溫腎化痰方聯合食物交換份防治圍青春期IGT型PCOS患者的理論探析

南京中醫藥大學附屬醫院 南京 210029

多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是一種涉及多學科、臨床呈高度異質性的內分泌代謝綜合征，以稀發排卵或不排卵、雄激素過多、卵巢呈多囊樣改變為特征，常伴有胰島素抵抗（insulin resistance，IR）和肥胖[1]。有研究表明PCOS潛在發病始于青春期前，臨床表現多樣化，且發生高血壓、2型糖尿病、脂代謝紊亂、子宮內膜癌的風險增加，是貫穿女性一生的慢性生殖障礙性疾病[2]，所以早期發現PCOS的代謝異常非常關鍵。臨床發現圍青春期的PCOS患者糖耐量受損（impaired glucose tolerance，IGT）占很大比重，因此對于圍青春期的IGT型PCOS患者，臨床上應充分重視，并采取必要的干預措施，延緩或阻止其遠期并發癥的發生，同時也應該注意避免過度診斷和治療[3]。

1 圍青春期PCOS

圍青春期即二七、三七階段（11～24歲）。《素問·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長，二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！蔽闹姓撆右云邤禐闇剩黾疤旃锝邉t女子以七七為期。其中二七是初潮年齡階段，經文中應將七的倍數理解為中位數，二七的中位數為14歲，包括11～17歲七個年齡段。三七是性成熟階段，相當于18～24歲。現代醫學將女性青春期定義為從月經來潮到生殖器官逐漸發育成熟的時期，一般為10～18歲[4]。18～24歲期間往往是現代女性升學、求職階段，此后進入生育高峰的年齡階段，因此，11～24歲是圍青春期階段，與中醫古籍中有關二七、三七年齡階段的論述不謀而合。綜上所述，對于PCOS的診治要始于圍青春期，而且應該早發現、早干預。

2 IGT與PCOS

IGT是糖尿病及心血管疾病的重要危險因素，常合并肥胖及IR。1979年美國國家糖尿病研究組和糖尿病專家委員會首次確認IGT為一種疾病狀態，即糖尿病的亞臨床狀態。中醫認為IGT一般以過食肥甘為主因，過食肥甘厚味，飲食不消，聚濕變濁生痰，形體肥胖。其確診可依靠口服葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test，OGTT）：負荷后 2h 靜脈血漿葡萄糖≥7.8mmol·L-1（140mg·dL-1），且＜11.1mmol·L-1（200mg·dL-1），且空腹靜脈血漿葡萄糖＜7.0mmol·L-1（126mg·dL-1）[5]。PCOS 是女性青春期前后發病而影響終生的疾病，該疾病表現為多系統代謝功能紊亂。近年來對PCOS的治療觀念已發生變化，不僅限于生育期的促排卵和妊娠，更加注重PCOS與糖尿病、心血管代謝疾病、子宮內膜癌等遠期疾病之間的關系，因此盡早發現PCOS的代謝異常是非常必要的[6]。OGTT作為篩查糖代謝異常的主要方法，美國雄激素學會和美國內分泌學會專家小組均建議PCOS患者行OGTT檢查，以減少妊娠相關合并癥及遠期相關并發癥發生的風險[7]。張文華等[8]研究149例PCOS患者糖代謝異常情況，其中 IGT 占 25.5%（38/149）；楊蕊等[9]研究發現PCOS患者糖耐量異常的發生率為35.3%（428/1 212），其中 IGT占 18.5%（224/1 212）。隨著糖代謝紊亂的加重，患者體重指數（body mass index，BMI）明顯上升，多囊卵巢（polycystic ovary，PCO）的比例有所減少，雄激素水平下降，促黃體生成素（luteinizing hormone，LH）/卵泡刺激素 （follicle-stimulating hormone，FSH）比值逐漸下降，雄激素異常水平與糖代謝異常無關。美國近年的研究發現青春期PCOS患者有較高的葡萄糖代謝異常率，所以青春期女性一旦被診斷為PCOS，不管BMI正?；蜻^高，都需檢測OGTT，確定有無IGT[10]。

3 圍青春期PCOS的治療

目前PCOS的治療主要包括基礎治療、促孕治療及遠期并發癥治療三個方面，其中基礎治療應貫穿于本病治療的始終?；A治療始于對圍青春期患者的早期干預，包括調整月經周期、降低雄激素、控制體重、改善IR 4個方面，大量的臨床資料證實，中醫藥在PCOS基礎治療的4個方面均能發揮較強的優勢[11]。

