血糖理想的妊娠期糖尿病患者分娩結局研究

康立

妊娠期糖尿病（GDM）是指妊娠期發生或發現的糖代謝異常，由于高糖環境、易感染體質、胎兒偏大、羊水易污染等因素，孕產期容易出現宮縮乏力、胎兒缺氧、窘迫、難產等情況，對孕母及新生兒均會產生不良影響。本研究旨在評估血糖控制正常的GDM和正常產婦產程進展過程中，相同產程處理模式下的分娩結局。

1 資料和方法

1.1 病例來源

2017年1—10月我院共陰道分娩3 770例，孕婦24周后經糖耐量試驗（OGTT）或者空腹血糖（FPG）診斷為妊娠期糖尿病（GDM），無需胰島素控制且血糖控制穩定的為GDM組（排除孕前糖尿病者），無GDM的為對照組，同時兩組均排除所有可能影響產程處理的合并癥和并發癥因素，如高齡、妊娠高血壓疾病、合并甲狀腺疾病、合并心功能異常、瘢痕子宮、宮內感染等，最終GDM組為380例，對照組為2 212例。分別統計兩組基本資料，產程時間及分娩結局。

1.2 診斷依據

GDM的診斷依據參照人民衛生出版社《婦產科學》第8版診斷標準，即OGTT診斷標準為5.1-10.0-8.5 mmol/L，診斷為GDM的患者中,通過飲食調節和運動輔助，臨床血糖監測達到理想的水平者（滿足空腹血糖3.3～5.3 mmol/L、餐后2小時血糖4.4～6.7 mmol/L、臨床無明顯饑餓感且酮體持續陰性）為本研究GDM組。

1.3 統計學方法

采用SPSS 20.0統計軟件分析數據，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05，差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組病例基本資料對比

GDM組患者的年齡（29.38±2.77）歲、孕次（1.74±0.94）次、產次（1.22±0.44）次、孕周（39.47±1.25）周，對照組年齡（29.11±3.64）歲、孕次（1.77±1.06）次、產次（1.28±0.48）次、孕周（39.64±1.30）周，兩組差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 各組產程時間對比

兩組患者產科評估均有陰道試產條件，采取相同的產程處理原則（積極處理產程方案），同時，GDM不作為陰道助產的指證。在產程時間統計中,GDM組的第一產程（7.19±3.42）h、第二產程（0.79±0.53）h、總產程（8.09±3.66）h，對照組的第一產程（7.06±3.51）h、第二產程（0.74±0.69）h、總產程（7.91±3.76）h，兩組相比差異無統計學意義（P＞0.05），陰道分娩結局具有可比性。

2.3 兩組產程結局對比

兩組產程結局對比，新生兒體質量差異有統計學意義（P＜0.05），GDM組略高于對照組。其余涉及新生兒狀況的指標，如1、5分鐘Apgar評分，臍動脈血氣pH差異無統計學意義（P＞0.05），出血量及羊水量差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組產程結局對比

2.4 兩組新生兒入NICU率對比

兩組新生兒因窒息、缺氧、呼吸異常在2小時內入NICU的比率對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。本統計不包括新生兒回母嬰同室后因黃疸、感染等其他原因轉入NICU者。

3 討論

3.1 GDM的危害

GDM如果未經過有效治療，將引起巨大兒、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒高膽紅素血癥等，孕婦的體質量增長、產程異常、早產、胎膜早破、產后感染的發生率亦明顯高于正常孕婦[1]。大量研究證實，GDM的早期行為干預，對于改善和控制并發癥有積極的所用[2-3]，所以臨床工作中，早干預、早指導、早控制可以有效的控制病情和預防并發癥。

3.2 GDM產程異常的影響

目前的國內外指南和共識對于GDM治療的重點多集中于如何控制血糖并減少并發癥方面，對于此類患者分娩方式的選擇和圍分娩期的產程處理方式沒有明確規范。我院產科工作目前采用的仍是friedman產程圖，以積極處理產程為原則，嚴格把握手術指征及助產指征。在目前的臨床工作中，對于GDM且血糖控制良好的患者，評估產科條件良好，鼓勵試產[4]。本研究也證實了，對于血糖控制理想的GDM患者，臨床產程處理中，相同的產程處理模式，新生兒結局無顯著差異，故無需進一步縮短產程，但對于是否適用于新產程處理模式，尚需進一步證實。

3.3 GDM的新生兒結局與血糖的關系

在GDM的臨床處理原則中，若血糖控制理想，可以待產至預產期，預產期之后采取計劃分娩的策略。有研究表明，在預產期前后引產的GDM患者的分娩結局和新生兒并發癥差異無統計學意義[5]；另有統計顯示，此類患者中，41周前后引產的產婦和新生兒結局亦無明顯差異[6]。由此說明，只要血糖控制良好，病情穩定，GDM的產婦可以如正常低危孕婦一樣充分待產和試產。經過合理的飲食控制和運動療法后可以達到理想血糖水平的GDM患者,其妊娠終止的孕周與正常產婦無差異，其陰道分娩的新生兒結局與正常產婦相比亦無差異，且另有研究顯示分娩鎮痛可以減少并發癥的出現[7]，支持臨床試產決策。

表2 兩組新生兒入NICU率對比

3.4 局限性

目前的GDM診斷方式主要依據24周后的OGTT試驗，有研究提示，早孕期的空腹血糖對GDM的診斷和預測有重要的價值[8]，關于24周前血糖即開始升高但未達孕前糖尿病（PGDM）界值的患者，其臨床產科結局需要更多研究。另外，本研究統計的對象是血糖控制正常的GDM患者，且未通過胰島素治療的，可以說，這一類人群是GDM病情較輕的人群，也是GDM患者中的大多數，了解這一群體的臨床表現和結局對于此類人群的宣教和臨床處理原則的制定有較大幫助。但是對于需用胰島素治療，血糖控制不好的患者，其高血糖產生的并發癥已在孕期逐步形成，如眼底損傷，血壓升高、腎功能損傷、羊水增多、胎兒體質量增大、胎肺不成熟等情況，將對新生兒分娩結局有不良影響，對于此類患者的產程處理與結局的關系，尚需進一步研究。

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[4] 張素云，伍紹文. 妊娠期糖尿病產婦陰道分娩的安全性[J]. 中日友好醫院學報，2016，30（1）：7-9.

[5] 陳漢青，鄒粟花，楊建波，等. 妊娠期糖尿病孕婦在預產期前后引產對母兒結局的影響[J]. 中山大學學報（醫學科學版），2017，38（1）：113-117.

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[7] 蔣艷敏，何平，劉慧姝，等. 分娩鎮痛對妊娠期糖尿病產程、產時內分泌及新生兒血糖的影響[J]. 國際婦產科學雜志，2013，40（6）：507-509.

[8] 王晨，楊慧霞. 早孕期空腹血糖對妊娠期糖尿病的預測價值[J].中華糖尿病雜志，2016，8（7）：405-409.