經方化裁治療中風后便秘驗案2則

劉 冰，劉立明，趙德喜*

（1.長春中醫藥大學，吉林 長春 130117；2.長春中醫藥大學附屬醫院，吉林 長春 130021）

大承氣湯最早出自于仲景之《傷寒論》，用于治療陽明腑實證之痞、滿、燥、實、堅。《傷寒明理論》曰：“邪氣入胃，胃中氣郁滯，糟粕秘結，奎而為實，是正氣不得舒順也。”[1]承氣湯“通可去滯，泄可去邪……使塞者利，正氣得以舒順。”[1]三化湯出自劉完素的《素問氣宜保命集》，書中提出:“若忽中臟者，則大便多秘澀，宜以三化湯。”[2]故對于中臟腑而大便不通的中風病人可用三化湯治療。筆者通過大量臨床實踐及導師經驗的總結在大承氣湯基礎上加生白術（40g以上）除脾胃熱、健脾生津以治本，加膽南星、瓜蔞以清熱化痰，加羌活以撥亂反正又有三化湯之義。該經驗方療效顯著，現將典型醫案簡述如下，

1 出血性中風后便秘案

齊某，女，71歲，住院號：159542。2018年3月1日入院。入院時右側肢體活動不利，言語謇澀，小便頻，大便干，自備頭CT（2018-02-09，影像號：R05733924）提示：左側基底節、放射冠考慮出血。舌質紅，脈弦細數。入院時未見腹痛，根據患者舌、脈，考慮為實證，故給予通腑泄熱化瘀中藥湯劑（枳實10 g、大黃10 g、瓜蔞20 g、芒硝10 g、厚樸10 g、羌活10 g、膽南星5 g）口服，至2018年3月5日患者癥狀日漸好轉。但2018年3月6日夜間21點出現腹部劇烈脹滿、疼痛，故先后給予清潔灌腸、肛管排氣、胃腸減壓等對癥治療，雖癥狀略有好轉，但腹痛反復于夜間加重，2018年3月8日仍腹痛明顯，按時加重。舌質紅，脈弦細數，辨證為痰熱腑實，給予顆粒劑大承氣湯加味，不拘時鼻飼，保持大便通暢，藥用大黃12 g，芒硝10 g，厚樸9 g，枳實12 g，羌活12 g，瓜蔞20 g，膽南星6 g。患者鼻飼2次后，大便先硬后溏，腹痛消失。

按：出血性中風患者90%以上伴有中風后便秘，病機為氣血逆亂，中焦氣機不暢而脾胃轉化失司，糟粕不能排除體外，積聚于腸道，腑氣不通，津虧腸燥。現代醫學治療出血性中風急性期多應用甘露醇等脫水降顱壓藥，加重出血性中風患者津液虧損。故在大承氣湯基礎上加大劑量生白術，以“除脾胃熱”“和脾胃，生津液”[3]。《內經》曰：“脾氣散精，上歸于肺”，“脾為胃行其津液[4]”，故脾運得健，津液得生，胃中燥熱自除。患者便干是因陰液不能濡養，若僅滋陰而不健脾，脾不能為胃行其津液，則始終治標。故重用生白術40g，以運化脾陽，才為治本之法；湯本求真認為瓜蔞為解凝藥[5]，中風后患者易生痰生熱故配合膽南星、瓜蔞以增強清熱化痰解凝之功。思患者自住院起即用通腑泄熱化痰中藥湯劑口服，為何住院第6天出現腹痛明顯，按時加重？若不是該方之作用，為何經對癥處置效果不明顯后給予該方顆粒劑鼻飼效果顯著？經前后對比可發現湯劑用量與顆粒劑同，但頻次少，鼻飼后效果顯著是因每付中藥劑量不變而頻次增加，實則前方量少導致。故應用該方治療出血性中風后便秘不可拘泥于每日2次或3次的常規服法，應當根據患者病情酌情更改每日用量，方能奏效。

