應(yīng)用PDCA改善心臟手術(shù)后患者疼痛控制的有效率

張玉麗 陳亞丹 劉展琴 余玲 王毅貞 黃燕蘭 郭婷婷 丁惠娜 黃建春

疼痛是一種與組織損傷或潛在損傷有關(guān)的不愉快的感覺和情感體驗(yàn)[1]，術(shù)后疼痛屬于急性疼痛的一種，并普遍存在[2-5]。2011年，原衛(wèi)生部首次將“疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)”列入《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》中，美國急性疼痛協(xié)會的急性疼痛管理質(zhì)量評價體系推薦指南，將“術(shù)后24小時疼痛對活動的影響程度”作為結(jié)果質(zhì)量的評價指標(biāo)之一。并提出了利用術(shù)后舒適目標(biāo)來控制疼痛，即“控制活動性疼痛，促進(jìn)術(shù)后功能活動早期開展”[6]。本研究的目的在于利用PDCA循環(huán)改進(jìn)心臟手術(shù)患者術(shù)后疼痛管理。

1 對象與方法

1.1 研究對象

便利抽取2017年1—3月在我院心臟外科住院的心臟手術(shù)患者。其中1—2月進(jìn)行基線資料調(diào)查及對策擬定，3月份實(shí)施改進(jìn)計劃，并收集改善后的資料。入選標(biāo)準(zhǔn)：開胸術(shù)后1周內(nèi)；年齡大于18歲；具有一定的文化程度及理解能力，能配合疼痛管理的開展。排除術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的患者。

1.2 調(diào)查工具

在《休士頓疼痛控制滿意度調(diào)查問卷》的基礎(chǔ)上修訂心臟外科手術(shù)患者術(shù)后疼痛管理有效性問卷[7]，問卷包括患者的一般資料：性別、年齡、文化程度、手術(shù)名稱、術(shù)后天數(shù)；是否感覺到疼痛、過去24小時的疼痛程度及過去24小時最嚴(yán)重的疼痛程度等調(diào)查內(nèi)容。疼痛程度使用NRS評分表進(jìn)行評估。于每日下午由小組成員對患者過去24小時的疼痛情況進(jìn)行調(diào)查。

1.3 改進(jìn)方法

1.3.1 成立PDCA小組 針對術(shù)后患者疼痛控制不佳，康復(fù)功能開展延遲等問題，成立術(shù)后疼痛管理小組，由科室護(hù)士長擔(dān)任輔導(dǎo)員、科室疼痛管理小組成員擔(dān)任組長。

1.3.2 分析原因 開展頭腦風(fēng)暴，針對心臟手術(shù)后患者疼痛控制不佳的情況進(jìn)行討論，確定要因?yàn)椋鹤o(hù)士對疼痛控制理念和知識的掌握欠缺；疼痛評估未能客觀反饋疼痛程度；患者對止痛藥物使用存在顧慮；醫(yī)護(hù)協(xié)作，疼痛處理不及時；術(shù)后活動指導(dǎo)不到位加劇術(shù)后疼痛等。

1.3.3 制定對策并實(shí)施 針對討論的要因，制定改進(jìn)計劃并落實(shí)。（1）開展疼痛培訓(xùn)：邀請?zhí)弁磳？谱o(hù)士介紹疼痛管理的必要性、目標(biāo)、疼痛控制的方法，并引進(jìn)活動性疼痛的概念、評估方法及意義等內(nèi)容。（2）開展患者及家屬的疼痛宣教：制作疼痛宣教材料，從術(shù)前開始就疼痛存在的必然性、疼痛的影響、疼痛控制的重要性、疼痛的評估、控制方法、不良反應(yīng)等方面進(jìn)行宣教。（3）規(guī)范術(shù)后活動指導(dǎo)：通過比較引流管各種固定的方法，改進(jìn)引流管固定的方式，減少引流管的活動度，同時規(guī)范胸帶的使用，加強(qiáng)有效咳嗽咳痰及下床活動等活動指導(dǎo)。（4）結(jié)合活動性疼痛評估結(jié)果開展預(yù)防性疼痛控制：醫(yī)院使用NRS每日評估患者疼痛情況，對于疼痛嚴(yán)重的術(shù)后患者才給予止痛處理，科室對術(shù)后1周內(nèi)的患者常規(guī)給予阿片類的口服止痛藥。同時利用活動功能評分法，在晨間交班時協(xié)助患者進(jìn)行功能鍛煉，并觀察患者對功能鍛煉的依從性，從而判斷疼痛對患者功能鍛煉的影響。對于活動性功能評分處于A級的患者加強(qiáng)心理輔導(dǎo)，不予以特殊處理，對于活動性功能評估處于B級的患者，及時報告醫(yī)生，增加非甾體鎮(zhèn)痛藥物的使用，對于疼痛處于C級的患者，及時報告醫(yī)生，增加強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥物。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn)

NRS評分為0～10分，0分為無痛，1～3分的疼痛界定為輕度疼痛，4～6分界定為中度疼痛，7～10分的疼痛界定為重度疼痛。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析，采用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）對計量資料進(jìn)行描述，進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。采用頻數(shù)和百分比對計數(shù)資料進(jìn)行描述，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 改進(jìn)前后調(diào)查對象一般資料比較

