膀胱鏡聯合硬性輸尿管鏡治療尿道損傷分析

祝宏斌 朱德勝★ 徐旻 鄭洪才 姜松伍 徐益龍

本院于2008年1月至2016年10月使用膀胱鏡聯合輸尿管鏡檢測治療尿道狹窄18例，治療效果滿意，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 18例尿道損傷病例均為男性，年齡18～31歲。致病原因：骨盆骨折8例，騎跨傷9例，醫源性損傷或并發癥1例。病程1d至6個月，術前均行恥骨上膀胱造瘺及尿道順﹑逆行造影，明確是否閉鎖以及狹窄閉鎖段長度。復雜性后尿道損傷狹窄8例，其中并發假道者3例，尿道騎跨傷例9例，狹窄段最長達1.5cm，均為經尿道鏡插管導尿不成功而未能按常規方法內切開病例。

1.2 手術方法 注液充盈膀胱，硬脊膜外腔麻醉下，患者取膀胱截石位，恥骨上膀胱穿刺造瘺，留置F18可剝脫鞘。沿造瘺管置入storz F9.5硬性輸尿管鏡，通過尿道內口達到尿道斷端。助手從尿道外口置入wolf F18膀胱鏡，達到尿道遠斷端可見輸尿管鏡頭或亮光，助手左手示指伸入肛門作引導，兩鏡鞘對準恥骨正中線與軀干基本平行，使尿道兩端在同一尿道軸線上，從膀胱鏡操作孔置入斑馬導絲，輸尿管鏡下用抓鉗將導絲拉入膀胱。撤出膀胱鏡，沿導絲置入F20三腔氣囊硅膠尿管，并經輸尿管鏡證實進入膀胱，氣囊注水20m1，留置膀胱造瘺。

2 結果

18例患者手術均成功，術中未發生尿外滲﹑直腸損傷﹑大出血等并發癥。術后留置F20-22導尿管，2周后拔導尿管后排尿通暢，尿線粗。術后短暫尿失禁2例，經鍛煉1個月后緩解。隨診6個月至2年，3個月內短期尿道擴張13例，1年內定期尿道擴張3例，2例術后擴張一次后均未出現狹窄等異常。1例半年后因狹窄未及時擴張而再次手術，18例均未出現性功能障礙。

3 討論

尿道損傷斷裂是泌尿外科的常見急診，以骨盆骨折﹑尿道騎跨傷居多，出現排尿困難﹑尿道出血等癥狀，尤其以骨盆骨折并發癥多，常并發大出血﹑甚或并發休克。對于尿道損傷的處理方式是急診手術或Ⅱ期手術。如患者的生命體征平穩，無嚴重合并傷的患者，目前多傾向于急診手術治療。早期進行及時正確的處理，對提高療效，減少并發癥，縮短住院時間具有重要意義，尤其是前尿道斷裂以急診處理能獲得較好的治療效果。但患者急性大出血﹑失血性休克或合并其它嚴重臟器損傷的，多建議先應膀胱造瘺，待病情平穩后行Ⅱ期手術治療。

無論采取急診或Ⅱ期手術，傳統的治療方式多為開放尿道修補吻合術﹑尿道會師術，雖然達到恢復了尿道的連續性，達到引流膀胱尿液的目的，但創傷大，恢復慢，可進一步加重骨盆出血和尿道損傷，可使尿道部分斷裂成為完全斷裂，手術操作有一定困難，術后尿道狹窄﹑性功能障礙的發生率較高［1］。隨著微創泌尿外科的發展［2］，腔鏡下利用導絲引導置入導尿管，達到恢復尿道連續性的，是一種新的微創治療手段［3］。本院從2001年開始實施單輸尿管鏡腔內尿道會師術13例，其中5例因不能尋找到尿道近斷端而失敗，此種情況多是由于患者尿道完全斷裂﹑假道形成﹑錯位嚴重﹑有活動性出血等所致，若反復尋找可明顯增加假道﹑出血﹑沖洗液外滲，加重尿道損傷，被迫中轉為開放手術或膀胱造瘺Ⅱ期手術。

在此前研究的基礎上，作者對于輸尿管鏡會師失敗的患者行膀胱造瘺，利用輸尿管鏡從膀胱造瘺口進鏡，通過尿道內口達到尿道遠斷端，與近端的膀胱鏡會合，達到會師的目的。陳樂仲［4］報道聯合利用雙輸尿管鏡治療尿道損傷效果確切，與本法相同。因大部分醫院只有一套輸尿管鏡成像系統，外加一套膀胱鏡成像系統，同樣可以達到臨床治療的目的。

臨床上尿道狹窄復雜，選擇合適的患者尤為重要，作者認為：（1）本方法對于傷情不重的尿道騎跨傷導尿管無法置入的單純斷裂患者為首選。（2）可以先采取硬性輸尿管鏡下尿道接觸，大多數不全性尿道斷裂患者可接觸成功。（3）在不能尋找到尿道遠斷端的情況下，勿反復尋找，因可造成增加出血﹑假道形成及創傷加重，也不要立即中轉手術，應該改行恥骨上膀胱穿刺造瘺，通過造瘺口，置入輸尿管鏡聯合會師，能明顯提高手術成功率。（4）對于合并有嚴重骨盆骨折﹑活動性出血﹑生命體征不平穩以及合并其他臟器損傷的患者，須優先處理合并傷，不宜實施該項治療，只采取恥骨上膀胱穿刺造瘺，Ⅱ期行腔內會師。（5）超肥胖患者輸尿管鏡會師存在困難，可改用膀胱軟鏡代替輸尿管鏡，因肥胖患者下壓鏡體存在困難，影響接觸操作。（6）留置導尿管時間可視手術情況而定，無需強調必須達到2周。一般10d左右拔管。留置導尿管時間過長，術后并發感染及尿道狹窄概率反而增加。根據個別情況也可重復插導尿管。術后根據病情尿道擴張，對術后排尿尿流變慢或費力即行尿道擴張，再視實際情況考慮定期尿道擴張。本組16例需行尿道擴張病例中，13例經3個月內短期尿道擴張后達到滿意效果，3例經1年內定期尿道擴張，隨訪效果好。

綜上所述，膀胱鏡聯合硬性輸尿管鏡治療尿道狹窄，具有損傷小，并發癥少，恢復快，手術操作簡單，治療尿道損傷安全有效，對設備要求低，治療費用低，值得臨床推廣應用。

［1］ 張帆．創傷性后尿道狹窄或閉鎖手術失敗原因分析．浙江創傷外科,2017,22(1):167-168．

［2］ 劉昌明,熊云鶴,張家彬,等．腔內雙極等離子體治療尿道狹窄27例臨床分析．中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2011,5(6):41-43．

［3］ 吳文校,馬戟,林良森．經尿道輸尿管鏡下尿道會師術在尿道損傷治療中的臨床應用．中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2013,7(2):115-117．

［4］ 陳樂仲,李沈蓉,劉向崇．雙輸尿管鏡下尿道會師術治療男性尿道損傷．華西醫學,2012,27(3):401-402．