加快構建區(qū)域性卒中急救網(wǎng)絡建設

張玉生，徐安定

1 我國卒中疾病負擔：形勢嚴峻

卒中對人類生命和健康危害極大，具有發(fā)病率高、致死率高、致殘率高、復發(fā)率高、經濟負擔重等特點，且有年輕化趨勢，已經成為全球重大的公共衛(wèi)生問題。最新流行病學數(shù)據(jù)顯示，我國卒中年齡標準化的患病率、年發(fā)病率和死亡率分別為1114.8/10萬、246.8/10萬和114.8/10萬[1]。歐美等發(fā)達國家卒中發(fā)病率和病死率已逐漸下降，但我國卒中發(fā)病率仍以每年8.7%的速度遞增，明顯高于全球卒中總體年發(fā)病率[2]。我國卒中負擔嚴重，農村地區(qū)尤為明顯，呈現(xiàn)明顯地理分布差異，北部和中部地區(qū)卒中負擔最重。據(jù)估算目前我國每年有240萬新發(fā)卒中，110萬死于卒中，1110萬卒中幸存者[1]。卒中仍是我國重要的致死和致殘性疾病。在新發(fā)卒中患者中，缺血性卒中約占70%。因此急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）救治水平直接影響到我國居民生命健康和生活質量。

2 缺血性卒中血管內治療：新的利器

目前AIS最有效的藥物治療仍是重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）靜脈溶栓，但溶栓治療有嚴格時間窗限制，最佳時間是在發(fā)病3 h之內，最長不超過4.5 h[3]。2014年開始，血管內治療大血管閉塞性AIS獲益的7項研究相繼發(fā)表[4-10]，不僅明顯改善發(fā)病3個月的神經功能，而且持續(xù)存在2年[11]。值得強調的是，上述研究中大多數(shù)患者接受的是早期靜脈rt-PA溶栓基礎上橋接血管內治療，不僅療效顯著，且死亡率、腦實質出血和癥狀性顱內出血風險均無明顯增加[12]。同時，血管內治療隨著時間窗延長，3個月時預后良好的概率逐漸下降，而時間窗超過7.3 h后將無顯著獲益[13]，提示血管內治療也強調時間的緊迫性。最新發(fā)表的應用彌散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）或計算機斷層掃描灌注成像（computed tomography perfusion，CTP）評估臨床半暗帶分診醒后及晚發(fā)表現(xiàn)的卒中應用Trevo行神經介入治療（DWI or CTP Assessment with Clinical Mismatch in the Triage of Wake-Up and Late Presenting Strokes Undergoing Neurointervention with Trevo，DAWN）研究結果更是發(fā)現(xiàn)，如果多模式影像學發(fā)現(xiàn)足夠的不匹配區(qū)，血管內取栓時間可延長至發(fā)病后24 h[14]。該研究為醫(yī)院之間轉運救治AIS患者提供了新契機，意味著更多AIS患者將可能從區(qū)域性網(wǎng)絡醫(yī)院轉診中獲得治療機會。上述這些突破性研究進展說明血管內治療是AIS治療“新的利器”，對全球卒中治療策略產生劃時代影響。目前國內外腦血管病治療指南均對前循環(huán)大血管閉塞引起的AIS推薦血管內治療，如果發(fā)病4.5 h內應采用靜脈溶栓基礎上的血管內橋接治療[15-16]。

3 區(qū)域性卒中急救網(wǎng)絡建設：新時代需要

時間就是大腦！AIS早期再通每延誤1 min，患者大腦將損失190萬神經細胞。對于適合血管內治療的患者，再灌注時間每延遲1 h都將導致殘疾程度加重（絕對風險差異為-6.7%）及功能獨立比例明顯下降（絕對風險差異為-5.2%）[13]。因此，對于AIS患者無論靜脈溶栓還是血管內治療，減少院前和院內延誤、縮短搶救時間是重中之重。溶栓和血管內治療開始時間越早，再灌注時間越短，總體臨床預后越好。靜脈溶栓時從就診至靜脈溶栓時間（door-to-needle time，DNT）要求控制在60 min之內；血管內機械取栓時，要求患者從就診到股動脈穿刺時間控制在60 min之內，就診到血管再通時間在90 min之內[15-17]。AIS急救對時間要求的特殊性，決定了卒中急救模式應遵循就近原則，將卒中患者盡早送到有條件開展溶栓和血管內治療的醫(yī)院。我國卒中流行分布地域廣泛，醫(yī)療體系復雜多樣，不同醫(yī)院卒中救治服務質量和水平參差不齊。因此，構建高效的區(qū)域性卒中急救網(wǎng)絡建設是新時代發(fā)展的迫切需要。

歐美和日本等發(fā)達國家在卒中防控和急救等方面已取得明顯成效，并積累了寶貴經驗，不僅有效遏制了卒中發(fā)病率增長趨勢，在卒中急救方面也獲得了顯著成果。目前，這些發(fā)達國家AIS靜脈rt-PA溶栓率可高達20%～30%[18]，大大降低了卒中致殘率，提高了患者生活質量。發(fā)達國家在卒中救治方面取得的成就，與其完善的卒中急救網(wǎng)絡建設密不可分。

