張赤志教授治療慢性肝炎臨床經驗

韓夢玲 程良斌

1.湖北中醫藥大學2015級中西醫結合碩士研究生班 (湖北 武漢， 430065) 2.湖北省中醫院肝病研究所

張赤志教授系湖北省中醫院肝病科主任醫師、教授、博士生導師，為第一批全國名老中醫藥學術經驗繼承人，對治療各種肝病有其獨到的見解，筆者跟師學習中，略有感悟，現將張師診治慢性肝炎經驗整理如下。

1 對慢性肝炎病因病機的認識

慢性肝炎一般屬于中醫“肝著”、“脅痛”、“郁證”、“黃疸”、“鼓脹”等范疇，對于慢性肝炎，張師認為，多為內蘊濕熱，邪伏血分，或感受疫毒等，致使肝失疏泄，氣血壅滯。肝主疏泄、藏血，如肝疏泄失職，則氣機壅滯，進而血瘀。肝氣抑郁，氣血凝滯，傳之與脾，從而致脾氣不運，納呆乏力。肝脾在功能上密不可分，肝主疏泄，協調脾胃的升降，并疏利膽汁，使得膽汁順利進入腸道，從而幫助脾胃消化及對精微物質的吸收功能，當肝氣郁結，土不得疏，可引起脾的功能失司，脾的氣血生化及運化功能失常，使得肝血不得滋養，又可加重肝的病變。肝體陰而用陽，受邪日久，易耗傷陰液，肝腎同源，肝陰不足易致腎陰虧耗，或素體陽虛者，濕邪易從寒化，致使脾腎陽虛。

2 關于慢性肝炎的辨治

慢性肝病，早期正氣未傷，邪伏于內，然病情往往日久遷延不愈，由“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，可見實脾實為關鍵，且遵“久病必虛”、“久病及腎”可見，補腎亦不可忽視。故在辨證施治慢性肝病的時候，除了治肝，亦要顧護脾胃腎等他臟。

2.1 補腎祛邪、疏肝解郁 肝著常因濕熱疫毒之邪侵襲而郁伏于內，耗傷正氣，逾時而發。中醫認為“五臟之真，惟腎為根”，“五臟之傷，窮必及腎，輕傷腎氣，重傷腎陽”，因此，張教授認為濕熱疫毒伏于人體，何時發病，往往與正氣充盈與否有關，治療伏邪，傳統往往采用“清”及“透”的方法，作為透邪外出的代表方升麻葛根湯則可用于此處[1]。而正氣虛的本質是腎虛，此時補腎對于透邪外出就顯得至關重要了，不能膠執見西醫之腎而補中醫之腎,把調理脾腎作為根本。常用藥物為：菟絲子、淫羊藿、覆盆子、補骨脂、枸杞子、玄參、青蒿、生地、五味子、車前子、土茯苓、黃芪、丹參等。在臨床上,多數病人有肝脾不調之證,此為葉天士常說的“肝木乘脾土”。肝疏泄失常，脾不得健運從而出現胸脅脹痛、腹脹、大便溏泄等為主的證候，又稱肝脾不和證。肝疏泄失職，以致脾失健運，從而導致消化功能的減弱，如納少，不欲食，脘腹脹悶，四肢倦怠，脅肋脹痛，腹痛腸鳴，腹瀉不爽等。張師常用舒肝方，藥物為柴胡、白芍、丹參、薄荷、茯苓、炒白術、郁金、生地黃、牡丹皮、枸杞子、澤瀉、山茱萸、山藥、橘葉、沙參、連翹、甘草加減。

2.2 辛開苦降、和胃安神 在中醫五行中,肝屬木,脾屬土,肝氣旺則易克脾土,誠如金匱要略云:見肝之病,知肝傳脾,當先實脾[2]。寒熱壅滯中焦，升降失職，陰陽不調，氣機不通所致肝氣失于條達之證，慢性乙型肝炎患者感染疫毒日久不愈,則肝失條達,脾失健運,即所謂“木乘土”。故本病患者多有肝區不適,刺痛或隱痛,納差,味乏,胃脘痞悶,甚則作脹作痛,大便溏結不定,常見溏泄,神疲乏力,脈多弦,苔膩。方用半夏瀉心湯辛開苦降之法，來達到調和肝脾，寒熱平調，消痞散結之功效。從而使脾胃升降有序，肝氣得以條達。法半夏、干姜、黃連合用,具有寒熱平調、辛開苦降之妙。全方寒熱互用以和其陰陽,苦辛并進以調其升降,補瀉兼施以顧其虛實。諸藥合用,共奏辛開苦降、和胃安神之功。張師認為,肝膽脾胃在人體氣機升降中起著舉足輕重的作用。肝脾之氣升發,則一身之清氣皆升；膽胃之氣通降,則周身之濁氣均降。臨床上應根據這個生理特點予以辨證用藥,使升者能升,降者得降。從而使得中州得運,升降有序,則諸癥得治。同時張師非常重視胃氣的存亡,正所謂“有胃氣則存,無胃氣則死”[3]。處方用藥上去邪而不伐正,喜用沙參、石斛養胃,半夏和胃降逆,黃芩清胃,砂仁醒胃,黃芪升胃,忌以大苦大寒之品損傷脾胃。

