袁今奇教授治療慢性乙型肝炎的理論研究及臨床經驗*

鄒 楠 徐 佳 何念善 楊百京 楊軍用 甘 霞 王新莉 袁 明△ 指導：袁今奇

1.石河子大學醫學院第一附屬醫院 (新疆 石河子， 832008) 2.北京中醫藥大學 3.新疆生產建設兵團醫院

袁今奇教授系首屆全國名中醫、全國名老中醫藥專家傳承工作室指導老師、全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，研讀經典，精勤不倦，從事醫教研工作55年，擅長治療慢性肝病、心腦血管疾病及各種疑難病癥。善于借鑒名家經驗，結合現代醫學研究進展，運用中醫理論對慢性乙型肝炎(CHB)進行了比較系統深入的研究，數十年來積累了豐富的臨床經驗，研究成果經國內著名同行專家評議，其療效達到了國內外先進水平?，F將袁今奇教授治療CHB的理論研究及臨床經驗介紹如下，以供同道參考。

1 理論研究

1.1 對CHB病因病機的認識

根據CHB的發病規律和臨床特征，認為其病因為濕熱疫毒傷肝。明·吳又可《瘟疫論》：“某氣專入某臟腑……”。袁師借鑒歷代文獻關于癘氣、疫毒、濕瘟、伏邪、肝著等諸說，認為本病病因是內外合邪，病機為虛實挾雜。外因首當責之感受濕熱疫毒內侵，久之內伏，無力外達。內因為飲食失調、七情乖違、勞倦內傷或診治不當等引發臟腑功能紊亂，使濕、熱、毒、瘀內生，邪伏正虛，傷及肝、脾、腎，形成虛實挾雜之病機。母嬰傳播或自幼感染疫毒者，此為先天不足，后天失養，正氣虧虛，抗邪無力，遂致正不勝邪或變生他病。

1.2 對CHB免疫耐受的認識

CHB免疫耐受特征為HBV病毒載量高水平，肝損害輕微，肝功能正常或輕度異常，此觀點專業內多數學者已達成共識[1～3]。免疫耐受使HBV不易被徹底清除，甚至終身在體內殘留及復制，研究其機制和治療方法難度很大。袁師認為正邪相爭存在于CHB病程的始終，遵循中醫學正邪理論，CHB的免疫耐受機制似可判定為：正虛邪實，正不勝邪，勢均力敵，勢不兩立，所形成的相持狀態。正即正氣，包括人體的腎氣、陽氣和抗病能力，亦即現代醫學的免疫力或免疫功能；邪即邪氣，泛指一切致病因子，針對HBV來說是濕熱性疫毒，亦可稱為邪毒或濕熱邪毒。HBV感染所致免疫耐受，便是人體正氣不勝疫毒侵犯所引發病變的相持狀態，也是疫毒不易清除的重要階段和主要原因。

1.3 CHB病程中“正復勝邪現象”

在運用中醫藥激活并清除CHB免疫耐受的治療中，?？沙霈F“正復勝邪現象”[4]。患者從免疫耐受至免疫激活，或免疫清除中后期階段，部分病例會出現肝功能轉氨酶及膽紅素的明顯升高，表現為ALT升高至正常上限的5～20倍，血清膽紅素一般不超過正常值的5倍，無“酶膽分離”現象，AST/ALT的比值<1，出凝血時間、凝血酶原活動度無異常，隨著ALT逐漸下降或接近正常，HBeAg陰轉，病毒載量明顯下降或陰轉。此種變化應考慮是免疫功能得到激發，是正氣復原，正邪相爭，體內之疫毒因正氣的恢復而得到抑殺，清除病毒療效在望，?？沙霈F一次性大轉陰。袁師認為“正復勝邪現象”與中毒或合并重型肝炎有本質區別，此時遣方用藥至為關鍵，當嚴密觀察，把握“火候”，以“和”為度，重者宜加強清熱解毒和配合護肝降酶治療 。

