胰腺假性囊腫56例臨床分析

萬經磊 楊永生

胰腺假性囊腫(pancreatic pseudocysts，PPC)是臨床上最為常見的胰腺囊性病變，約占全部胰腺囊性病變的75%以上[1-2]，主要繼發于急、慢性胰腺炎和胰腺損傷。近年來各種新技術的應用，使得PPC的治療方式趨于多樣化，包括非手術治療、經皮穿刺置管引流術、外引流術、內引流術及囊腫切除術等。隨著內鏡及腹腔鏡技術的發展，PPC的微創治療也越來越普遍。本研究回顧性分析了56例PPC患者的治療方式和臨床效果。

一、資料與方法

1．一般資料：收集吉林大學第二醫院肝膽胰外科2010年4月至2015年11月間收治的56例PPC患者，其中男性40例，女性16例，年齡12～75歲，平均46歲。32例有急性胰腺炎(AP)病史，其中4例為重癥胰腺炎；11例有慢性胰腺炎(CP)表現；4例有腹部外傷史；3例有胰腺手術史；6例無明顯誘因。39例患者主訴上腹部疼痛，其中7例伴有不同程度的發熱，5例伴有惡心嘔吐、食欲不振；11例主訴上腹部脹滿感；6例為體檢時發現，無臨床癥狀。入院后行肝膽胰脾彩超和上腹部CT檢查明確診斷。囊腫位于胰頭部19例，胰體尾部37例；囊腫直徑<6 cm 16例，6～10 cm 25例，>10 cm 15例。

2．治療方式：采用非手術治療、超聲引導下經皮穿刺置管引流術、開腹外引流術及內引流術、假性囊腫切除術等方式治療PPC。

二、結果

1．非手術治療：12例采用非手術治療，均為AP后假性囊腫。11例囊腫直徑<6 cm，因癥狀輕、發病時間短，給予患者禁食水、抗感染、抑制胰腺分泌、補液等對癥治療，同期行腹部B超及CT檢查觀察到囊腫縮小，平均住院9 d后出院，隨訪6周～1年，囊腫均吸收消失；1例囊腫直徑為7 cm，因形成時間較短、囊壁較薄行非手術治療，出院后失訪，結果不詳。

2．超聲引導下經皮穿刺置管引流術：9例行經皮穿刺置管引流。2例引流通暢，無并發癥，分別于穿刺后12 d和15 d復查B超及CT見囊腫消失，拔管出院；4例在引流期間因引流不暢多次調整引流管，分別在15～31 d間囊腫消失，拔管出院；1例穿刺后2個月復發，再次入院行囊腫-胃吻合術；2例為重癥胰腺炎患者，其中1例穿刺后出現胰瘺，經保守治療后引流逐漸減少，一個半月后引流及囊腫消失。

3．開腹外引流術：2例行開腹外引流術。1例為經皮置管引流不暢且合并感染，9 d后改行開腹外引流術，術后發生胰瘺，經抗感染、抑酸、抑酶、營養支持治療后囊腫消失，引流減少，帶管出院，隨訪至術后41 d患者在當地拔管痊愈；1例術前擬行囊腫-空腸吻合術，術中發現囊壁較薄改行外引流術，給予對癥處理后囊腫消失，術后23 d拔管痊愈出院。2例患者隨訪1年，無其他并發癥發生。

4．開腹內引流術：23例行開腹內引流術，平均住院15 d。11例行囊腫-胃吻合術，其中1例合并膽囊結石、膽總管結石、CP，囊腫內大量黑褐色胰腺壞死組織，行膽囊切除，膽道取石、T管引流，囊腫-胃吻合術，術后第5天出現胰瘺，術后第8天開始嘔血，量約200 ml，胃鏡檢查見胃內大量凝血塊，影響視野，無法觀察出血部位，術后第9天因頻繁嘔血致多器官功能衰竭死亡；2例胰瘺患者經對癥治療后痊愈；2例患者在外院經皮穿刺置管引流術后PPC復發入院行內引流術；12例行囊腫-空腸Roux-en-Y吻合術，其中1例在外院行經皮穿刺置管引流術后2周引流管脫落，1例在外院行經皮穿刺置管引流術后PPC復發入院行內引流術，其余患者均恢復順利，無并發癥，術后1～6個月復查B超或CT，囊腫基本消失。隨訪6個月～3年，囊腫無復發。

5．PPC切除術：6例行囊腫切除術，平均住院14 d。2例由于囊腫與胰腺囊性腫瘤難以鑒別，行胰體尾部聯合脾切除術；2例胰尾多發囊腫和2例胰尾單發囊腫均行胰尾切除術。其中1例因發生胰瘺，術后2個月拔除引流管，其余患者均恢復順利。

6．腹腔鏡囊腫-胃吻合術：4例行腹腔鏡囊腫-胃吻合術，術前均有胰腺炎病史，CT示囊腫與胃后壁粘連緊密，術后均未出現吻合口出血及胰瘺等并發癥，平均住院12 d，隨訪至今囊腫均未復發。

討論PPC多繼發于急、慢性胰腺炎及胰腺外傷，其形成是由于胰管破裂，胰液流出積聚在網膜囊內，刺激周圍組織及器官的漿膜形成纖維包膜，由于囊壁無上皮細胞內襯，故稱為假性囊腫。75%的PPC由AP引起，11%～60%繼發于CP，10%～20%則在胰腺外傷后形成[3]。本組57%和19%的患者分別繼發于急、慢性胰腺炎，另外12.5%繼發于胰腺外傷，10%無明顯誘因。本研究根據PPC的病理、大小、數目、患者的一般情況及醫院的實際條件對本組56例實施個體化的治療方案。

