醫院醫療保險精益管理與環節控制探究

侯麗影

（吉林市中心醫院醫療保險科，吉林 吉林 132011）

醫療保險制度建設是解決我國看病難、看病貴國情的基本需要，是我國醫療推行醫療體制改革的重要內容，醫院管理人員需要重視精益管理優勢，切實落實醫療保險改革內容，優化醫療機構內部管理結構，做好各環節的科學控制，保障醫療機構的服務質量，避免在環節中出現一定的問題，影響醫療機構服務質量以及服務效率。

1 醫療機構精益管理策略分析

1.1 醫療保險管理模式創新

創新醫療機構醫保管理模式是指對醫療結構管理結構進行調整，使其能夠滿足精益管理需要。以某政府醫保定點醫院為例，在醫保管理中，專門成立了醫保管理委員會組織，由醫療機構院長進行統一協調管理，以信息化管理系統作為載體，對醫務工作、臨床工作、護理工作等進行聯合管理，實現各部門之間的信息資源共享，形式具有聯動效應的組織機構，并在各部門管理中，形成多個部門聯動管理的方式，落實全面管理制度，并樹立了精益管理目標，以提高醫保管理效率、優化醫療質量為目標。在管理模式創新中，向工作人員灌輸服務理念，醫療機構既是提供醫療服務的主體，也是征收醫藥費的載體，在日常工作中對各部門進行理念宣傳以及意識溝通，對不合理支出的情況進行監督以及控制，建立維護患者醫保權益、保障人們切身利益的管理目標[1]。

1.2 醫療保險管理機制創新

醫療機構若想實行精益管理，需要在管理機制上進行創新，以某醫療機構為例，在管理機制上進行了創新，以動態化監控管理模式，信息反饋機制，保障精益化管理模式的落實，并制定績效考核制度，采取獎懲結合的管理機制，以科學化、人性化的管理機制，提高醫療保險管理質量，具體內容如下。

培訓管理機制，在管理中，定期對醫院內部人員進行理念培訓，對國家醫療政策改革的情況以及方向進行了解，保障員工的醫療保險管理工作能夠符合政策發展需要。政策理念培訓工作需要堅持全面性原則，干部人員、基層人員、醫保委員會人員均需要參加，醫療機構可定期召開醫保管理有關會議，將醫保管理的工作細則、政策知識等編纂成手冊，要求機構人員進行熟知。

在監督管理工作中，醫療結構需要借助信息技術，進行動態的檢測，創建長效科學管理機制，定期對醫保管理規范的執行情況等進行核查，并到病房中探訪在保病人，細致了解病人的需求，為患者提供更加優質的服務。監管管理的主要內容為治療費用、保金費用、收費情況等。

醫療機構可創新績效考核機制以及信息反饋機制，利用信息管理平臺，為患者、內部人員等提供反饋平臺，在系統中對最新政策、管理規范等進行明確，并對醫院內部人員的服務質量等進行明確。在考核機制中，將醫保管理質量、醫保管理服務質量等納入考核系統中，并做好詳細的工作記錄，制定完善的績效考核機制，提高精益管理質量。

2 醫療機構環節控制措施分析

2.1 做好出院、住院環節工作

在醫療機構醫保管理環節控制中，需要重視出院環節以及住院環節的控制。在全民醫保政策普及中，也帶來了一定的弊端，雖然冒名頂替的現象比較少，但出現了小病大醫、分解住院等情況。在此環節控制中，可采取以下六種控制方式，對住院以及住院等環節進行控制，實現醫療保險的精益管理。由于我國病患比較多，很多醫院出現病床不足情況，甚至很多擁有醫保的患者采取掛床住院的方式，醫療結構要對此進行定期抽查、全面檢查，對掛床住院進行整改，有效解決醫院就醫中出現的資源浪費情況，整改具體內容如下。一是能夠辦理出院手續而未及時出院的患者，二是病患在辦理住院期間超過三天為在醫療機構進行診療的人員，三是無特殊醫治方式，僅以口服藥治療、肌肉注射治療的患者，超過三天有所改善的患者。四是體驗式嚴查人員，無實質性病患的人員。五是不符合住院指標，可在門診接受治療的患者。六是實際住房超過病床床位數量的情況。

2.2 醫保基金環節控制工作

醫療機構是提供醫保服務的執行部門，醫保基金進行控制是需要重點關注的內容。在醫療費用持續上漲情況下，醫療機構需制定完善的收費標準，按照市場價格控制物價，避免在基金管理中出現重復收費、分解收費等情況，避免出現患者套取保險金等情況。醫療機構要做好日常的病例記錄，利用信息技術，對歷史記錄進行保留，避免出現誤刪數據、擅自修改數據等方式的出現，并在治療環節，堅持合理治療、科學用藥原則，避免出現胡亂用藥等情況，認真落實醫療機構管理的服務核心原則。在檢查過程中，也要盡可能避免出現過度醫療、大范圍檢查等情況的出現，減少患者的經濟負擔。所以，在檢查環節、治理環節進行費用控制，是保障患者基本權益，實現醫療保險精益管理的重要內容[2]。

2.3 醫療保險政策落實環節控制

醫院與醫保辦理部門處于相互協作的關系，在溝通過程中，要積極落實醫保政策，按照醫療服務協議中的內容，落實醫保政策。在醫保精益管理中，需認識到醫療服務的特殊性，保障參保人員的基本利益，主動參與到醫療保險政策的制定與落實過程中，提出具有建設性的建議。在政策落實化解，雙方要保持緊密的溝通以及協作，以誠信診療為原則，以嚴謹制度為保障，以高端服務為基礎，對醫保基金進行合理規劃，使其能夠服務更多大眾。除此之外，醫療機構要堅持政策的引導功能，并利用法律的武器維護醫療機構的管理權益，保障醫保制度的全面落實，提高醫療保險的輻射范圍，以統籌支付的方式，拓展醫療保險的服務空間，實現醫療保險的精益管理[3]。

2.4 醫療保險服務流程環節控制措施

在醫療保險的服務環節，需要制定相關的服務標準，醫保政策落實需結合國家藥品監管局制定的《藥品目錄》、《醫療設施目錄》、《診療項目目錄》等文件，嚴格落實三個目錄協議內容，強化醫療保險自費率的控制能力。結合我國國情進行分析，雖然在落實精益管理、全面保險制度上遭受一定的阻礙，但自費率可進行控制，將其平均控制在百分之八左右。醫療機構在提供支付服務是，可建立總額預付制度、定額控制制度、超支分擔制度、按月支付制度，在醫療保險支付方式上進行改革創新，能夠讓老百姓切實享受到醫保政策待遇，為人民提供更加優質的醫保基金服務[4]。

3 討 論

在新社會形勢下，醫療機構需要給予醫保工作高度重視，在管理制度上進行一定的調整，使其能夠滿足社會發展的需要。醫療機構需要制定精細化管理目標，采取精益管理規范，并重視對醫療保險工作環節的控制，明確醫院管理重心，形成相互協調、相互統一的運行機制，切實維護人民的利益，將醫保管理工作做細、做實。