1.4 扶正藥與解毒藥的分類

2 臨床經驗

袁師針對CHB病因病機及標本緩急特點，以整體調控與特效方藥相結合的原則，以扶正解毒祛邪，辨證、辨體與辨病結合，三因制宜，直擊合圍固本之法，靈活運用扶正、祛邪、清熱、化濕、解毒、活血、化痰等諸法，把握重點，綜合治理，根據患者證候特點，實施個體化治療方案，積累了豐富經驗?？偨Y出護肝抑毒系列方、扶正祛毒湯、五色六味方，經長期臨床實踐，取得了確切的臨床療效。

2.1 正邪理論在CHB自然病程中的應用

免疫耐受期：扶正與祛邪并重，正不勝邪，肝功能正常，治以扶正解毒，病證結合，酌情使用蟲類藥以毒攻毒，選方遣藥，把握尺度。

免疫清除期：祛邪為主，輔以扶正，配合活血化瘀。正邪相爭，肝功能異常，治以清熱解毒，涼血化瘀，重視辨病，若肝功能異常，酌用降酶藥。免疫亢進，邪勝正衰，應中西醫結合，抑制超強免疫，涼血解毒，防止壞病。

病毒殘留期：扶正為主，結合祛邪，正復勝邪，暫時性完全應答或部分應答，治以健脾補腎，甘寒解毒，調節免疫，以和為度。

再活動期：扶正托毒，正虛邪戀，病情反復，免疫紊亂，治以滋陰補腎，辨證論治，以防他變。

向愈期：清除余邪，鞏固療效，正勝邪卻，完全應答，治以補腎健脾，活血化瘀。

基本治愈期：養血活血，邪去正安，免疫平衡，治以調補肝脾腎，調燮陰陽，以平為期。

在取得初步成效的同時，合成分廠在建立對標管理長效機制上還需加強提高，后期分廠將計劃性組織開展對外對標學習，通過對外學習，找出目前分廠對標管理存在的不足，樹標桿，找差距提升分廠對標管理工作。

2.2 組方用藥經驗

CHB的治療原則是抗病毒，免疫調節，抑制病毒復制，同時應抗炎癥、壞死、盡量阻止病情向纖維化及肝癌發展，中醫藥治療應充分發揮“治未病”、“既病防變”、“截斷治療”等理念和優勢。

2.2.1 護肝抑毒系列方

Ⅰ號方：黃芪、人參、熟附子、肉桂、升麻、柴胡、仙靈脾、白術、蛇舌草、蜈蚣、蜂房、土茯苓、皂角刺等，益氣溫陽補腎，配合甘寒清熱解毒及蟲類藥，以毒攻毒，激活免疫耐受，抑制病毒復制，用于CHB免疫耐受期。

Ⅱ號方：黃芪、升麻、丹參、白術、赤芍、五味子、二花、半枝蓮、虎杖、柴胡、垂盆草、蛇舌草、皂角刺等，甘寒、苦寒、清熱解毒并重，護肝降酶，抑制病毒復制，用于ALT>正常值上限5～10倍(限<20倍) CHB免疫清除期。

Ⅲ號方：黃芪、制首烏、大蕓、枸杞子、丹參、白術、五味子、二花、珍珠草、水牛角、赤芍、紫草、皂角刺等，益氣補腎，清熱解毒，涼血活血，抑制病毒復制，用于II號方治療后肝功能未復常，HBV DNA未轉陰者。

在運用系列方的過程中，應掌握好免疫清除的重要標志—轉氨酶升高，尤其是在免疫清除期。當ALT波動在正常上限2 ～5倍時，原則上不用降酶藥。即使波動在10～20倍以內者，多數患者無明顯臨床癥狀，此時可用降酶藥，約經過8～12周左右，ALT會逐漸恢復正常水平。免疫清除具有雙刃性，應把握好以“和”為度，期在正復勝邪，中病輒止。

