以醫(yī)保杠桿引導分級診療

文 敖虎山

在我國的醫(yī)療體制改革中，建議以醫(yī)療保險制度為杠桿健全醫(yī)療分診制度，通過醫(yī)保支付來調整和引導，提高醫(yī)療服務的效率，真正使老百姓小病不出社區(qū)，大病轉診有序，健康指導常態(tài)化，達到醫(yī)改政策的惠民目的。

分級診療是為優(yōu)化就醫(yī)流程、改善就醫(yī)秩序而提出的。分級診療制度，包括了基層社區(qū)首診、分級就診、雙向轉診等就醫(yī)流程及制度的建立。此舉既可解決大醫(yī)院“人滿為患”、小醫(yī)院“門可羅雀”的現(xiàn)狀，也能解決“小病”要看大專家，而真正需到大醫(yī)院看大專家的病人卻掛不上號的“看病難”問題。

在我國的醫(yī)療體制改革中，建議以醫(yī)療保險制度為杠桿健全醫(yī)療分診制度，通過醫(yī)保支付來調整和引導，提高醫(yī)療服務的效率，真正使老百姓小病不出社區(qū)，大病轉診有序，健康指導常態(tài)化，達到醫(yī)改政策的惠民目的。

醫(yī)保在分級診療中發(fā)揮著杠桿的作用，應適時地進行改革探索。第一，在制度設計上，完善醫(yī)保制度，引導醫(yī)療資源配置。可根據(jù)“就近自愿擇醫(yī)”的原則，發(fā)揮醫(yī)保結算辦法的導向作用，引導參保者與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構簽約首診服務，協(xié)同推進首診負責制、分級就診制、雙向轉診制，綜合實施門診統(tǒng)籌。特別是，首診醫(yī)生了解患者當?shù)氐娘L俗習慣和生活環(huán)境，對相關疾病的預防和治療更有利。隨著我國慢性疾病患者人數(shù)的逐漸增加，首診醫(yī)師負責制在健康管理中的效果會日益凸顯。這樣既可以充分利用基層醫(yī)療機構的衛(wèi)生資源，也可以有效緩解中心醫(yī)院的接診壓力。

從醫(yī)保實際出發(fā)開展門診統(tǒng)籌。立足參保人員基本醫(yī)療需求推行門診統(tǒng)籌，合理確定門診統(tǒng)籌支付比例、起付金和最高支付限額，并隨著基金承受能力的增加逐步提高，通過差異化的償付比例提高醫(yī)療保險保障制度的可持續(xù)性，最大限度吸引患者到基層醫(yī)院就診。

建立與社區(qū)醫(yī)生服務新模式相配套的醫(yī)保支付制度，是實現(xiàn)分級診療的動力基礎。醫(yī)保支付是大型醫(yī)療機構收入分配機制的重要一環(huán)，同時也是積極實現(xiàn)分級診療的核心動力所在。

第二， 在管理執(zhí)行上，首診負責制與分診體系的建立需要有相應的激勵與監(jiān)督手段。在操作層面，醫(yī)保管理部門可根據(jù)病種結構、患者年齡、首診醫(yī)生的服務量對基層醫(yī)療服務者給予相當于績效的獎勵工資。同時，細化醫(yī)保報銷方式，對通過首診介紹到三級醫(yī)院的患者提高醫(yī)保報銷比例，降低起付線等鼓勵首診制的持續(xù)推進。而且，還可通過追蹤患者的醫(yī)療結果等考核方式，監(jiān)控首診醫(yī)師轉診的質量，并對不合格的首診醫(yī)師進行約談、公示甚至懲罰。這樣，醫(yī)保管理部門便可“獎罰分明”，有效監(jiān)控各地的分診制度，防止過度醫(yī)療和作假醫(yī)療。

強化醫(yī)保基金總額預算，建立復合型醫(yī)保支付方式。醫(yī)保制度中支付方式對醫(yī)療資源和醫(yī)保資源都起著導向作用，通過支付方式的改革，可以引導參保人員進社區(qū)看病，增加社區(qū)就診人數(shù)，因此，在強化醫(yī)保基金綜合預算的基礎上，需要根據(jù)社區(qū)醫(yī)療服務的標號，特別是分級診療后就診需要的變化，建立復合的支付方式，提升社區(qū)衛(wèi)生服務能力。