我國區(qū)域性卒中急救網(wǎng)絡建設起步較晚。2015年11月筆者單位作為綜合卒中中心牽頭建立了“廣州市天河區(qū)AIS急救網(wǎng)絡體系（Tianhe Regional Stroke Rescue Network）”，該體系納入近10家醫(yī)院，建立了有效的卒中網(wǎng)絡聯(lián)系、雙向轉診、卒中綠色通道等，促進網(wǎng)絡基層醫(yī)院積極開展靜脈溶栓，適合轉運的患者及時轉運到綜合卒中中心接受血管內治療，明顯提升了區(qū)域內靜脈溶栓和血管內治療數(shù)量，且改善了患者預后，起到巨大社會效益和示范效益。目前，北京、上海、重慶、浙江等多地均建立了形式、機制和內容多樣化的區(qū)域性卒中急救網(wǎng)絡。建立高效的區(qū)域性卒中急救網(wǎng)絡不僅有利于合理分配醫(yī)療資源、降低醫(yī)療成本、提高醫(yī)療服務質量，更為重要的是為AIS急救贏得黃金搶救時間，直接改善卒中患者預后。加速我國區(qū)域性卒中急救網(wǎng)絡建設也完全符合目前國家的醫(yī)療資源下沉、醫(yī)聯(lián)體建設以及專科聯(lián)盟建設的策略，值得高度重視。

4 構建區(qū)域性卒中急救網(wǎng)絡：若干建議

區(qū)域性卒中急救網(wǎng)絡建設作為中國卒中中心建設的重要內容之一，對提升我國卒中醫(yī)療服務水平具有重要作用。雖然我國區(qū)域性卒中急救網(wǎng)絡建設已初見成效，但仍任重道遠，遠遠不能滿足廣大卒中患者的需要。結合國內外經驗及我們實際運作中的體會，我們提出以下加快構建區(qū)域性卒中急救網(wǎng)絡建設的建議。

在政府主導，國家/省級卒中質控中心統(tǒng)籌規(guī)劃下，結合地域人口分布、交通條件、醫(yī)療資源配置等因素，加快打造覆蓋本區(qū)域的“1小時卒中黃金救治圈”，逐漸建立“全國卒中1小時黃金救治圈地圖”。

呼吁區(qū)域內的綜合卒中中心，或能進行血管內干預的醫(yī)療中心和鄰近二級醫(yī)院建成若干區(qū)域卒中急救網(wǎng)。根據(jù)中國卒中中心建設指南要求區(qū)域內所有二級醫(yī)院按卒中中心建設標準積極開展靜脈溶栓等規(guī)范化診療，并持續(xù)改進醫(yī)療服務質量[19]。綜合卒中中心應通過多種遠程醫(yī)療手段或醫(yī)療資源下沉策略直接指導區(qū)域內醫(yī)院全面開展AIS的靜脈溶栓。

建立完善安全、高效的區(qū)域內卒中患者雙向轉運體系。在患者出現(xiàn)卒中或可疑卒中時，當?shù)厝漆t(yī)生在進行初步診斷和處理的同時盡快與專科醫(yī)生聯(lián)系，及時轉到卒中中心進行相應處理；而在卒中中心治療的患者診斷明確、病情穩(wěn)定后，再回到社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)治療，這樣既可降低卒中患者死亡率和致殘率，又能減輕患者經濟負擔和心理壓力。對于可疑大血管閉塞引起的AIS患者轉運不應機械地遵循就近原則，而應及時轉運到區(qū)域內能開展血管內治療的卒中中心。美國118家醫(yī)院資料顯示，對于血管內治療卒中患者，直接在高級卒中中心接受手術，較由初級卒中中心轉運至高級中心后手術的病死率和死亡指數(shù)更低，且轉運距離越遠，死亡風險越高[20]。西班牙研究也發(fā)現(xiàn)距離綜合卒中中心越遠，血管內治療率越低，發(fā)病到穿刺時間越長[21]。但是，法國研究顯示，“溶栓后轉診”（drip-and-ship）模式，即卒中患者在初級卒中中心進行靜脈溶栓后轉運至高級卒中中心進行血管內取栓治療同樣可以使大血管閉塞性AIS患者獲益，3個月預后與直接到高級卒中中心救治患者沒有顯著差異[22]。

充分利用互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)等信息技術手段，優(yōu)化區(qū)域內卒中患者呼救和轉運模式，使院前急救和院內救治有效融合，構建暢通的卒中綠色生命通道，盡量縮短院前和院內延誤時間，使更多AIS患者從早期血管再通治療中獲益。

加強區(qū)域內卒中中心與社區(qū)衛(wèi)生服務中心的合作聯(lián)動，建立長期穩(wěn)定的協(xié)作關系，打造職責清晰、資源共享、合作共贏的區(qū)域性卒中專科聯(lián)盟醫(yī)療聯(lián)合體。在綜合卒中中心引領下搭建高水平區(qū)域性卒中救治服務平臺，不斷提高卒中醫(yī)療質量，降低卒中發(fā)病率、死亡率和致殘率。

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