支架樣取栓裝置對(duì)急性缺血性卒中血管再通治療臨床效果觀察

張帥，王潤(rùn)榕，侯紅玲，任彬彬，劉振生，王葦，陳斌，張新江

因顱內(nèi)大動(dòng)脈急性閉塞導(dǎo)致的缺血性卒中是一種災(zāi)難性狀態(tài)，盡管早期應(yīng)用阿替普酶靜脈溶栓治療，仍有60%～80%的患者會(huì)在發(fā)病90 d內(nèi)死亡或者中重度殘疾[1]。2015年，針對(duì)前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞性急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的5項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究表明，應(yīng)用支架樣取栓裝置可以帶來(lái)臨床獲益[2]。在真實(shí)臨床實(shí)踐過(guò)程中，該治療手段的效果與安全性仍值得進(jìn)一步驗(yàn)證與觀察。本次研究將本中心2014年1月-2016年7月采用Solitaire或Trevo機(jī)械取栓治療的30例患者臨床效果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 前瞻性連續(xù)納入2014年1月-2016年7月?lián)P州大學(xué)附屬醫(yī)院接受支架樣取栓裝置機(jī)械取栓治療的前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞性急性腦梗死患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為急性腦梗死；②年齡≥18歲；③數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）證實(shí)責(zé)任血管部位為前循環(huán)一條大動(dòng)脈（包括頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈M1段、大腦前動(dòng)脈A1段）閉塞；④發(fā)病前改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）評(píng)分＜2分；⑤美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分＞5分；⑥能夠在卒中發(fā)生6 h內(nèi)接受機(jī)械取栓治療；⑦部分不符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者在進(jìn)行獲益風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后認(rèn)為有利于患者病情的仍然進(jìn)行機(jī)械取栓手術(shù)；⑧患者或患者的法定代理人同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）平掃提示顱內(nèi)出血；②急診頭顱磁共振成像彌散加權(quán)成像提示早期大面積腦梗死病灶；③嚴(yán)重心、肺、腎臟功能不全；④單純給予動(dòng)脈溶栓或非支架樣取栓裝置取栓患者。本研究經(jīng)揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 術(shù)前評(píng)估 對(duì)每一位患者術(shù)前進(jìn)行頭顱CT平掃檢查排除顱內(nèi)出血。顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞通過(guò)磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）初步確定。卒中分型根據(jù)急性卒中肝素治療試驗(yàn)（Trial of ORG 10 172 in Acute Stroke Treatment，TOAST）分型[3]。卒中的嚴(yán)重程度以入院NIHSS評(píng)分進(jìn)行評(píng)估[4]。治療前梗死核心通過(guò)Alberta卒中項(xiàng)目早期計(jì)算機(jī)斷層掃描評(píng)分（Alberta Stroke Programme Early Computed Tomography Score，ASPECTS）進(jìn)行評(píng)估，ASPECTS 0～10分，＞7分代表較少的梗死核心[5]。每位患者的臨床量表評(píng)分及術(shù)前評(píng)估均由兩位培訓(xùn)合格的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生完成。每位患者的影像學(xué)術(shù)前評(píng)估均由兩位高年資影像科醫(yī)生完成。

1.3 血管內(nèi)治療方法 所有入組患者的治療按照最新的急性缺血性卒中指南進(jìn)行[6]。發(fā)病4.5 h內(nèi)的患者進(jìn)行靜脈阿替普酶溶栓治療，血栓負(fù)荷嚴(yán)重的患者部分直接給予取栓。詳細(xì)記錄患者入院-應(yīng)用阿替普酶靜脈溶栓時(shí)間，入院-股動(dòng)脈穿刺時(shí)間，股動(dòng)脈穿刺-閉塞血管開通時(shí)間或手術(shù)結(jié)束時(shí)間。