改進(jìn)前共調(diào)查心臟術(shù)后患者103例，男性49（47.57%）例，女性54（52.43%）例，平均年齡（53.23±12.20）歲，平均術(shù)后天數(shù)（3.24±1.09）天，改進(jìn)后調(diào)查心臟術(shù)后患者98例，男性42例（42.86%），女性56例（57.14%），平均年齡（52.93±13.62）歲，平均術(shù)后天數(shù)（3.29±1.43）天，兩組患者在年齡、術(shù)后天數(shù)、性別、文化程度、手術(shù)方式等一般資料方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 改進(jìn)前后心臟手術(shù)患者疼痛情況比較

改進(jìn)前，100%的研究對象均表示感受到術(shù)后疼痛。改進(jìn)前后，研究對象疼痛程度的比較見表1。

表1 改進(jìn)前后心臟手術(shù)患者疼痛嚴(yán)重程度的比較

2.3 疼痛控制有效率

根據(jù)疼痛控制的目標(biāo)，以24小時內(nèi)平均疼痛程度處于輕度疼痛，24小時最大疼痛強(qiáng)度處于中度及以下疼痛為疼痛控制有效[5]。改進(jìn)后，疼痛控制有效率從改進(jìn)前的34.0%提高到了57.1%。改進(jìn)前后，疼痛控制有效率的比較見表2。

表2 改進(jìn)前后疼痛控制有效率比較

3 討論

3.1 術(shù)后疼痛普遍存在，需要得到有效控制

本次研究中，所有的術(shù)后患者均表示經(jīng)歷了不同程度的疼痛，由表1可以看出，一半以上的患者經(jīng)歷了中重度的疼痛。文梅的研究也指出，所有術(shù)后的患者都經(jīng)歷了不同程度的疼痛，而其中有69.7%的患者經(jīng)歷了中重度疼痛[8]。而這其中有50%～60%的術(shù)后疼痛未得到有效的控制[3，9]。這說明術(shù)后疼痛普遍存在，且控制不佳。術(shù)后疼痛增加了全身的氧耗，對于心臟患者而言，增加了心肌缺血的危險，同時由于限制了活動和咳嗽，增加了肺部及深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，同時容易使患者產(chǎn)生負(fù)面的心理[10]。因此，有必要對術(shù)后的疼痛進(jìn)行有效的管理。

3.2 術(shù)前疼痛教育及預(yù)防性鎮(zhèn)痛有助于術(shù)后疼痛的有效控制

由表中數(shù)據(jù)可以看出，經(jīng)過改進(jìn)，患者的24小時的平均疼痛強(qiáng)度及疼痛控制的有效率得到了改善。鄢建勤指出，大多數(shù)患者對術(shù)后疼痛控制在認(rèn)識上存在誤區(qū)，未能意識到疼痛控制的必要性[9]。李虹彥等分析了影響術(shù)后患者疼痛的因素，治療性因素，即醫(yī)生鎮(zhèn)痛方案的實(shí)施是最重要的影響因素[11]，而服務(wù)性因素，即護(hù)士是否對患者進(jìn)行疼痛知識的健康宣教，護(hù)士的反應(yīng)速度以及是否對患者疼痛程度進(jìn)行評估等也是影響患者疼痛控制滿意度的因素之一[11]。本次的改進(jìn)活動中，對術(shù)后1周的患者進(jìn)行常規(guī)的鎮(zhèn)痛，針對患者對止痛藥的誤區(qū)，在入院時、術(shù)前、術(shù)后開展針對性的疼痛教育，提高了患者對疼痛控制的認(rèn)知和接受程度，有效控制了疼痛。

3.3 活動性疼痛開展的必要性

活動性疼痛是指手術(shù)后患者在開展功能活動（如有效咳嗽、深呼吸、下床行走和關(guān)節(jié)功能鍛煉等）時的疼痛[5]，在美國等國家已經(jīng)普遍開展活動性疼痛的評估。成燕等指出，由于大多數(shù)患者不能很好地掌握NRS等疼痛評估工具的使用，患者的疼痛自評分不能反映患者實(shí)際的疼痛情況。而活動性疼痛通過主客觀方式相結(jié)合的方式，較真實(shí)地反應(yīng)患者實(shí)際的疼痛情況，同時由于其強(qiáng)度遠(yuǎn)高于靜息性疼痛，只有控制疼痛性評估才能真正緩解術(shù)后疼痛[5]。從表1、表2可以看出，本次的改進(jìn)項目中，納入了活動性疼痛評估的理念，提高了術(shù)后疼痛控制的有效率。但是從表1也可以看出，患者24小時內(nèi)經(jīng)歷的最大疼痛程度增高了，這可能是因?yàn)橛捎诨顒有蕴弁丛u估的開展及鎮(zhèn)痛方案的改進(jìn)，護(hù)理人員更注重于鼓勵患者進(jìn)行術(shù)后的康復(fù)鍛煉，從而增加了疼痛的強(qiáng)度。

通過PDCA循環(huán)發(fā)現(xiàn)術(shù)后疼痛發(fā)生的原因并結(jié)合活動性疼痛及疼痛控制制定有針對性的計劃，有助于有效控制術(shù)后疼痛，但是應(yīng)進(jìn)一步關(guān)注術(shù)后康復(fù)活動引發(fā)的疼痛，進(jìn)一步加強(qiáng)疼痛控制。

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