犬多發(fā)性骨髓瘤病例報告

李家驥 ， 傅夢竹 ， 李格賓

(1.中國農業(yè)大學動物醫(yī)學院 ， 北京 海淀 100193 ； 2.中國農業(yè)大學動物醫(yī)院 ， 北京 海淀 100193)

多發(fā)性骨髓瘤是一種漿細胞起源的惡性腫瘤，其發(fā)病率約占犬所有惡性腫瘤的1%[1]。目前國內獸醫(yī)臨床對多發(fā)性骨髓瘤的診斷與治療較少，也并無相關臨床病例報道。本文將從臨床遇到的1例確診多發(fā)性骨髓瘤病例入手，對患犬的病史及診斷過程做一詳細說明，該病例的特殊之處是伴發(fā)了皮膚多發(fā)性B細胞淋巴瘤，在國內外的病例報告中鮮有報道，本文意在借用該病例對多發(fā)性骨髓瘤的診斷治療標準流程進行論述，以期為此類疾病的診斷和治療提供一些參考依據(jù)。

1 病例介紹

1.1 病史 金毛犬，11歲，雄性未去勢，體重35 kg。患犬最初因右眼眼球下陷前來中國農業(yè)大學動物醫(yī)院就診。觸診眼周多處腫物，眶骨形態(tài)異常，全身多處散在有大小不等(0.5 cm～2 cm)的腫物，主要位于右頸部、四肢、雙側腹股溝、薦部背側及右側胸壁。體表淋巴結觸診無異常。

臨床檢查：包括血常規(guī)、生化、體表腫物穿刺、腹部B超及頭部、胸部、右后肢X線片及骨髓穿刺。檢查結果如下。

1.2 影像學檢查

1.2.1 X線檢查 對頭部，胸腰椎及右后肢進行X線檢查，結果見圖1、圖2。

X線提示：右后肢脛骨中段骨骨皮質不連續(xù)，骨髓腔整體密度升高，不均勻，可見散在彌散性低密度區(qū)(骨溶解)，腓骨遠端骨溶解，僅余近端部分(圖1)；第五腰椎脊突邊界不清晰，可見蟲蝕樣低密度區(qū)(圖2黑色箭頭所示)；第四、五胸椎脊突及樞椎脊突可見蟲蝕樣低密度區(qū)，右前肢肱骨近端蟲蝕樣低密度區(qū)(右前肢及胸椎X線片沒有放入文章中)。X線整體提示為多病灶的侵襲性病變。

圖1 右后肢X線檢查

圖2 腰椎X線檢查

1.2.2 B超檢查 B超檢查提示，雙側腰下淋巴結增大，左側大小約為4.38 cm×1.82 cm，右側大小約為 2.41 cm×1.20 cm。肝臟和脾臟形態(tài)未見明顯異常。

1.3 實驗室檢驗

1.3.1 血常規(guī)檢查 對患犬進行常規(guī)實驗室檢驗。CBC結果提示，HCT低于正常參考范圍，為32.8%；白細胞升高，為40.59×109/L，同時伴有嗜中性粒細胞升高。具體檢查結果見表1。

1.3.2 生化檢驗 生化檢驗提示總蛋白升高，為89 g/L，球蛋白升高，為60 g/L，血清總鈣水平升高，為3.42 mmol/L，腎臟指標：肌酐和尿素氮升高。具體檢查結果見表2。

表1 血常規(guī)檢查結果

表2 生化檢查結果

1.3.3 皮膚腫物細胞學檢驗 皮膚腫物細胞學檢驗見中插彩版圖3、圖4。

鏡下可見：細胞脫落量大，以小淋巴細胞為主(中插彩版圖4白色箭頭所示)，大小約6～7 μm，細胞散在分布，細胞呈圓形，邊界清晰，細胞核呈圓形或橢圓形，核質增大，核仁明顯，約占90%以上。偶見漿細胞(中插彩版圖4黑色箭頭所示)。背景中散在分布少量紅細胞(瑞氏染色或姬姆薩氏染色)。結合臨床癥狀及細胞學特征，初步診斷該患犬為淋巴瘤。

1.4 抗原受體重排檢查(PCR for antigen receptor rearrangement，PARR) 對皮膚腫物進行PARR檢查，檢測到B淋巴細胞的雙克隆增殖，而T淋巴細胞正常，表現(xiàn)正常的多克隆反應。PARR檢查與B細胞淋巴瘤表現(xiàn)一致。

