顳下頜關節強直的治療進展

袁熙航，呂長勝

（中國醫學科學院北京協和醫學院整形外科醫院整形六科，北京100144）

顳下頜關節強直（temporomandibular joint ankylosis,TMJA）是一種關節硬化性疾病，由于單側或雙側關節內發生病變，導致下頜關節和顱底的纖維性或骨性黏連。常見的致病因素包括創傷(13-100%)，感染(10-40%)，系統性疾病（10%）[1]。外傷和感染是導致TMJA的主要病因。近年來，隨著抗生素的廣泛使用，感染因素很少見，外傷已成為最主要病因[2]。TMJA導致張口受限及相應的功能障礙，主要表現為語音受損、咀嚼困難、咬合紊亂。患者只能通過后磨牙間隙吸入軟食或流食，往往合并營養不良和口腔衛生問題。如果強直發生在兒童發育期，常合并頜面畸形，年齡越小、強直越嚴重，則頜面畸形越嚴重。單側強直主要為不對稱畸形,雙側強直常表現為小下頜畸形，又稱“鳥嘴畸形”。嚴重的小下頜畸形還會引起上氣道狹窄，并導致阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleeping apnea-hypopnea syndrome,OSAHS），嚴重影響患者日常生活。手術是治療TMJA的唯一有效手段，現就TMJA的治療進展做一綜述。

1 TMJA的分類

TMJA的分類往往是選擇治療方案的主要依據。Sawhney等（Sawhney CP，1986年）曾于1986 年根據X 線影像學提出4 型分類，但對于內側是否存在髁突殘余和關節盤等不易判斷。He等[3]據冠狀CT 重建提出新的分類，簡單概括為2類：一類是強直骨球內側存在髁突殘余及關節盤結構；另一類沒有這一結構而完全為纖維組織或骨球替代。并據此提出不同手術方法，前者術中僅僅切除外側骨球保留內側髁突和關節盤，并命名為顳下頜關節外側成形術（lateral arthroplasty, LAP）；后者則需完整切除骨球，并行關節重建。楊馳等[4]根據冠狀CT表現將創傷性顳下頜關節強直分為4型，即A1～A4型，外側成形術適用于存在髁突殘余結構的顳下頜關節強直類型，即楊馳分類A2、A3型；關節重建術適用于無髁突殘余結構的顳下頜關節強直，即楊馳分類A1、A4型。

2 TMJA的治療

TMJA治療的基本原則是重建關節功能、改善患者外觀及生活質量（很多患者常常合并營養不良）、預防復發[5]。Kaban 等[6-7]總結提出如下的治療方案，并被很多學者所接受：(1)擴大切除強直骨球；（2）切除患側冠突；（3）若切除后最大開口度（Maximal interincisal opening，MIO）小于35mm則切除對側冠突；（4）使用顳肌筋膜或軟骨作為顳下頜關節內襯墊；（5）使用牽張成骨或帶肋骨軟骨移植加堅強內固定進行髁突重建；（6）下頜骨早期功能鍛煉，若采用牽張成骨，則在手術當天進行開口訓練；若采用帶軟骨肋骨移植，則在頜間固定10天后開始訓練；（7）所有患者必須進一步行物理治療。

目前針對TMJA并無統一的治療方案，但常用的手術方案及其目的大致有以下三種：（1）關節間隙成形術，為了保留關節間隙；（2）關節間隙襯墊成形術，為了阻止關節表面接觸，如在間隙中放置插補物；（3）髁突重建術（關節重建術），尤其是在切除關節骨球治療嚴重關節強直導致髁突高度下降的病例中，有助于恢復高度、重建關節功能。

2.1 關節間隙成形術(Gap Arthroplasty,GA)

關節間隙成形術是最早用于松解強直、重建關節面的外科手段，這類手術去除強直骨球后并不重建髁突，通常需要在髁突頂和下頜升支之間創造10～15mm的空隙，以確保術后MIO達到30～35mm。必要時切除患側或對側冠突，保證MIO大于35mm。雖然關節間隙成形手術操作簡單，耗時短，但在術后容易形成假關節，進一步降低下頜支高度，導致受累側咬合不正，容易復發[1,8]。