所有手術(shù)操作均由取栓經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資神經(jīng)介入醫(yī)師完成。常規(guī)手術(shù)途徑如下：常規(guī)消毒鋪巾和麻醉后，采取Seldinger法經(jīng)皮穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置入6F或8F血管鞘。在0.035 inch泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)下將5F單彎造影管置于雙側(cè)頸動(dòng)脈造影和椎動(dòng)脈造影，顯示顱內(nèi)責(zé)任大動(dòng)脈閉塞。引入6F或8F指引導(dǎo)管組套，將指引導(dǎo)管頭端置于頸總動(dòng)脈末端，尾端接肝素生理鹽水滴注。在微導(dǎo)絲指引下引入支架輸送導(dǎo)管Rebar18或27微導(dǎo)管，經(jīng)微導(dǎo)管造影顯示責(zé)任動(dòng)脈血栓。遂引入Solitaire/Trevo取栓裝置，置于血栓段并打開，等待3 min與血栓充分接觸后，回撤支架取栓裝置，取出血栓。經(jīng)指引導(dǎo)管造影，顯示閉塞血管開通。觀察10 min后再次造影復(fù)查，若發(fā)生再閉塞或殘余重度狹窄，依據(jù)術(shù)中情況應(yīng)用球囊擴(kuò)張/支架植入/動(dòng)脈內(nèi)注射小劑量替羅非班等補(bǔ)救性治療，以改良腦梗死溶栓（modified Thrombolysis in Cerebral Infarction，mTICI）分級(jí)評(píng)價(jià)支架取栓后再通率。成功的再通定義為mTICI評(píng)分為2b或者3級(jí)[7]。側(cè)支循環(huán)狀態(tài)基于DSA結(jié)果通過(guò)美國(guó)干預(yù)和治療神經(jīng)放射學(xué)社會(huì)介入放射學(xué)學(xué)會(huì)（American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology/Society of Interventional Radiology，ASITN/SIR）評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估，側(cè)支循環(huán)評(píng)分從0到4分，0分代表沒(méi)有側(cè)支循環(huán)，4分代表完全、迅速的側(cè)支循環(huán)灌注到缺血組織區(qū)域[7]。停止手術(shù)后，撤導(dǎo)管，拔除血管鞘，按壓穿刺點(diǎn)，加壓包扎。

1.4 療效評(píng)估和隨訪 術(shù)后72 h內(nèi)或臨床癥狀體征考慮出現(xiàn)顱內(nèi)出血征象時(shí)復(fù)查頭顱CT平掃。詳細(xì)記錄發(fā)病后5～7 d NIHSS評(píng)分。通過(guò)門診就診或電話隨訪形式對(duì)患者術(shù)后90 d的功能結(jié)局進(jìn)行評(píng)估。以術(shù)后90 d mRS評(píng)分為主要指標(biāo)評(píng)估治療有效性，良好功能預(yù)后定義為mRS 0～2分[8]。以癥狀性顱內(nèi)出血率、術(shù)后90 d死亡率評(píng)估治療的安全性。癥狀性顱內(nèi)出血的定義采用海德堡出血分類標(biāo)準(zhǔn)[9]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布資料以表示，非正態(tài)分布資料以中位數(shù)（四分位間距）[M（P25，P75）]表示。非正態(tài)分布配對(duì)樣本差值統(tǒng)計(jì)采用Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 共納入30例患者，29例應(yīng)用Solitaire，1例應(yīng)用Trevo。其中男性15例，女性15例。年齡44～87歲，平均年齡（65.97±11.67）歲。包括頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞9例（其中頸內(nèi)動(dòng)脈T型病變5例），大腦中動(dòng)脈M1段閉塞20例，大腦前動(dòng)脈A1段1例。15例為大動(dòng)脈粥樣硬化型，15例為心源性栓塞型。入院NIHSS評(píng)分中位數(shù)13.50（9.75，18.00）分。ASPECTS＞7分25例，＜7分5例。共有9例患者于發(fā)病4.5 h內(nèi)接受阿替普酶靜脈溶栓（0.9 mg/kg），入院-應(yīng)用靜脈溶栓藥物時(shí)間為20～150 min，平均（79.44±39.17）min。