3.1 西醫對圍青春期PCOS的治療 關于圍青春期PCOS，目前國內外缺少大樣本的流行病學研究，圍青春期PCOS亦缺乏特異性的治療方法[12]。由于青春期PCOS常見的臨床特征和生化異常與育齡婦女的PCOS特點相似，因此大多數文獻報道其治療仍參照成年人的治療方法。2016年國內該領域的專家在參考國外相關共識及指南后，結合我國的具體情況，編寫了《青春期PCOS的診治共識》[3]，該共識關于青春期PCOS的治療包括以下幾個方面：（1）調整生活方式為一線治療，包括飲食控制、運動行為訓練和減重；（2）調整月經周期，包括周期性使用孕激素、短效口服避孕藥、雌/孕激素序貫治療；（3）高雄激素血癥及多毛、痤瘡的治療；（4）高胰島素血癥的治療；（5）社會心理因素的調整。

針對青春期PCOS肥胖的處理：（1）生活上的自我調節，通過衛生宣傳使患者意識到肥胖對該病及今后生活質量的不良影響，建議通過運動、改善飲食結構的方式減肥，但不能使用減肥藥物；（2）除進行生殖內分泌激素與B超檢測外，還應進一步進行空腹胰島素、空腹血糖檢測以及OGTT，可運用胰島素增敏劑（二甲雙胍、羅格列酮）治療[3]。

自Burghen于1980年首次報道PCOS患者存在高胰島素血癥以來，人們逐漸認識到IR及高胰島素血癥在PCOS發病中的作用，這一理論為近十年來嘗試用二甲雙胍治療PCOS提供了理論依據。國內外大量的臨床研究證實應用胰島素增敏劑治療不僅可以減輕體重，還可逆轉生殖內分泌紊亂狀態[13-14]。但對其應用的指征目前尚無統一認識，對于青春期PCOS患者是否均可使用二甲雙胍治療、二甲雙胍治療的合理劑量及療程有待進一步的臨床研究證實。

3.2 中醫對PCOS的認識 上述西藥對本病的治療存在一些問題，如不能徹底治愈、停藥后復發、副作用大、甚至對于部分患者無效等，而且在僅有卵巢形態學改變的情況下，缺乏明確的用藥指征。基于此，探討一種有效、簡便、長期無復發的防治方法成為目前臨床醫生的一個重要課題。上個世紀80年代我國開始了中醫藥對PCOS的臨床研究，大量的中醫藥研究揭示了口服中藥治療PCOS的作用在于能逆轉患者生殖內分泌紊亂狀態、調經助孕，且遠期療效顯著[15]，與胰島素增敏劑羅格列酮、二甲雙胍等相比，有著無絕對用藥禁忌證的優點，與炔雌醇環丙孕酮（達英-35）、促性腺激素釋放激素（gonadotropin-releasing hormone，GnRH）激動劑、腹腔鏡治療等相比，其優勢在于無明顯的毒副作用、費用低廉、并發癥及副反應少。

3.2.1 PCOS的中醫病因病機 目前，PCOS的病因尚未闡明，中醫認為PCOS的病因主要為腎-天癸-沖任-胞宮軸功能失調，與腎、肝、脾三臟功能失常密切相關。腎為先天之本，藏真陰真陽。腎陽虛衰不能化精生血，致癸水不足，沖任不通，故月經失調。女子以肝為先天，肝主疏泄，與女子排卵、月經密切相關。腎藏精，肝藏血，肝腎同源，精血互化，腎司封藏，肝主疏泄，一藏一瀉，使胞宮藏泄有期，經水行止有度。腎虛日久致肝失所養，肝腎同病。脾為后天之本，氣血生化之源，脾虛化源不足，沖任失養，血海不能按時滿盈，故出現月經后期甚則停閉。脾虛，升清降濁及運化水濕功能失常，導致水濕下注沖任，聚濕成痰，痰飲壅滯胞脈則閉經、不孕，溢于肌表則肥胖?？偟膩碚f，腎虛為主要因素，腎虛天癸遲至，脾虛內生痰濕，阻塞沖任，肝失疏泄，氣機不暢，血行瘀滯，痰瘀互結，虛實錯雜，沖任不能相資，胞宮藏瀉失職，發而為病。現代中醫研究認為IGT及IR的發生發展與腎、肝、脾功能失常及痰瘀等病理產物的蓄積密切相關[16]。

