診治標準。按輕、中、重度主癥分別計2、4、6分，次癥分別計1、2、3分。輕度主癥：偶感疲乏，程度輕微，不耐勞力，晨起腰酸膝軟，捶打可止，咽喉微干，稍飲水即可緩解，食欲欠佳，口味不香，食量減少不超過1/4，關節隱痛，關節輕度腫，皮膚紋理變淺，關節的骨標準仍明顯，眼瞼部浮腫；中度主癥：一般活動即感乏力，間歇出現，體虛氣短，懶于言語，腰酸持續，膝軟，下肢沉重，咽喉干燥，飲水能解，食欲不振，口味不香，食量減少不超過1/4～1/2，關節疼痛，伴僵硬，關節中重度腫，皮膚紋理基本消失，關節的骨標準不明顯，雙下肢凹陷型浮腫；重度主癥：休息時感疲乏無力，持續出現，腰酸難忍，膝軟不欲行走，咽喉干燥難忍，飲水也難緩解，食欲甚差，無饑餓感，食量減少超過1/2以上，關節疼痛，活動受限，關節重度腫脹，關節腫脹甚，皮膚緊，關節的骨標志消失，全身浮腫。

1.7 療效判定 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]制訂。顯效：臨床表現明顯改善，證候積分減少≥ 7/10，腎小球濾過率增加或血肌酐下降≥ 1/5；有效：臨床表現均有好轉，證候積分減少≥ 3/10，腎小球濾過率增加或血肌酐下降≥ 1/10；無效：臨床表現均無明顯改善，或加重，證候積分減少不足3/10，治療后腎小球濾過率下降或血肌酐增加。總有效率=(顯效+有效)例數/總例數×100%。

2 結果

2.1 兩組中醫癥狀療效比較 治療組中醫癥狀療效優于對照組，兩組總有效率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組中醫癥狀療效比較 (例)

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組中醫癥狀總積分比較 兩組治療前中醫癥狀總積分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組治療后癥狀積分較治療前比較差異有統計學意義(P<0.05)，且治療組改善優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組中醫癥狀總積分比較 (分，

注：與同組治療前比較，#P<0.05。與對照組治療后比較，*P<0.05。

2.3 兩組治療前后血尿酸(UA)、血肌酐(Scr)、腎小球濾過率(GFR)變化情況比較 兩組治療前各項指標比較，差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性；同組治療前后比較，治療組各項比較差異有統計學意義(P<0.05)；對照組各項比較差異無統計學意義(P>0.05)，兩組治療后比較，治療組優于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，提示治療組改善優于對照組。見表4。

組別例數時間UA/g/LScr/umol/LGFR/mL/min對照組30治療前48845±922057242±225103165±752治療后42123±332350875±236163820±645治療組30治療前49672±936 56228±212603262±865治療后 38813±483?# 32558±18440?# 4690±1102?#

注：與治療組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

3 討論

尿酸屬人體嘌呤代謝的終產物，正常情況下經腎臟及腎外途徑排泄，當嘌呤在體內代謝紊亂或排泄障礙時，尿酸沉積在體內致人體組織損傷，痛風性腎病即是高尿酸血癥腎損害最常見疾病之一。研究顯示[9]在高尿酸血癥人群中慢性腎臟病的發病率要顯著高于尿酸正常人群。近年來，隨著人們生活水平的提高，高尿酸血癥患者日益增加，導致痛風性腎病發病率呈逐年上升趨勢。本研究中基礎治療一方面通過控制飲食限制嘌呤攝入過多，另一方面，通過堿化尿液以促進尿酸排出，并且配合降壓、降糖、降脂等治療，金黃膏乃我院秘制中成藥制劑，具有清熱活血、消腫止痛之功，急性期僅采用金黃膏外敷可減少秋水仙堿、非甾體抗炎藥及糖皮質激素等治療引起的腎臟損害作用。苯溴馬隆[10]是一種苯并呋喃衍生物，該品能通過抑制腎小管對尿酸的重吸收而促進尿酸排泄，且可抑制嘌呤氧化酶減少尿酸生成，具有雙重降低血尿酸功效，其片劑苯溴馬隆片是目前臨床上常用的降血尿酸藥物。本病根據臨床表現歸屬于中醫學“痛風、痹病、歷節病、虛勞、腰痛、石淋、膏淋、尿血、水腫、腎風”等范疇，中醫學認為其病因[11]多為先天稟賦不足，脾腎虧虛在內；或飲食不節，偏食肥甘，滋生濕熱痰濁，痰瘀互結；或復感風寒濕熱之邪，病程纏綿，反復發作；證屬本虛標實，痰瘀貫穿病程始終。故治療多以益腎健脾、化瘀利濕立法，本方緊扣病機，扶正祛邪并用，標本兼治，健脾益腎而不留邪，化瘀利濕而不傷正，方中以生地滋腎養陰，黃芪健脾益氣，二藥合用以健脾益腎，共為君藥；黨參益氣生津，茯苓健脾，山藥滋補脾腎，山茱萸益肝腎，四者共為臣藥；痰瘀貫穿始終，故佐以澤蘭、紅景天、紅花、桃仁、蒲公英、大黃、鳥不宿、六月雪共達化瘀利濕之效，使全方補而不膩；川芎、鬼箭羽行氣活血；濕熱瘀濁阻滯關節致關節不利，故予以威靈仙、土茯苓、秦艽清利濕熱，通利關節。本方既補脾益腎以固本，又化瘀利濕以治標，共達健脾益腎、化瘀利濕之效。本研究表明急性發作期給予自制金黃膏外敷；再給予益腎健脾、化瘀利濕湯聯合苯溴馬隆片口服對痛風性腎病并CKD3-4期具有一定療效，能改善患者生活質量，值得臨床推廣應用。

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詹越(1993-)，男，漢族，碩士研究生在讀，研究方向為中醫內科學腎內科方向。E-mail:1743249748@qq.com

宋衛國(1971-)，男，漢族，副教授，主任中醫師，碩士生導師，研究方向為中醫內科學腎內科方向。E-mail：SongWeiGuo197108@163.com

R589.7

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1007-8517(2017)23-0107-04

2017-10-25 編輯：陶希睿)