非手術治療主要是在腸內外營養支持的基礎上加用抑制胰酶分泌藥物，以期PPC自然吸收。文獻報道，20%～68%的急性PPC采用非手術治療囊腫可自行吸收消退。Vitas和Sarr[4]報道，約50%的PPC可自行吸收，因此早期宜定期行B超或CT動態觀察囊腫變化情況。近年來有學者認為PPC的自行吸收時間可以更長，因此建議將隨訪觀察時間延遲至6個月～1年[5]。本組12例行非手術治療患者，除1例失訪外，均恢復良好，囊腫消退，隨訪期間也無復發。

超聲引導下經皮穿刺置管引流術具有創傷小、經濟、操作簡單的優點。本組2例囊腫短期內迅速增大且壓迫鄰近器官、臨床癥狀較重，2例合并感染，5例患者因年齡較大無法耐受手術，且均證實胰管無梗阻、無狹窄、與囊腫不相通，故行超聲引導下穿刺置管引流。其主要并發癥為與穿刺置管有關的出血、感染或導管移位、阻塞等。本組有4例在引流時需反復調整引流管, 可能是由于囊內壞死物、感染等阻塞引流管或引流后液面改變而導致的引流不暢。文獻報道[6]，經皮穿刺置管引流術的成功率約為84%，復發率7%，并發癥發生率18%。本組成功率為78%，復發率11%，并發癥22%，與文獻報道相符。需要注意的是，行經皮穿刺置管引流之前需經影像學檢查證實囊腫與胰管或消化道有無交通[7]。

隨著經皮穿刺置管引流術的成熟以及內鏡、腹腔鏡等微創技術在PPC治療中的應用，單純以引流為目的的開腹外引流術已經基本廢棄[8-9]，僅適用于經皮穿刺置管失敗、囊腫并發感染或出血、術中發現囊壁不成熟、囊腫自發性破裂需行急診手術等少數情況。外引流術簡單易行，但術后體液丟失較多，容易導致水、電解質、酸堿平衡紊亂, 并發癥發生率較高，尤其是胰瘺。外引流術只是治療急性PPC的權宜之計，應嚴格掌握其適應證。

內引流術是目前治療PPC最常用且效果比較理想的一種術式，包括囊腫-胃吻合術、囊腫-十二指腸吻合術和囊腫-空腸Roux-en-Y吻合術3種術式。本組采用此術式患者的囊腫直徑均>6 cm、影像學檢查均證實囊壁較厚且已經成熟、未合并感染或出血[10]。根據囊腫的位置及大小采用不同的引流方式，囊腫-胃吻合術適用于囊壁與胃后壁粘連緊密者；囊腫-十二指腸吻合術適用于囊腫位于胰頭部、與十二指腸降部毗鄰者，但現已較少使用[11]；而囊腫-空腸Roux-en-Y吻合對假性囊腫的位置要求不高，可適用于各種部位的囊腫，尤其適用于囊腫距離胃較遠而又不適宜切除的病例。內引流術后最常見的并發癥為消化道出血，也是術后導致患者死亡的直接原因。本組1例囊腫-胃吻合術后第9天因頻繁嘔血致多器官功能衰竭死亡。內引流也有可能發生胰瘺，但大多數可經非手術治療后痊愈，只有極少數需要行二次手術治療。出血原因可能為：(1)胃酸及胰酶對囊壁上的小血管產生侵蝕破壞作用；(2)胰周假性血管瘤破裂出血流入囊內；(3)術后應激性潰瘍出血，出血可來自囊腫胃吻合口、囊腫壁的腐蝕、糜爛，以及脾動脈、胃十二指腸動脈及胰十二指腸下動脈的動脈瘤破裂。通常認為必須等待6周后囊壁成熟且有足夠厚度才能行內引流術；吻合口應足夠大，一般在3 cm以上；梭形切除部分囊壁,而非單純切開囊壁，這樣可有效防止囊腫復發；應該在囊腫最低點進行吻合以便于充分引流；切除的囊壁要行冷凍病理檢查，以排除胰腺囊性腫瘤的可能。

位于胰體尾部的假性囊腫與胰腺囊性腫瘤難以鑒別者應盡量行手術切除。位于胰腺邊緣或表面, 包膜完整與周圍器官粘連不重的囊腫不宜行內引流術者也可考慮行囊腫切除術。

腹腔鏡在PPC治療中的應用越來越普遍，其術式與傳統開腹手術類似，包括囊腫-胃吻合、囊腫-十二指腸吻合、囊腫-空腸Roux-en-Y吻合內引流術和囊腫切除術[12]，腹腔鏡手術較傳統開腹手術具有創傷小、恢復快、美觀、復發率低的明顯優勢[13]。Melman等[14]報道腹腔鏡手術成功率為93.8%。有文獻報道[1]腹腔鏡內引流術平均手術時間為95 min，平均出血量69 ml，平均住院天數為5.6 d，均明顯少于傳統開腹手術。Malde等[15]的研究也得出類似的結論。蔡輝華等[16]應用腹腔鏡行內引流術，術中出血少，術后患者疼痛小，可早期下床活動并早期進食，術后恢復快，無圍手術期并發癥，平均住院日只有7 d。李大偉[17]對46例PPC胰腺假性囊腫患者行腹腔鏡手術治療，也得出類似的結論。本組中4例患者病程均>6周，囊腫直徑>6 cm，且未合并感染、出血等并發癥，影像學證實囊壁成熟，行腹腔鏡囊腫-胃吻合術，術后恢復良好，均未出現出血、胰瘺、感染等并發癥，隨訪期間囊腫也無復發。由此可見，應用腹腔鏡技術行PPC內引流術安全可行，而且患者創傷較小、恢復快、術后住院時間明顯縮短。