CRT-D植入后電池耗竭并發左心室血栓形成一例分析

黃鶴飛 陳愛民 沈亞云 張魁

近年來，心臟再同步化治療（CRT）結合植入式心臟除顫器（ICD）（CRT-D）的數量在全世界大幅增加，除了可以明顯改善心力衰竭患者的癥狀，還可以明顯改善該類患者的預后。術后需密切的跟蹤﹑隨訪和程控，以防止并發癥出現，導致心功能惡化。本文回顧性分析了1例由于CRT-D電池耗竭后出現左心室血栓的病例，現報道如下。

1 臨床資料

患者女性，63歲，退休工人，因“反復胸悶﹑氣促12年，再發20d。”于2012年11月入院。既往無高血壓﹑糖尿病﹑慢性肺部疾病史。患者曾多次在本院診斷為“擴張型心肌病，完全性左束支傳導阻滯，頻發室性早搏，陣發性室性心動過速，心力衰竭”，予“呋塞米﹑螺內酯﹑地高辛﹑厄貝沙坦﹑美托洛爾”等藥物治療后癥狀時有反復，后于2007年1月在浙江醫院行CRT-D植入術，術后長期服用“呋塞米﹑螺內酯﹑卡托普利﹑美托洛爾﹑胺碘酮﹑地高辛”等藥物，病情尚穩定，日常活動能勝任，多次超聲心動圖檢查結果示左心室舒張末期內徑（LVEDD）在7.5cm左右，射血分數（EF）在35%～45%左右。患者定期進行程控，均提示起搏器功能良好，期間患者出現2次室性心動過速發作，起搏器自動電除顫后轉為竇性心律，最近一次程控時間為2012年10月份，當時考慮電池耗竭，建議更換CRT-D，患者拒絕。入院查體：BP110/80mmHg（1mmH g= 0.133kPa），神志清楚，半臥位，呼吸急促，約28次/min，口唇發紺不明顯，雙側頸靜脈充盈，雙肺可聞及濕羅音，心界向左下擴大，心率72次/min，律齊，雜音不明顯，肝脾未及，雙下肢無明顯浮腫。入院后予“呋塞米針﹑米力農針﹑地高辛﹑西地蘭針”等積極治療后心功能稍有改善，能平臥，但床旁稍活動便感氣促﹑乏力明顯，查心電圖提示為QRS波較前明顯增寬，左心室起搏﹑奪獲功能不良，超聲心動圖提示擴張型心肌病（LVEDD7.9cm），左室腔內可見大小約4.0cm×2.0cm的血栓影，二尖瓣中等量返流，左室收縮﹑舒張功能不全（EF35%），故予加用“達肝素針5000iu 皮下注射 1次/d”，同時服用“華法令片2.5mg 1次/d”，5d后停用達肝素針，繼續服用華法令片，根據國際標準化比率（INR）調整劑量，控制INR在2.0～3.0之間。1周后患者去浙江大學附屬第二醫院行CRT-D更換術，術后繼續低分子肝素針抗凝治療，1周復查心超提示血栓消失，停用低分子肝素針，改用“阿司匹林100mg 1次/d”服用，并繼續服用“呋塞米﹑螺內酯﹑地高辛﹑坎地沙坦﹑美托洛爾﹑胺碘酮”等藥物，心功能明顯好轉，能勝任日常生活，隨訪3個月，復查心超提示LVEDD為7.0cm，EF為45%，未見左心室血栓。

2 討論

慢性心力衰竭患者存在心室收縮不同步，導致心功能惡化，同時由于電生理異常，神經體液機制的激活﹑電解質紊亂等原因，易出現惡性心律失常，導致猝死［1］。已有多項研究證實，CRT可降低心力衰竭患者病死率，改善預后［2］；埋藏式自動心臟復律除顫器（ICD）是目前治療惡性室性心律失常，防治心性猝死的有效方法，MADIT﹑MADIT-II 及MUSTT 等一級預防臨床試驗證明預防性的植入ICD 使死亡的風險相對降低50%，本例中，患者植入CRT-D后心功能改善明顯，并出現兩次電除顫，改善了患者預后。擴張型心肌病由于左心室心肌收縮力下降﹑血流淤滯﹑心內膜面改變﹑血液高凝狀態（如補體蛋白C或V 因子缺乏）等，易出現左心室血栓［3］。Yamamoto等［4］在對擴張性心肌病患者凝血狀態的研究中發現，部分患者血液的血栓前狀態指標明顯升高，其增高的程度與左房內徑正相關，提示左心房擴大可能導致凝血狀態的異常，進而導致血栓的形成。本文中，患者CRT-D電池耗竭后導致心功能惡化，出現左心室血栓，考慮與左心室收縮功能下降﹑心室內血流速度慢﹑左房擴大等有關。

本例患者提示，擴張型心肌病患者植入CRT-D后可明顯改善癥狀和預后，術后需積極做好程控與隨訪工作，一旦電池耗竭，心功能可明顯惡化，而藥物治療效果差，需及早更換起搏器，同時由于左心室收縮功能下降等原因，易出現左心室血栓，需行必要的抗凝治療，預防左心室血栓形成。

［1］ 華偉,張澍．充血性心力衰竭的非藥物治療．北京:人民衛生出版社,2008:165-169．

［2］ Cleland JGF, Daubert JC, Erdmann E, et al． Cardiac Resynchronization-Heart Failure(CARE-HF)Study Investigation．The effect of cardiac resynchronization therapy on morbidity and mortality in heart failure(the Cardiac Resynchronization-Heart Failure［CARE-HF］trial)．N Eng J Med,2005,352(15):1539-1549．

［3］ Ozdemir N,Kaymaz C,Daglar E,et al．Severe mitral regurgitation may prevent mural thrombus formation within the left ventricle with systolic dysfunction．Jpn Heart J,2002,43(5):495-503．

［4］ Yamamoto K．lkeda U,Furuhashi K,et al．The coagulation system is activated in idiopathic cardiomyopathy．J Am Coll,1995,25(7):1634-1640．