2.3 健脾養胃扶正 過用苦寒或過食生冷,飲食不節,損傷脾胃;或木郁乘土，傷及脾胃,使機體功能低下,不能化邪外達,濕邪停聚,郁久化熱,留戀不去。亦有素體脾虛,正氣不足,抗病力不強,又未適當治療,病后脾胃正氣愈加不足,無力達邪,導致濕邪內困,加重濕滯不運,從而出現太陰內傷,濕飲停聚,客邪再致,內外相引,病邪留戀脾胃不去的病理變化。所以多數慢性肝炎患者始終可見納差,脅腹皆脹,四肢乏力,大便異常等脾虛癥狀,即發生脾氣先虛,導致肝氣來乘的病理反應。故肝病治脾,目的使脾氣強盛,阻斷毒邪的傳變,抗病祛邪。所謂“肝為木氣,全賴土以滋培”。應用四君子湯、補中益氣湯、參苓白術散、香砂六君子湯隨證加減,能較快地改善自覺癥狀,提高消化和吸收功能,有利于提高自身的營養狀況及免疫功能,起到了加快清除乙肝病毒的作用。經現代藥理學研究證明,健脾藥物如黃芪、黨參、白術、茯苓、黃精、山藥、人參等,能增強體質,調整提高機體免疫和解毒功能,發揮機體正常的抗病防御能力,有助于自身穩定和加速機體清除乙型肝炎病毒的作用[4]。

2.4 清熱解毒、芳香滲濕 從中醫來看，肝炎病毒當屬濕熱伏邪，性屬濕熱，易釀生濕毒，深入血分，從而變生壞證。所以張師處方時雖不忘解毒，但忌用大量苦寒藥，否則易傷脾生濕。張師常用甘露消毒丹加減，從而透邪解毒，藥物配伍常用白花蛇舌草、連翹、蒲公英、藿香、郁金、炒白術、白豆蔻、薏苡仁、赤芍、半枝蓮、瓜蔞皮、茵陳蒿等，以祛邪外出，截斷病勢。該法多用于濕熱熏蒸于中焦,胃氣尚存,病程尚短,邪盛正實之證。此時病程初起,形氣俱實,在顧護胃氣的同時,合理運用清熱解毒之品,常可較快改善臨床癥狀,使得病情恢復加快。忌過用苦寒藥物,不可圖一時之效,使得傷中敗胃,而不利于病情恢復。

3 案例舉隅

案一：王某，男，27歲，2017年4月就診。納少2月余。患者訴2月前無明顯誘因出現納少，不欲食，郁郁寡歡，時有頭暈，大小便如常，夜寐欠安。既往有乙肝病史十年余，5年前開始抗病毒(阿德福韋酯)治療，DNA轉陰鞏固3年后已停藥4月。查體：皮膚粘膜無黃染，無肝掌，無蜘蛛痣，腹平軟，無壓痛及反跳痛。舌紅，苔黃，脈弦。輔助檢查：HBV DNA(-)，肝功能、甲胎蛋白、腹部彩超均無明顯異常。診斷：肝著(肝郁脾虛證)。治以疏肝健脾、補腎祛邪，藥用：法半夏、葛根、陳皮、天麻、紅花各10g，丹參30g，茯苓、白蒺藜15g，甘草5g。7劑，每日一劑，水煎服。一周后復診，納少明顯好轉，無明顯精神抑郁，繼服半月后納食可。

案二：張某，男，65歲，2017年3月15初診。間斷肝區不適半年余,患者訴肝區隱痛，伴納差,胃脘痞悶,神疲乏力，大便溏，小便如常，夜寐差。舌紅，苔稍黃，脈弦。查體肝區叩痛陽性。輔助檢查，HBV DNA<5×102IU/ml，肝功能：ALT 89U/L，AST 76U/L，余無明顯異常。腹部彩超提示肝回聲稍粗。診斷為：肝著(肝胃不和證)，治以辛開苦降、和胃安神，用藥：陳皮、法半夏、竹茹、生甘草各10g，茯苓15g，黃連5g，丹參30g，郁金20g。7劑，每日一劑，水煎服。

3月22日復診：自訴肝區不適稍好轉，大便粘滯不爽，夜寐欠安。舌紅，苔黃膩，脈弦滑。診斷為：肝著(脾胃虛弱、濕熱蘊結證)，治以清熱滲濕，健脾養胃，用藥：木香、砂仁、黨參、茯苓、炒白術、陳皮、法半夏、甘草各10g，蛇舌草、瓦楞子、酸棗仁各30g。7劑，每日一劑，水煎服。

3月29日復診：患者訴肝區不適明顯好轉，納少，食欲明顯好轉，睡眠一般。舌紅，苔稍黃，脈弦。肝功能：ALT 48U/L，AST 42U/L，余無明顯異常。用藥：陳皮、法半夏、茯神、炒白術、生甘草各10g，黃連5g，夜交藤、炒枳實各20g，丹參30g。繼服半月后無明顯肝區不適，納少明顯好轉。