雖然GA在MIO的改善相對較小且復發率較高，已經不推薦使用，但也有學者認為在顳下頜關節強直未累及乙狀切跡的病例中使用傳統的關節間隙成形術能夠達到滿意的結果。Temerek[9]使用傳統的關節間隙成形術治療了13例顳下頜關節強直未累及乙狀切跡的患者，術中創造7-9m間隙，未使用間隙襯墊，術后最大開口度平均為38mm，隨訪四年未見復發。

2.2 關節間隙襯墊成形術(Interpositional Arthroplasty,IPA)

在關節成形術中，常常需要形成10～20mm的關節間隙以保證術后滿意的張口度，但往往會導致術后口齒偏移，術后關節表面摩擦引起成骨細胞增生而導致術后復發率可達到53%，因此，最好的辦法是創造最小間隙（5-10mm），在關節間隙中放置自體組織或異體材料，防止關節面直接接觸，減少復發[11]。很多學者認為使用IPA治療TMJA更有效、復發率較低，因此推薦使用IPA作為TMJA的一線治療方案[12]。

2.2.1 自體組織襯墊

目前已經用于關節間隙襯墊材料的自體組織包括顳肌筋膜瓣、真皮-脂肪組織、人羊膜、顳下頜關節關節盤等，其中最常用的是顳肌筋膜瓣。Verneuil（Verneuil A，1860年）首次提出在骨塊間使用顳肌筋膜瓣進行IPA，該術式已經成為治療顳下頜關節強直的最有效且廣泛使用的方法，其優點包括：（1）為自體材料，因此免疫反應小；（2）距離關節近，術中便于移動并覆蓋關節成形后的間隙,且不涉及第二供區的損傷；（3）對面神經顳支損傷小；（4）彈性及血供好；（5）顳區缺損不明顯；（6）術中出血少；（7）摩擦力小，位置穩定性好[13]。然而，顳肌筋瓣也存在一些問題，如慢性疼痛、皮瓣大小不夠、牙關緊閉、復發等。將顳肌筋膜瓣旋轉、繞過顴弓根填補關節間隙的過程限制了皮瓣大小,手術過程對皮瓣的額外損傷，都會導致部分皮瓣大小不足以充分填充間隙，再加上術后顳肌的瘢痕和纖維連接，進而導致牙關緊閉和復發。有學者為解決上述問題嘗試使用顴弓截骨術，人為在顴弓制造骨間隙，顳肌筋膜瓣通過間隙旋轉，降低了對皮瓣大小的要求，并減少了旋轉過程中的皮瓣損傷[14-16]。顳肌筋膜瓣通過縫合固定在關節囊或韌帶時，會出現固定不牢靠而導致皮瓣移位的情況，進而增加復發幾率，有學者設計了下頜下緣錨定縫合的方法，即在下頜下緣做小切口，暴露出下頜骨下緣，皮瓣覆蓋顴弓和關節間隙后沿下頜支內側下降并與下頜骨下緣的骨膜錨定縫合[17]。使用自體皮瓣作為間隙襯墊材料，除了最常用的顳肌筋膜瓣，也有學者嘗試從髂前上棘、大腿外側、旋髂外側、腹股溝區取皮瓣。但大多屬于個案報道，且對供區損傷更大，具體療效還需進一步驗證和比較。

Dimireoulis（Dimitroulis G，2004年）首次提出將腹部真皮-脂肪移植用于TMJA的手術中，認為真皮-脂肪組織較其他間隙襯墊材料最明顯的優勢是其易塑形性，能夠適應任何大小的關節腔隙，且和脂肪移植相比更容易牢靠固定。Mehrotra等[18]使用髂前上棘真皮一脂肪移植，折疊縫合上皮和真皮，將皮下脂肪與改建后的關節面接觸，輔助髁突活動，認為真皮-脂肪移植相對于顳肌筋膜瓣移植，能獲得更大的術后張口度。Thangavelu等[19]使用下腹部真皮-脂肪移植，并用MRI評估比較術后6個月和5年后移植物的變化，提出真皮-脂肪移植后5年仍有脂肪組織存在，可能與脂肪移植物逐漸被周圍結締組織的脂肪細胞形成所取代有關，認為皮下脂肪與重建后的關節面接觸，能夠覆蓋整個關節面，輔助髁突運動，減少復發。但皮膚移植存在的第二術區（供區）損傷以及可能會出現的髁突退變依然是很多學者的擔憂。