2 缺血性中風后神昏便秘案

患者熊某，女，68歲，住院號：157668。2018年1月30日09：11：29入院，入院見：淺昏迷，煩躁，左側肢體活動不利2h，右側肢體不自主運動2h，頭CT示：左側顳葉、枕頂葉梗死灶。伸舌不出，脈弦滑數。患者無明顯溶栓禁忌癥，發病4.5 h內，于10：50起給予溶栓治療，溶栓前NIHSS評分39分，溶栓后NHISS評分28分。至2018年2月1日未大便，患者仍神昏，左側肢體活動不利較前好轉，舌紅有刺，脈弦滑數，辨證為痰熱腑實，給予顆粒劑大承氣湯合三化湯加減，不拘時鼻飼，保持大便日1次，藥用大黃10 g，芒硝10 g，厚樸10 g，枳實10 g，羌活15 g，瓜蔞20 g，膽南星5 g。患者鼻飼2次后，便出硬臭，腹痛明顯減輕。至12日患者煩躁明顯改善，腹痛消失，2018年2月25日神志轉清，意識恢復。

按：經溶栓治療后患者左側肢體活動不利明顯好轉，而大便不通、神志昏蒙等癥狀尚待解決。思曹穎甫先生在《經方實驗錄》中講，陽明腑實證之燥氣上沖，多致腦神經錯亂，腸中濕熱蘊結，其氣易犯于腦，如湯沸于下，蒸氣騰于上[6]。與腦梗死病后神昏便秘是一理也。故急投大承氣，以急下存陰。羌活為風藥，《神農本草經百種錄》提出其理游風而勝濕為撥亂反正之專藥[7]；又神志昏蒙，為痰熱腑實影響神明之重癥，故加膽南星、瓜蔞以清熱化痰；馮世綸教授在《胡希恕經方用藥心得十講》中提到：領悟于傷寒論28條及174條，知生白術有生津液的作用，故加生白術40g以生津液意在治病求本[8]。

3 小 結

中風后便秘的發病率高，且中臟腑患者長期臥床，胃腸蠕動減弱，進一步促進便秘的形成。現代醫學治療便秘多用開塞露等導瀉方法治療，長期使用效果不佳。大承氣湯合三化湯加減治療中風后便秘臨床療效顯著。國醫大師任繼學認為：此病急性期，治則以通為主。緣此病為標急緩本、邪實于上的新暴之病，必宜“猛俊之藥急去之”，邪去則通，陰陽氣血得平。病發于72小時以內者，必先投三化湯加生蒲黃、桃仁、煨皂莢水煎服之，得利停服。任老此言中風病急性期通腑泄熱的重要性[9]。

《內經》曰：“熱淫于內，治以咸寒，佐以苦甘”[4]，故用大黃、芒硝相須為使。《內經》曰：“燥淫于內，治以苦溫”[4]，故以苦溫厚樸為臣。《本經疏證》中認為，胃與大腸俱屬陽明，陽明本燥金之化，若中焦有壅滯不化，僅以峻藥導之，滯雖去而滯之所熏蒸留于腸胃者未去，則勾引新谷新邪據舊滯之位而為患，故仲景治中焦，縱已投硝黃，亦必協枳樸[10]。此承氣湯之真理也。三化湯為小承氣湯加羌活，羌活為撥亂反正之專藥，吾師認為撥亂反正即調順之義，使諸臟功能失調歸于平和。羌活與小承氣湯配伍，可使清升濁降，氣血調和[11]，該經驗方在大承氣湯基礎上加羌活也為該意。吾師治病除對癥治療，每每思考患者病因而以對因治療為主，時時教育弟子治病一定要明白其中的道理才能從根本上解決問題，才能做明醫。該經驗方兼顧健脾生津之本、清熱化痰之變、撥亂反正之佐也正是吾師見病知源的真實寫照。