3.2.2 中醫臨床辨治 PCOS臨床辨證分型紛繁復雜，目前尚未形成統一的辨證分型標準，治療方法及臨床用藥亦不盡相同，但大都從腎、肝、脾論治，分青春期和育齡期兩階段治療。青春期重在調經，以調暢月經為先，恢復正常月經周期為本，閉經者，虛則補而通之，實則瀉而通之；育齡期則重在調經種子。臨床常見證型主要有腎陽虛證、腎虛血瘀證、腎虛肝郁證、脾虛證、痰濕阻滯證、肝經濕熱證等，治療以補腎健脾、疏肝理氣、活血化痰，調理沖任等為主。另外還有調周治療、經方治療、單方驗方、針灸治療等，可明顯改善青春期PCOS的臨床癥狀[17]。

4 溫腎化痰方聯合食物交換份

4.1 溫腎化痰方 溫腎化痰方是筆者導師任青玲教授研發的一種用于治療IGT型PCOS的中藥組合方劑，主要用于PCOS腎虛痰濕證，已經申請國家發明專利[18]，它由如下重量份數的原料制備得到：石楠葉10份，石菖蒲10份，制蒼術10份，制半夏10份，制香附10份，廣陳皮6份，熟地黃6份。從中醫理論看，PCOS主要與腎的先天稟賦不足、脾胃后天運化失調以及肝氣郁結有關，其中痰濕阻滯，沖任失調，胞脈不利，以月經周期延后，經量少，色淡質黏稠，漸至閉經，或婚久不孕，形體豐滿或肥胖，多毛，或乳房脹痛，神疲肢重，苔白膩，脈滑或沉滑為常見的PCOS證候。中醫理論認為，圍青春期患者天癸初至，腎水欠盛，水不涵木，肝郁脾虛，脾虛濕盛，聚而化痰，痰濕壅阻，沖任氣滯，經水不下。治療上當“謹守病機，各司其屬。盛者瀉之，虛者補之”。內生之痰濕者，宜化痰祛濕，方中石楠葉、石菖蒲溫補脾腎、祛濕化痰為君藥；制香附、制半夏、制蒼術入肝脾二經，共奏理氣化痰之效，補君藥藥力不足，為臣藥；熟地黃滋補肝腎之陰，時時顧護腎精，與君臣藥配伍，祛痰化濕不傷陰精，為佐藥；廣陳皮與熟地黃配伍，滋補腎陰而不戀痰濕，為方中之使藥。全方合用，相得益彰，共奏補腎調經、健脾化痰之功，常用于治療合并IGT或IR的PCOS患者。本方設計合理，配伍嚴謹，經長期的臨床驗證，療效確切。本方組成均為中藥材，石楠葉為薔薇科植物石楠的葉，石菖蒲為天南星科植物石菖蒲的干燥根莖，其余為藥典品種，無毒副作用，價格便宜[18]。

4.2 食物交換份 食物交換份始于美國，是一種控制飲食的方法，在國外廣泛應用于糖尿病患者的營養干預，是糖尿病“五駕馬車”綜合療法中最主要的一個環節，是其他各型治療的基礎。北京協和醫院引用此法并加以改良，按食物成份分為六大類，訂出每一類食物的一個交換份的重量、熱量及三大營養素的總量，設定每類食物的等值交換單位，將六大類食品按照能提供大約90千卡熱量的食物重量作為一個交換份。六大類食品分別為谷薯類、蔬菜類、瘦肉類、豆類、烹調油及堅果。食物交換份能夠靈活地為患者選擇各類食物，幫助患者的體重達到較理想的水平[19]。

PCOS是終身性疾病，生活方式的調整為其一線治療方法，尤其對于超重及肥胖的患者。調整生活方式包括飲食控制、運動、行為訓練和減重。減輕體重不宜過快，應循序漸進，以不影響青春期正常生長發育為原則[3]。飲食控制是其中一項必要措施，是藥物治療的重要基礎，食物交換份能夠科學控制飲食，結合溫腎化痰方補腎調經、健脾化痰，能夠更好地改善臨床癥狀。目前研究認為糖代謝紊亂的根本原因是IR，而約50%～70%的 PCOS患者存在IR[20]，大部分IR患者合并IGT。以中藥溫腎化痰方為基礎結合飲食干預的食物交換份治療PCOS總有效率達81.25%，較單純中藥治療在減輕體重、改善月經周期、改善IR、恢復排卵、改善內分泌水平等方面臨床療效確切，安全性好[19]。