1.5 骨髓穿刺檢查 骨髓穿刺檢查結果見中插彩版圖5、圖6。

鏡下可見：背景中分布有適量單位顆粒及含鐵血黃素。可見適量巨核細胞，ME比約為1∶2。同時可見增多的異常細胞且細胞散在分布，呈圓形，細胞邊界清晰，細胞核偏向一側，可見嗜堿性粒細胞并有核旁淡染區(qū)，符合漿細胞的特征(中插彩版圖6箭頭所示)，在涂片的某些部位約占有核細胞的40%～50%。惡性增多的漿細胞大小不等，細胞核大小不等，核仁增多明顯，染色質粗糙(瑞氏染色或姬姆薩氏染色)，具有一定惡性特征。結合患犬的臨床癥狀及其他各項檢查，提示該患犬為多發(fā)性骨髓瘤。

綜合以上各項檢查，診斷該病例為多發(fā)性骨髓瘤伴隨皮膚多發(fā)性B細胞型淋巴瘤。初診后第4天患犬因心跳驟停死亡，遵循動物主人的意愿未能進行剖檢。

2 病例分析及討論

血液學檢查方面，患犬存在輕度貧血及中度感染(HCT為32.8%，WBC為40.59x109/L)，高球蛋白血癥(GLO為60 g/L)，腎臟損傷嚴重(CRE為176 μmol/L，BUN為12.01 mmol/L)，同時伴有高鈣血癥(生化總Ca為3.42 mmol/L)。皮膚腫物穿刺從細胞形態(tài)來看提示為淋巴細胞系，所以最初的診斷為淋巴瘤。B超提示未侵襲肝、脾，除腰下淋巴結增大外，未見其他體表及胸腹腔淋巴結異常。因犬就診時有跛行的癥狀出現(xiàn)，隨后進行X線片檢查發(fā)現(xiàn)右后肢脛腓骨骨皮質密度不均，腓骨骨溶解，提示侵襲性骨病變。且在拍攝X線片結束回家之后當天患犬出現(xiàn)多處病理性骨折，第二天通過對患犬骨折部進行骨髓穿刺，鏡下發(fā)現(xiàn)異常增多的漿細胞，確診該患犬為多發(fā)性骨髓瘤。

多發(fā)性骨髓瘤(Multiple Myeloma，MM)是惡性克隆性漿細胞病，由于惡性漿細胞在骨髓內的惡性增殖和廣泛性浸潤，并伴有一系列的臨床表現(xiàn)。在獸醫(yī)臨床，典型的MM診斷并不困難，診斷標準為[2](出現(xiàn)兩種以上即可確診)：(1)溶骨性病變；(2)血清出現(xiàn)漿細胞蛋白(M-蛋白)；(3)骨髓漿細胞增多；(4)尿液中出現(xiàn)本周蛋白(Bence-Jones蛋白)。但是由于國內目前尚未開展血中M蛋白與尿中本周蛋白的檢測，所以在本病例中對多發(fā)性骨髓瘤的確診，主要是通過出現(xiàn)多處溶骨性病變與骨髓中可見大量漿細胞兩點。基于以上診斷標準，綜合患犬的臨床癥狀及一系列檢查結果，可以確診該病例為多發(fā)性骨髓瘤。

本病例中，患犬出現(xiàn)的多處皮膚腫物與MM的關系為本病例的特殊之處，值得深入討論。由于最初對皮膚腫物進行穿刺未見明顯增多的漿細胞，而是以大量小淋巴細胞為主，且所有皮膚腫物都呈現(xiàn)一致的細胞學征象，所以懷疑為多發(fā)性皮膚淋巴瘤。隨后對其進行PARR檢測提示為B淋巴細胞的雙克隆增殖。正常情況下，淋巴瘤患犬PARR檢測結果為B淋巴細胞或T淋巴細胞的單克隆增殖，而本病例中的雙克隆增殖說明出現(xiàn)了兩種B淋巴細胞的增殖。但因為沒有對皮膚和骨髓細胞進行同源性分析，以及皮膚腫物和骨髓病變發(fā)生的先后關系未知，所以對于皮膚腫物來說，不能確定其是多發(fā)性骨髓瘤的皮膚表現(xiàn)[3-4]還是獨立于MM發(fā)生的皮膚淋巴瘤甚至皮膚B細胞淋巴瘤進展為MM[5]。然而犬皮膚淋巴瘤更多的表現(xiàn)型為T型，B型較為少見[6]。Fukumoto[3]等人曾報道過1例非典型性骨髓瘤伴有皮膚結節(jié)的病例，與本病例患犬在臨床表現(xiàn)上有相似之處，起初懷疑皮膚腫物為B細胞淋巴瘤，但通過與骨髓瘤細胞進行同源性分析，最終確認皮膚結節(jié)為骨髓瘤的皮膚表現(xiàn)。除此之外，通過血中免疫球蛋白的類型可在一定程度上對兩者進行鑒別診斷，但由于目前國內尚未開展血清免疫球蛋白相關檢測，所以不論是對皮膚腫物的鑒別診斷還是高球蛋白血癥與MM的關系，都無法作出確切結論。