近些年來，一些學者成功將人羊膜作為關節間隙襯墊材料運用于TMJA的治療中，認為其具有以下優點：（1）人羊膜為無血管組織，能夠減少術后血腫形成；（2）不產生血管依賴性炎性介質，具有抗感染和低免疫原性的特性；（3）羊膜覆蓋骨膜表面的神經組織，減少神經刺激或疼痛的發生；（4）多層羊膜覆蓋在切除后的骨邊緣，提供了良好的緩沖作用，手術效果好；（5）手術費用低，更有利于在發展中國家推廣應用[20-21]。Akhter等[21]在13例TMJA患者中輔助使用了人羊膜作為關節成形術后的間隙襯墊材料，開口度和側方移動度均得到了明顯的改善，認為人羊膜可作為理想的生物相容性關節間隙襯墊材料用于TMJA的治療中。但因目前將人羊膜用于TMJA的研究較少，具體療效還需進一步評估。

2.2.2 異體襯墊材料

除了自身組織，一些異體材料也可作為關節間隙襯墊，防止強直復發。如硅膠、甲基化丙烯酸甲酯、鈦網、丙烯酸、鈷鉻鉬合金等。Pal等[22]將浸泡曲安奈德的明膠海綿放置在關節間隙，隨訪1年多，認為其能有效預防復發，且優于顳肌筋膜瓣移植。Ahmad等[23]比較了T型鈦板、髁突高位關節間隙成形術、顳肌筋膜瓣為襯墊的關節間隙襯墊成形術三種方法治療TMJA患者，認為T型鈦板在開口度上改善最明顯，復發率和術后發生感染、血腫等并發癥的幾率更低。Gupta等[24]分別用硅膠和顳肌筋膜瓣作為關節間隙襯墊材料治療15例顳下頜關節強直的患者，認為二者在疼痛評分、平均開口度效果相當，隨訪6月期間未見感染、神經損傷及復發，術后CT掃描未見硅膠假體移位。但移植材料的長期效果依然需要繼續觀察。如有學者認為硅橡膠和特氟隆材料，移植異物會導致巨細胞反應，損傷髁突和顳窩，不能用于臨床[25-26]。

2.3 髁突重建術(reconstruction of the ramus condylar unit,RCU)

嚴重關節強直累及下頜升支時，廣泛去除強直骨球會導致下頜升支變短，影響咬合，因此需要重建髁突。目前用于髁突重建的具體方法包括：肋軟骨移植、自體冠突移植、腓骨移植、胸鎖關節重建、趾跖關節重建、人工關節置入、牽張成骨術等。術者需要根據強直類型、供區條件、強直病因、患者年齡、治療費用等選擇合適的重建方法。

2.3.1 自體組織移植

據國家衛計委公布，中國的心境障礙患病率約為4.06%,而世界衛生組織統計的全球抑郁癥的發病率則高達11%。眾多研究發現，焦慮抑郁與心血管疾病有著密不可分的關系。我國一項包括6 589例樣本的薈萃分析顯示，冠心病患者中抑郁的發生率為 34.6%～51%[4]，遠高于正常人群。Vural等[5]則指出，焦慮或抑郁問卷評分每增加 5 分，冠脈造影發現血管異常或者發現冠心病的風險就會增加25%～30%。

Gillies（Gillies HD，1920年）首先提出使用肋軟骨移植（costochondral graft,CCG）重建顳下頜關節，成為目前使用最廣泛的自體組織移植術。其優點有：（1）具有生長潛能，自身移植可促進下頜生長發育，因此對兒童和青少年生長期患者效果更好，幾乎成為兒童TMJA的標準治療方法；（2）生物相似性與髁突高度一致，可塑性強，功能適應性良好，對病患的額外損傷小；（3）自體骨材料無排異反應，可形成永久性骨結合，實現功能上的生物改建[27]。但也有研究發現，CCG可出現吸收，且其生長潛力難以預估，可能出現生長欠佳或過度生長。有報道稱CCG的過度生長率可高達50%～75%。帶肋骨軟骨移植后的生長情況與保留的表面肋軟骨的量有關，一般認為肋骨表面保留5mm左右的肋軟骨為最佳[28]。肋軟骨移植的其他缺點包括第二術區損傷、術后移動范圍不佳、手術時間長等[29]。但也有報道胸膜撕裂、氣胸、胸腔積液、肺不張、意外骨折等并發癥發生[30]。