5 結語

PCOS潛在發病始于青春期前，貫穿女性一生，是典型的婦幼領域慢性生殖障礙性疾病，在圍青春期早發現、早診斷、早干預，能夠有效阻斷病情發展，減少育齡期不孕癥的發生，降低妊娠期高血壓、糖尿病發病率，降低妊娠丟失率，減少2型糖尿病、子宮內膜癌等遠期并發癥。青春期PCOS患者葡萄糖代謝異常率較高，所以青春期女性一旦被診斷為PCOS，都需檢測OGTT，確定有無IGT。對于圍青春期IGT型PCOS患者的治療，西醫主要為基礎治療，包括調整月經周期、降低雄激素、控制體重、改善IR等，中醫則辨證論治，以改善臨床癥狀為主。食物交換份能夠科學控制飲食，結合溫腎化痰方補腎調經、健脾化痰，能夠較好地改善臨床癥狀、縮短月經周期、改善內分泌紊亂及胰島素抵抗情況。筆者導師任青玲教授以中藥溫腎化痰方為基礎聯合飲食干預的食物交換份治療圍青春期IGT型PCOS患者療效確切，對于圍青春期IGT型PCOS患者的臨床治療具有重要指導意義，值得臨床推廣。

參考文獻：

[1]豐有吉,沈鏗.婦產科學[M].北京：人民衛生出版社,2010：256-261.

[2]Harwood K,Vuguin P,DiMartino-Nardi J.Current approaches to the diagnosis and treatment of polycystic ovarian syndrome in youth[J].Horm Res,2007,68(5)：209-217.

[3]全國衛生產業企業管理協會婦幼健康產業分會生殖內分泌學組.青春期多囊卵巢綜合征診治共識[J].生殖醫學雜志,2016,25(9)：767-770.

[4]Curtis A C.Defining Adolescence[J].Journal of Adolescent and Family Health,2015,7(2)：1-39.

[5]中華中醫藥學會糖尿病分會.糖尿病前期中醫診療標準[J].世界中西醫結合雜志,2011,6(5)：446-449.

[6]Mortada R,Williams T.Metabolic syndrome：polycystic ovary syndrome[J].FP Essent,2015,435：30-42.

[7]高婧,周莉,陳慧,等.口服葡萄糖耐量試驗和胰島素釋放試驗在多囊卵巢綜合征患者中的臨床應用[J].生殖醫學雜志,2016,25(6)：505-510.

[8]張文華,趙君利.149例多囊卵巢綜合征患者糖代謝異常分析[J].寧夏醫科大學學報,2009,31(2)：214-216.

[9]楊蕊,金達萊,王穎,等.多囊卵巢綜合征患者不同糖代謝狀態的臨床分析[J].生殖與避孕,2014,34(4)：273-280.

[10]Flannery C A,Rackow B,Cong X,et al.Polycystic ovary syndrome in adolescence：impaired glucose tolerance occurs across the spectrum of BMI[J].Pediatric Diabetes,2013,14(1)：42-49.

[11]劉穎華,侯麗輝,李妍.中醫治療青春期多囊卵巢綜合征的研究進展[J].天津中醫藥,2015,32(10)：634-636.

[12]Rosenfield R L.The diagnosis of polycystic ovary syndrome in adolescents[J].Pediatrics,2015,136(6)：1154-1165.

[13]Velija-AsimiZ.Evaluation ofendocrinechangesin women with the polycystic ovary syndrome during metformin treatment[J].Bosn J Basic Med Sci,2013,13(3)：180-185.

[14]叢新茹,郭雪桃,成贇,等.不同胰島素增敏劑對多囊卵巢綜合征的臨床療效研究[J].中華婦幼臨床醫學雜志(電子版),2015,11(6)：739-746.

[15]劉文之,任青玲.多囊卵巢綜合征基礎治療的中醫藥臨床研究進展[J].光明中醫,2013,28(11)：2439-2441.

[16]魏有為,任青玲.夏桂成補心腎調周法論治多囊卵巢綜合征性不孕癥[J].中醫藥臨床雜志,2017,29(8)：1179-1182.

[17]韓延華,胡國華.婦科名家診治多囊卵巢綜合征臨證經驗[M].北京：人民衛生出版社,2014：3-8.

[18]任青玲,潘林梅,邵華.一種用于治療胰島素抵抗型多囊卵巢綜合征的中藥組合物：中國,CN105477249A[P].2016-04-13.

[19]李豐.溫腎化痰方聯合食物交換份法治療多囊卵巢綜合征糖代謝異常的臨床研究[D].南京：南京中醫藥大學,2015.

[20]Dumitrescu R,Mehedintu C,Briceag I,et al.The Polycystic OvarySyndrome：an updateon metabolic and hormonal mechanisms[J].J Med Life,2015,8(2)：142-145.