2.2 血管內(nèi)治療情況 25例患者在發(fā)病6 h內(nèi)得到取栓治療，5例患者發(fā)病時(shí)間超過(guò)6 h進(jìn)行取栓治療。應(yīng)用全身麻醉者9例，局部麻醉者21例。入院-穿刺時(shí)間為44～335 min，平均（172.57±82.66）min；穿刺-血管開通時(shí)間為27～250 min，平均（109.00±69.83）min。取栓次數(shù)1～3次18例，＞3次12例。共21例患者應(yīng)用補(bǔ)救性治療，其中支架植入10例，球囊擴(kuò)張7例，動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用溶栓藥物14例，動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用替羅非班3例。30例患者中，28例mTICI分級(jí)達(dá)到2b或3級(jí)，總再通率93.3%（28/33）；ASITN/SIR分級(jí)0～1級(jí)13例，2～3分17例。

2.3 有效性及安全性評(píng)估 共4例患者在發(fā)病5～7 d時(shí)死亡。其余26例患者發(fā)病5～7 d時(shí)NIHSS評(píng)分中位數(shù)5.00（1.75，13.25）分，較術(shù)前NIHSS評(píng)分中位數(shù)12.0（8.5，16）分明顯下降（Z=-3.261，P=0.001）。術(shù)后90 d隨訪，56.7%（17/30）患者預(yù)后良好（mRS評(píng)分0～2分）。術(shù)后發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血率13.3%（4/30），術(shù)后90 d死亡率20%（6/30）。

3 討論

本組研究中，應(yīng)用支架樣取栓裝置對(duì)前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞性急性缺血性卒中患者進(jìn)行機(jī)械取栓治療。術(shù)后90 d有56.7%患者預(yù)后良好（mRS評(píng)分0～2分），高于五項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究匯總報(bào)道的46.0%[2]；術(shù)后發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血率13.3%（4/30），高于研究匯總報(bào)道的4.4%[2]；術(shù)后90 d死亡率20%（6/30），高于研究匯總報(bào)道的15.3%[2]。

應(yīng)用阿替普酶靜脈溶栓治療是急性缺血性卒中治療的一線藥物，但是對(duì)于顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞的患者，這種治療手段的有效性受到很大限制，只有少部分患者能夠得到再通[10]。最近，針對(duì)急性顱內(nèi)大血管閉塞血管內(nèi)治療的五項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究已經(jīng)證明了機(jī)械取栓的有效性，而試驗(yàn)成功的一個(gè)重要因素是應(yīng)用支架樣取栓裝置進(jìn)行取栓[11]。支架樣取栓裝置可以使血栓進(jìn)入支架內(nèi)部空間，其優(yōu)勢(shì)在于可塑性強(qiáng)，操作性能好，術(shù)中可反復(fù)釋放和回收，可以顯著提高閉塞血管的再通率。支架樣取栓裝置最早是針對(duì)外源性栓子設(shè)計(jì)，但一項(xiàng)研究表明支架樣取栓裝置同樣適用于顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)的閉塞，這類情況下往往在第一次取栓時(shí)達(dá)到部分再通，術(shù)中依據(jù)情況給予補(bǔ)救性治療[11]。本次研究中，取栓成功再通率可高達(dá)93.3%，可以使56.7%的患者發(fā)病90 d內(nèi)達(dá)到良好功能預(yù)后，這充分體現(xiàn)了支架樣取栓技術(shù)的有效性。

在本次研究中，癥狀性顱內(nèi)出血的發(fā)生率為13.3%，顯著高于五項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究匯總報(bào)道中的4.4%。在真實(shí)世界研究中，應(yīng)用支架樣取栓裝置對(duì)顱內(nèi)急性前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞機(jī)械取栓治療后癥狀性顱內(nèi)出血的發(fā)生率均有著較高的報(bào)道，如北美Solitaire支架取栓登記研究報(bào)道的9.9%[12]，和國(guó)內(nèi)急性前循環(huán)卒中登記研究報(bào)道的16.0%[13]。排除大面積腦梗死本身出血性轉(zhuǎn)換可能后，考慮多次取栓或術(shù)后高灌注損傷可能增加手術(shù)中動(dòng)脈損傷，甚至導(dǎo)致血管破裂的風(fēng)險(xiǎn)。癥狀性顱內(nèi)出血增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，減少神經(jīng)功能良好預(yù)后機(jī)會(huì)，進(jìn)一步探究影響癥狀性顱內(nèi)出血的可控制因素，減少其發(fā)生，有助于進(jìn)一步改善患者預(yù)后。本組患者中，90 d內(nèi)隨訪共有6例患者死亡，其中2例顱內(nèi)出血，3例發(fā)生腦疝，1例卒中復(fù)發(fā)。考慮術(shù)后高灌注損傷或血管再閉塞可能為影響成功再通患者預(yù)后的重要因素，因此有必要進(jìn)一步開展血管無(wú)效再通方面的研究。