TMJ強直患者的冠突往往由于顳肌牽拉伸長而需術中切除，但以往并未將其用作髁突重建的移植材料。洪民等（洪民等，1980年）首次報道使用自體冠突移植（coronoid process graft,CPG）替代髁突，取得了較好效果。一些動物研究已經證實，使用自體冠突移植進行髁突重建，適應性重塑后的形態學和組織學變化同正常髁突相似，且不會影響TMJ功能及下頜發育[31]。自體冠突作為一種良好的髁突重建材料，可避免異位取骨帶來的弊端，值得推廣應用[32]。其優點包括：（1）手術操作簡單，損傷小，不需要二次術區。（2）移植的冠突取自自體，無免疫排斥反應。（3）自體冠突行髁突重建不影響TMJ功能和下頜骨發育。然而，冠突作為游離移植體進行關節重建，容易造成冠突吸收、下頜支高度降低等問題[33]。

此外研究發現，胸鎖關節在組織學及解剖學上同顳下頜關節相似，也具有關節盤。Snyder等于1971年最早提出并將胸鎖關節移植（sternoclavicular grafts ,SCG）應用于治療顳下頜關節強直。1984年Reid等加以改進，提出了包括鎖骨頭、胸大肌及游離皮瓣等的帶血管蒂鎖骨重建。后Wolford等于1994年又提出將鎖骨頭劈開，并僅利用鎖骨的上1/2進行關節重建。Mohanty等[33]為減少大血管損傷及術后骨折并發癥進一步改進了胸鎖關節移植物的獲取方法，同Wolford鎖骨頭劈開的方向垂直，即截骨方向與鎖骨長軸平行，保留鎖骨背側一半，取得了滿意的結果。胸鎖關節移植的優點包括：具有與髁突相當的生長中心，有關節盤結構，鎖骨頭具有與髁突類似的典型軟骨層，有顯著的適應性和重塑性。而其缺點是手術操作難度大，有損傷大血管及術后骨折的風險，且相對費時，因此臨床用于治療顳下頜關節強直的報道較少，其長期療效還需進一步的觀察及更大的樣本量評估[34]。

除了上文提到的自體組織以外，髂骨、腓骨、跖骨的移植也有報道，但都存在或多或少的并發癥：如供區大血管損傷、跖骨缺失、腿部外側皮膚麻木等，因此未得到廣泛應用[35]。

2.3.2 人工顳下頜關節

人工關節最早由Carnochan（Carnochan JM，1860年）提出，近年來成為歐美國家廣泛使用的關節重建方式。最初，人工關節置換主要包括關節窩假體、髁突頭假體和全關節假體置換。僅將病變的關節窩或髁突切除后行半關節假體置換存在骨吸收和異位成骨現象，遠期療效不佳，因此相對于部分假體置換，大部分醫師推薦使用全關節假體置換。其與自體組織移植相比最大的優點是穩定不吸收。其他的優點包括：重建關節與正常關節的解剖結構更相似；避免了第二術區的損傷，可用于全身炎性、自身免疫病、局限性髁突自溶性吸收等自體骨移植禁忌證的患者；節約手術時間；效果穩定，能夠降低復發率。有研究表明，結合游離脂肪移植可有效預防截骨間隙內血塊形成及骨化，進而有效預防復發[36]。

然而由于人工關節是異體材料，可能會引發巨細胞異物反應，從而導致移植物松動，引起咬合關系的改變及金屬疲勞、斷裂等。其他缺點包括費用昂貴、長期穩定性不足、營養不良性骨形成等。因其不具有生長潛能，人工關節一般在兒童中限制使用[37]。且人工關節費用昂貴，手術操作要求高，在我國尚未廣泛開展。

人工顳下頜關節包括兩種，一是個體化人工顳下頜關節，可以根據患者的骨骼形態和畸形程度進行靈活設計，因此對于嚴重的額頜骨畸形修復顯示出極大的優勢；另一種標準型，在骨骼畸形患者中使用具有使用方便、無需術前等待等優點[38-39]。

國外的標準型產品是根據白種人的解剖結構設計，與中國人的解剖結構存在一定差異，國內的楊馳等在大量針對國人解剖研究的基礎上自主研發設計了國產人工顳下頜關節，并成功應用于6例7側患者中，術后咬合關系穩定，無感染及面神經損傷等并發癥，CT顯示假體植入位置良好，無移位及骨吸收[40]。