通過醫(yī)保支付來調整和引導百姓就醫(yī)

第三，在隊伍建設上，首診負責制首先要強調的是醫(yī)德與醫(yī)術。因此，分診體系的發(fā)展要調動醫(yī)療行業(yè)人員整體的積極性，一方面要堅持培養(yǎng)全科醫(yī)生與鼓勵優(yōu)秀的高校畢業(yè)生到基層鍛煉并重，讓醫(yī)療工作者接觸更多的病例，積累相關經(jīng)驗；另一方面也要允許并支持基層醫(yī)院通過一定方式邀請知名專家就近出診，變“病人跑”為“醫(yī)生跑”。這有利于在一定程度上更高效地滿足人民群眾多層次、多元化的醫(yī)療服務需求。目前，醫(yī)保定點資格通常都是醫(yī)療機構的定點醫(yī)院，而非醫(yī)生個人的醫(yī)保資格，醫(yī)院醫(yī)生的編制讓許多醫(yī)生難以脫離公立醫(yī)療機構，從而也加深了公立醫(yī)院的“壟斷”地位。建立醫(yī)保醫(yī)師制度，可以把定點單位從醫(yī)療機構變?yōu)獒t(yī)師個人，這樣可以使醫(yī)生不必依靠公立醫(yī)療機構的身份來獲取醫(yī)保資格，將醫(yī)生從醫(yī)療環(huán)境中解脫出來，可以促進醫(yī)生自主走向自由執(zhí)業(yè)的道路。同時，醫(yī)保在監(jiān)察工作中可以做得更具體、更細致，從對醫(yī)院的監(jiān)察到對醫(yī)保醫(yī)師個人的監(jiān)察，強化了醫(yī)保對醫(yī)生的約束能力，也提高了醫(yī)生群體的自我監(jiān)控。醫(yī)保醫(yī)師的出現(xiàn)，提供了包括醫(yī)保管理、健康咨詢和治療服務，兼具醫(yī)保管理者、醫(yī)生的雙重身份，建立了一種新型的醫(yī)生管理模式。

第四，在用藥管理上，分診體系要給基層醫(yī)療機構設定制度約束并留有一定的自主性。為了避免因強制使用基本藥物而可能導致的盲目轉診，也為了防止分診監(jiān)管不善可能導致的藥物濫用，應既允許基層單位配備和使用基本藥物目錄庫之外的藥品，又要明確并限制醫(yī)療保險用藥的范圍，以控制醫(yī)療費用的上漲。雙管其下才能杜絕醫(yī)療保險制度改革中的 “低效率應變”，并緩解“一刀切”對過去“以藥養(yǎng)醫(yī)”制度改革的弊端，引導衛(wèi)生資源的使用朝著合理化、健康化的方向發(fā)展。

第五，仿照中國心胸血管麻醉學會對藏區(qū)一對一結對子幫扶的方法，建議醫(yī)保部們選擇三級醫(yī)院的優(yōu)秀醫(yī)師為醫(yī)保醫(yī)師與基層醫(yī)院的醫(yī)生結對子，通過新媒體手段進行遠程評估轉診病人。醫(yī)保部門可根據(jù)每位醫(yī)保醫(yī)師的績效給予一定的獎勵。

第六，在發(fā)展上，鼓勵私人診所及新型醫(yī)療服務模式的發(fā)展，促進優(yōu)質醫(yī)療資源增量。在我國，私人診所還處于萌芽階段。建議逐步將連鎖診所、（移動）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、醫(yī)生集團等能借助醫(yī)學技術和信息化技術的進步，降低就醫(yī)成本，提高服務質量的新型醫(yī)療模式納入醫(yī)保報銷中。從而鼓勵各類醫(yī)療機構分流三級醫(yī)院業(yè)務，逐漸實現(xiàn)醫(yī)保引導醫(yī)療資源流向私人診所、新型醫(yī)療服務領域，逐步實現(xiàn)分級診療。

在分級診療方面不能忽視衛(wèi)生部門的作用，單純以醫(yī)保為杠桿推進分級治療本身有一定的局限性，醫(yī)保部門和衛(wèi)生部門應雙管齊下，并與多個相關部門強制實施才能更有效地推進分級診療制度。