本次研究中，對(duì)每位入組患者術(shù)前都盡早完善了急診頭顱磁共振檢查，較早獲得了患者的顱內(nèi)血管評(píng)估結(jié)果及梗死面積情況，同時(shí)進(jìn)行了較為詳細(xì)的術(shù)前臨床與影像學(xué)評(píng)估，對(duì)合理選擇適合血管內(nèi)治療的患者及進(jìn)行圍手術(shù)期處理起到了積極作用。進(jìn)一步結(jié)合多模式影像學(xué)技術(shù)使更多可能獲益的患者接受到早期有效的取栓治療是今后努力的方向。

總之，利用支架樣取栓裝置進(jìn)行機(jī)械取栓，提高了取栓技術(shù)，可以最大限度地挽救腦缺血半暗帶組織，是治療急性前循環(huán)顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞的有效方法。

參考文獻(xiàn)

[1]BRODERICK J P，PALESCH Y Y，DEMCHUK A M，et al. Endovascular therapy after intravenous t-PA versus t-PA alone for stroke[J]. N Engl J Med，2013，368（10）：893-903.

[2]GOYAL M，MENON B K，VAN ZWAM W H，et al. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke：a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials[J]. Lancet，2016，387（10029）：1723-1731.

[3]ADAMS H P J R，BENDIXEN B H，KAPPELLE L J，et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment[J]. Stroke，1993，24（1）：35-41.

[4]BROTT T，ADAMS H P JR，OLINGER C P，et al.Measurements of acute cerebral infarction：a clinical examination scale[J]. Stroke，1989，20（7）：864-870.

[5]BARBER P A，DEMCHUK A M，ZHANG J，et al. Validity and reliability of a quantitative computed tomography score in predicting outcome of hyperacute stroke before thrombolytic therapy. ASPECTS Study Group. Alberta Stroke Programme Early CT Score[J].Lancet，2000，355（9216）：1670-1674.

[6]POWERS W J，DERDEYN C P，BILLER J，et al.2015 American Heart Association/American Stroke Association Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment：A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke，2015，46（10）：3020-3035.

[7]ZAIDAT O O，YOO A J，KHATRI P，et al.Recommendations on angiographic revascularization grading standards for acute ischemic stroke：a consensus statement[J]. Stroke，2013，44（9）：2650-2663.

[8]VAN SWIETEN J C，KOUDSTAAL P J，VISSER M C，et al. Interobserver agreement for the assessment of handicap in stroke patients[J]. Stroke，1988，19（5）：604-607.

[9]VON KUMMER R，BRODERICK J P，CAMPBELL B C，et al. The Heidelberg Bleeding Classification：Classification of Bleeding Events After Ischemic Stroke and Reperfusion Therapy[J]. Stroke，2015，46（10）：2981-2986.

[10]BHATIA R，HILL M D，SHOBHA N，et al. Low rates of acute recanalization with intravenous recombinant tissue plasminogen activator in ischemic stroke：real-world experience and a call for action[J].Stroke，2010，41（10）：2254-2258.

[11]LEE J S，HONG J M，LEE K S，et al. Primary stent retrieval for acute intracranial large artery occlusion due to atherosclerotic disease[J]. J Stroke，2016，18（1）：96-101.

[12]ZAIDAT O O，CASTONGUAY A C，GUPTA R，et al. North American Solitaire Stent Retriever Acute Stroke registry：post-marketing revascularization and clinical outcome results[J]. J Neurointerv Surg，2014，6（8）：584-588.

[13]HAO Y，YANG D，WANG H，et al. Predictors for symptomatic intracranial hemorrhage after endovascular treatment of acute ischemic stroke[J].Stroke，2017，48（5）：1203-1209.