2.3.3 牽引成骨術（Distraction Ostepgenesis,DO）

DO由McCarthy等（McCarthy JG，1994年）首次提出,并由Carl和Sailer后來推廣使用，因其結果的可預測性和術后并發癥小，得到了普遍的接受。Stucki-McCormick（Stucki-McCormick SU，1999年）首次將DO應用于髁突重建，目前已經成功應用于TMJA合并面部畸形的患者中。牽引成骨可有效增加成骨量（8～22.5mm），尤其對嚴重頜骨畸形導致的OSAS的治療有重要意義[41]。其優點包括：（1）避免了植骨手術，同時改善下頜體長度和下頜支高度；（2）延長骨組織的同時解決軟組織量不足的弊端；（3）合并面部畸形的患兒不適宜行傳統的正頜外科手術，牽引成骨幾乎是糾正患兒面部畸形的唯一方法[42]。但骨牽引術最明顯的不足是治療周期長，且需要二次手術去除牽引器。目前關于DO實施的時間仍有爭議。1999年首次提出同期應用GA和DO(Dean A等，1999年)，一部分學者認為同期手術能夠在延長下頜骨的同時糾正面部不對稱畸形、咬合不正、中線偏斜，為新牙萌出提供空間，縮短治療療程[43]。但在牽引過程中下頜骨的位置難以完全控制，可能出現面部偏斜、骨量不足等問題。也有學者認為應在關節成形術之前行DO，固定的關節可為牽引提供穩定支撐，同時在牽引期間保持頜間固定，以促進上頜骨的同期活動，并通過修復中線來改善咬合傾斜程度[44]。且對于OSAS患者，先牽張成骨，在解決下頜骨骨量不足的同時擴大氣道間隙，使OSAS得到有效治療，更有利于后期手術的安全。但是這種方法也有缺陷，牽引過程更易引起健側關節疼痛。牽引之后再行關節成形術往往需要垂直骨塊切除，同時成形術后TMJ的重塑和收縮將導致咬合關系的永久改變[45]。

2.4 數字化技術的應用

近20余年，數字化技術在口腔頜面外科手術得到了廣泛應用。Schmelzeisen等于2002年（Schmelzeisen R，2002年）首次將術中導航用在TMJA的手術中，增加了手術安全并減少復發。在2007年Malis等（Malis DD，2007年）將導航系統應用于雙側強直患者的個體化全關節置換術。多數學者認為TMJA手術導航設計中需注意兩點：一是強直骨球的最大切除范圍，二是術區到顱中窩和外耳道的安全距離（建議2-3mm）[46-47]。此外對TMJA患者來說，由于無法開口取牙模及進行模型外科，難以進行手術模擬與設計。而數字化技術可以輕易解決這些問題，如利用3D 打印（快速成型）技術制作頜骨模型進行模擬手術，利用計算機軟件設計與模擬技術進行骨塊移動及咬合拼對，利用計算機輔助導航和3D 打印制作的手術導板指導截骨、假體植入，提高手術的簡便性與準確性[32]。在沒有內側殘余髁突的關節強直中，手術需要切除整個骨球，由于在術中不能直接看到內側殘余髁突的位置，手術切除外側骨球多憑經驗，術中容易損傷顱底、外耳道及頜內動脈等重要解剖結構，計算機輔助導航或截骨導板制作使手術操作更加精確、安全，降低了對術者經驗的要求[47]。在顳下頜人工全關節置換中需要大量的骨修整，骨修整的范圍、方向、深度等均依靠術者經驗決定，往往存在假體放置位置不當、固位不穩定等問題。針對該問題，Chandran等將數字化技術應用于一例單側關節強直患者的人工關節植入手術，術前模擬設計確定截骨線位置、截骨深度及方向，利用快速成型技術制作截骨導板及定位導板，精確指導術中強直切除、骨面修整及假體植入，有效保護術區神經血管，術后CT的假體位置和術前設計比較，得到假體植入的最大誤差為1.8mm，術后療效滿意[47]。人工關節置換術往往需要兩次手術，一次手術解除關節強直，之后進行CT掃描后再二次行手術安裝，數字化技術的應用實現了一步成形全關節置換[48-49]。

綜上所述，TMJA的治療方法多種多樣，數字化技術的應用給TMJA的治療帶來了革命性的變化，研究表明各種方法對于張口度的改善無顯著性差異[1]。目前并沒有治療TMJA的統一標準術式，但普遍認為，充分的骨球去除、早期且規律長期的術后開口訓練以及良好的患者依從性是提高治療成功率的有效因素，對防止強直復發具有重要的作用。

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