目前人醫(yī)臨床普遍認為，所有的MM都是由意義未明的單克隆免疫球蛋白血癥(monoclonal gammopathy of undetermined significances，MGUS)發(fā)展而來，這是一種無癥狀的惡性病變前期，是多發(fā)性骨髓瘤的早期階段，在犬也曾有報道[7-8]。MM的臨床癥狀主要包括骨痛和病理性骨折、非再生性貧血、高蛋白血癥和高球蛋白血癥及繼發(fā)的高黏滯綜合征、高鈣血癥、腎臟指標升高、感染、凝血異常、肝脾和淋巴結浸潤及神經癥狀等。所有懷疑MM的病例都應進行的實驗室檢驗包括CBC、生化檢查、凝血檢查和尿檢，同時拍X線片或CT掃查等影像學檢查及血中M蛋白或尿中本周氏蛋白的血清蛋白電泳和免疫固定電泳檢查，以及骨髓穿刺來進行確診。除此之外，懷疑輕鏈型MM的患犬還應對尿液進行熱沉淀檢查及電泳檢查，因為普通商業(yè)化的尿試紙并不能檢測出本周氏蛋白[9]。更進一步的檢查如免疫組化和分子診斷在獸醫(yī)臨床的應用主要在于沒有骨髓浸潤的孤立性漿細胞瘤或髓外漿細胞瘤，而較少應用于犬的多發(fā)性骨髓瘤。在本病例的診斷過程中，存在以下幾點不足之處：(1)雖然通過生化檢驗測得血漿總鈣濃度升高，但因為沒有檢測游離鈣的水平，所以不確定總鈣水平是否為與M蛋白結合而出現(xiàn)的假性升高[10]；(2)因為國內目前尚未開展血清及尿液的蛋白電泳或免疫固定電泳等檢查，所以不確定高球蛋白血癥與MM的關系及單克隆免疫球蛋白的類型；(3)對于皮膚腫物，沒有與骨髓漿細胞進行同源性分析，所以其與MM的關系未知。

MM的治療以化療為主或可聯(lián)合放療[4]。目前普遍認為MM的治療采取美法侖與潑尼松的聯(lián)合應用效果較好，在一項對60只MM患犬使用潑尼松與美法侖治療的報告中，其中92%的MM患犬在治療后可達到完全或部分緩解，中位生存期可達540日[11]。在治療腫瘤的同時要對全身癥狀進行管理。美法侖的主要副作用為骨髓抑制，當發(fā)生嚴重骨髓抑制時，可采用節(jié)拍療法或改用其他烷化劑，如環(huán)磷酰胺；當腫瘤復發(fā)時還可采用VAD(長春新堿、多柔比星和地塞米松)方案[12]或多柔比星脂質體[13]進行挽救治療。Douglas H Thamm等人[14]曾使用VDC-1101對11只MM患犬進行治療，其中9只患犬有所緩解；新型治療方法包括骨髓熱消融、沙利度胺、硼替佐米和砷劑等[15]，但這些在獸醫(yī)臨床并沒有足夠的數(shù)據(jù)支持。

目前在國內獸醫(yī)臨床對MM的診斷與治療都沒有相關報道，因此希望通過本文對該病例的分析和討論，使臨床醫(yī)師對多發(fā)性骨髓瘤有一個初步的認識。在獸醫(yī)臨床，更多MM的治療方法亟待探究，尤其對于美法侖抵抗的病例，希望隨著研究的不斷深入，能夠出現(xiàn)更多新型治療方法，有效提高MM患犬的生存質量與生存期。

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