2.2.2 扶正解毒用藥

扶正藥可增強和調節機體免疫功能。益氣如黃芪、黨參、黃精、靈芝、紅參等；助陽如肉桂、桂枝、淫羊蕾、仙茅、大蕓等；補腎如巴戟天、菟絲子、枸杞子、五味子、冬蟲夏草等；健脾如茯苓、白術、山藥、薏苡仁、扁豆等；滋陰如麥冬、玄參、天冬、生地、鱉甲等；養血如當歸、阿膠、白芍、何首烏、龍眼肉等。

解毒藥可護肝降酶，減少因免疫效應的過度增強而致肝損傷，并抑制病毒復制。清熱解毒如雙花、虎杖、半枝蓮、蛇舌草、紫草、水牛角等；化濕解毒如土茯苓、苦參、茵陳、垂盆草、黃芩、黃連等；升陽解毒如升麻、葛根、柴胡等；蟲類以毒攻毒藥如蜈蚣、蜂房、土鱉蟲、全蝎等；通便解毒如大黃、枳實、萊菔子、火麻仁、郁李仁、番瀉葉等；化瘀解毒如丹參、赤芍、川芎、桃仁、紅花、澤蘭、貝母、膽南星、海浮石等。

2.2.3 保肝降酶用藥

清降法：選用茵陳、虎杖、雙花、紫草、垂盆草、田基黃、敗醬草、蛇舌草、半枝蓮等，偏熱者加生石膏、赤芍、丹皮、水牛角等；偏濕者加蒼術、厚樸、陳皮、半夏、竹茹等。病勢急重伴黃疸高酶者尤其適用清降法。

通降法：選用枳實、瓜蔞、大黃、萊菔子、郁李仁、火麻仁、玄明粉等，適于便干、便秘酶高者。

補降法：血虛用當歸、白芍、紫河車等；陰虛用五味子、烏梅、木瓜、女貞子等；陽虛用巴戟天、仙靈脾、升麻、葛根等；氣虛用黃芪、黨參、山藥、甘草等。袁師認為CHB患者越接近肝硬化，虛象愈多，應根據不同虛象選加相應補益藥。補益扶正藥多有提高免疫機能的作用，不宜大劑量或大隊使用，轉氨酶復常后，虛象即可改善。

和降法：選用柴胡、香附、白術、陳皮、茯苓、砂仁、白豆蔻、蘇梗、佛手等，適于肝胃不和，肝郁脾虛者。

化降法：選用丹參、郁金、鱉甲、紅花、三七、桃仁、浙貝母、澤蘭、牡蠣、地龍、莪術等，適于血瘀征象明顯者。

2.2.4 退黃用藥

袁師認為黃疸的治療當以“陰陽”為綱、“濕、熱、瘀”為關鍵，將退黃藥分為3大類，清熱利濕退黃如茵陳、金錢草、桅子、海金砂、黃芩、黃連、黃柏、苦參、蒲公英等；溫陽化濕退黃如干姜、肉桂、桂枝、附子、蒼術、藿香、砂仁、豆蔻等；活血化瘀退黃如赤芍、丹參、當歸、桃仁、川芎、莪術、郁金、澤蘭、大黃等。黃疸的治療用藥應“謹守病機，各司其屬”， 謹守常法之外，也有變法，臨證宜靈活運用，不可拘泥。對高膽紅素血癥，袁師指出應重用茵陳、赤芍等，在臨床實踐中，其根據病人具體情況，茵陳、赤芍用量在30～120g不等，每獲佳效。

2.2.5 新疆地產民族用藥

在長期診療實踐中，袁師結合新疆地產特色天然藥資源，吸收借鑒民族醫藥經驗及現代藥理學相關研究，對新疆地產藥、民族藥組方治療CHB做了有益探索研究及細致臨床觀察，初步得出合理選擇使用新疆地產藥對CHB治療確有確切療效。紫草、紅景天、菊苣、阿魏、紅花、大蕓、甘草等在新疆分布廣泛、資源豐富。新疆紫草、菊苣、阿魏、紅景天具有保肝抗炎、抗病毒、調節免疫等藥理活性作用；紅花有護肝抗炎、免疫調節、抗氧化、抗血栓、改善微循環等作用；大蕓有保肝、抗纖維化、抗氧化、抗衰老、抗疲勞等作用。上述新疆地產特色藥、民族藥值得進一步深入研究，擴大臨床應用。

2.2.6 無癥狀HBV攜帶者治療結合“辨病-辨體”

針對相當一部分慢性HBV攜帶者無明顯臨床癥狀及中醫證候改變，臨證無證可辨的難題，袁師指出應在中醫理論指導下結合現代醫學檢測指標進行“辨體-辨病”治療，提出“辨體當為首要，精準疾病本質”觀點，國醫大師王琦開辨體-辨病-辨證模式先河，創體質學說[7]，袁師借鑒并發揚之。乙型肝炎病毒乃入侵之毒邪，其消退取決于人體正氣的強弱，HBs Ag陽性而無臨床癥狀者，表明邪毒內伏未清，若同時肝功能也異常，則提示邪毒傷正。也有部分患者HBs Ag已轉陰，但肝功能尚未復常，病情易復發反復，根據現代醫學檢測指標進行“辨體-辨病”，在CHB發病、病機、證候和施治中至為重要，掌握病情主次，三因制宜，以人為本，方可提高臨床療效。故辨體應視為首要與核心，才能精準疾病本質。

2.2.7 取中西醫之長，五色六味方聯合西藥治療CHB的臨床應用

CHB的治療目前是圍繞著“以病毒抑制為根本”的西藥抗病毒為主的方案，雖然核苷類、干擾素等西藥治療CHB取得了較好的臨床療效，但仍存在治療周期長、病毒變異、停藥后易反彈等缺陷，特別是尚不能徹底清除以共價閉合環狀DNA(ccc DNA)形式存在的復制模板，使得這些藥物的長期效應受限，為中醫藥在此方面提供了很好的契機。中醫藥治療CHB集抗病毒、抗炎保肝、調節免疫、抗肝纖維化、改善臨床癥狀、提高生活質量等多環節為一體，已顯示出獨特的療效及優勢，在臨床上發揮著重要的作用[8，9]。袁師取中西醫之所長，將中醫理論和西醫循證醫學理念相結合，以自擬五色六味方聯合核苷類藥協同治療CHB，發揮了整體優勢。臨床觀察結果表明，中西藥聯用在減輕肝細胞損傷和肝臟炎癥，調節機體免疫功能、打破免疫耐受、HBV DNA陰轉率等方面優于中藥或西藥單用。五色六味方由青蒿、黃芪、赤芍、白術、烏梅、仙靈脾等組成，全方共奏益氣、健脾、補腎、解毒、化瘀之功[10]。

2.2.8 HBV攜帶者用藥經驗

HBsAg陰轉與否是CHB是否治愈的主要標志之一。如果臨床癥狀已經消除，而HBsAg依然陽性者，表明體內余毒未清，若同時肝功能也異常，則提示邪毒較甚。多數情況下，只有臨床癥狀漸漸消除后，HBsAg才會逐步轉陰。也有部分病例HBsAg已轉陰，但肝功能尚未復常，病情易復發反復。袁師認為HBV乃入侵之毒邪，其消退取決于人體正氣的強弱，HBsAg陽性而無臨床癥狀者，表明邪毒內伏未清，若同時肝功能也異常，則提示邪毒傷正。扶助正氣，清除余毒，活血化瘀是使HBsAg轉陰的根本療法，而解毒、祛瘀有利于扶助正氣，加速機體對濕熱疫毒的排除，使臟腑氣血通暢，功能恢復正常。為此，自擬扶正祛毒湯治療HBV攜帶者，組方為黃芪、葛根、升麻、柴胡、菊苣、阿魏、蛇舌草、虎杖、丹參、紅景天、淫羊藿、茯苓、三七、甘草等。其中血瘀明顯者加紅花、土鱉蟲；脾氣虛者加黨參、白術；肝陰虛者加女貞子、墨旱蓮，或木瓜、枸杞子；其他如靈芝、冬蟲夏草也可配用。本方經多年臨床觀察，效果較好。如能堅持1年或更長時間，部分患者可以達到陰轉之目的。