周凌云教授從脾論治原發性肝癌

林澤師，伍惠惠，周凌云*

（貴陽中醫學院，貴州 貴陽 550002）

原發性肝癌為我國常見惡性腫瘤之一，死亡率高，在消化系統惡性腫瘤中發病率也較高。據2015年的流調顯示，2012年全球新發肝癌患者78.25萬（居癌癥發病第6位），死亡患者74.55萬（居癌癥死亡第2位），其中肝癌發病及死亡患者數上，中國則占半數以上[1]。肝癌的特點為發病隱匿，發展迅速，預后較差，死亡率高，號稱“癌中之王”。待患者出現癥狀前來就診時，多半已是中晚期，失去手術機會，且術后復發轉移率也較高，往往使患者人財兩空。因此，中醫藥治療成為臨床治療的重要手段之一。

1 病因病機

古代中醫中并無肝癌之名，追溯古代的文獻記載中“肝積”、“積聚”、“肥氣”、“臌脹”、 “黃疸”等描述多與肝癌相類似，現代中醫學者大多傾向其歸屬于“積聚”范疇。《靈樞.邪氣臟腑病形》曰：“肝脈急甚為惡言，微急為肥氣，在脅下若覆杯。”《中藏經.積聚瘕雜蟲論第十八》曰：“積聚瘕雜蟲者，皆五臟六腑真氣失而邪氣并，遂乃生焉。蓋因內外相感，真邪相犯，氣血熏搏，交合而成也。積者系于臟也。”《圣濟總錄.積聚統論》指出：“脅者為隱見于腹內，按之形證可驗也。瘕者為瘕聚，推之流移不定也。癖者，僻側在于脅肋。結者，沉伏結強于內[2]。”又曰：“然有得之于食，有得之于水，有得之于憂思，有得之于風寒。凡使血氣沉滯留結而為病者，治須漸磨潰削，使血氣流通，則病可愈矣[3]。”《醫學入門》提出“五積六聚皆屬脾[4]”論，更是成為現代臨床健脾理氣之法治療肝癌的理論根源。

2 治則治法

基于肝癌的病因病機，遵從扶正祛邪的原則，強調調理脾胃的重要性。針對不同時期的肝癌患者，早期患者當以祛邪為主，兼顧正氣；中期患者攻補兼施；晚期患者則以扶正為主，輔以祛邪。而重視調理脾胃的思想要貫穿疾病治療的始終。因為脾胃在肝癌的發生發展中起著尤為重要的作用[5]，正所謂“脾胃乃后天之本”、“脾胃是氣血生化之源”，對人身正氣的恢復至關重要，正氣得復，則可抗邪于外。

3 病案舉例

患者孫某，男，84歲，省級離休老干，2017年3月17日因“右側肝區疼痛一周”就診于貴陽中醫學院第二附屬醫院干保科門診，疑膽管結石復發，遂行腹部+泌尿系彩超示：右肝實質內近左右肝管匯合處可見大小約3.1×2.7 cm的混合回聲團，形態尚規則，邊界欠清晰，彩超檢測血流情況的結果表達（Color Doppler flow imaging，CDFI）：周邊可見少許血流信號。結果：1.右肝內混合回聲團，性質待定。2.膽囊切除術后，膽總管增寬。3.膽總管內高回聲團，結石。遂建議患者進一步抽血查腫瘤標志物，行腹部CT，必要時行PETCT檢查，但患者及家屬拒絕進一步檢查。處方：牛磺熊去氧膽酸膠囊1粒，口服，3次/d。如遇不適，我科隨診。一月后，患者疼痛無緩解，就診于“貴州省人民醫院”干保科抽血查甲胎蛋白：422.17 ug/L。建議其住院進一步治療，但患者及家屬拒絕。一月后復查腫瘤標志物（2017年5月28日貴州省人民醫院）示：非小細胞癌原2.44 ug/L；甲胎蛋白855.08 ug/L。半月后復查腫瘤標志物（2017年6月15日貴州省人民醫院）示：甲胎蛋白941.12 ug/L。

半月后復查腫瘤標志物（2017年6月26日貴州省人民醫院）示：甲胎蛋白1306.00 ug/L；非小細胞癌原3.36 ug/L；糖類抗原s100 0.138 ug/L。患者于2017年7月27日在“貴州省人民醫院”復查腹部CT示：肝右葉見以較大類圓形稍低密度影，大小約50×53×50 mm，邊界清，臨近膽管受壓、稍移位。2017年8月22日患者因肝區持續疼痛難忍，再次就診于“貴州省人民醫院”，復查甲胎蛋白示：2010.00 ug/L；復查腹部CT示：肝右葉見以較大類圓形稍低密度影，大小約56×58×55 mm，邊界清，臨近膽管受壓、稍移位。檢查所得：1.膽總管多發結石并低位性膽道梗阻。2.肝右葉占位性病變，與2017-07-27CT片比較約有增大，余上述均未見明顯變化。3.腹主動脈硬化。因患者及家屬拒絕進一步檢查，拒絕手術及化療等西醫治療，遂2017年8月30日又就診于“貴陽中醫學院第二附屬醫院”干保科門診尋求中醫治療，癥見患者兩肋隱痛，右側肝區疼痛為甚，飲食睡眠欠佳，疲乏無力，病來體重明顯下降約15斤，面色萎黃泛青，舌紫暗，苔少，舌中有裂紋，舌下有瘀絡，脈象弦滑。處方：太子參15 g，黃芪20 g，當歸10 g，柴胡15 g，白芍15 g，郁金10 g，莪術15 g，白花蛇舌草30 g，藤梨根30 g，百合20 g，枸杞子15 g，生山楂15 g，甘草6 g，鱉甲（制）20 g先煎。服藥40付后，兩肋隱痛減輕，但右側肝區偶有疼痛，仍偶感疲乏無力，飲食較前有所好轉，睡眠稍差，精神可，體重無持續性下降，面色萎黃，舌紫暗，苔薄白，舌中裂痕變淺，舌下瘀絡較前明顯減輕，脈弦滑。復查腫瘤標志物（2017-10-11貴陽中醫學院第二附屬醫院）示：甲胎蛋白＞1210.0 ng/ml。處方：太子參20 g，黃芪45 g，當歸10 g，柴胡10 g，白芍10 g，莪術15 g，白花蛇舌草30 g，百合30 g，生山楂30 g，甘草6 g，鱉甲（制）30 g，先煎陳皮10 g，半枝蓮20 g，炒酸棗仁30 g，桃仁10 g，砂仁6 g。此后每周二上午干保科門診隨診，隨癥加減，每周服藥5天休息2天，繼服64付后，兩肋無隱痛，右側肝區無疼痛，但仍偶感疲乏無力，飲食較前好轉，但近來時感食后反酸，無腹脹、惡心嘔吐等癥，睡眠較前改善，精神可，體重無明顯下降，小便可，大便偏干，面色紅潤，舌紅，苔薄黃，脈沉。復查甲胎蛋白（2018-01-10貴陽中醫學院第二附屬醫院）示：33.29 ng/mL。處方：前方基礎上加火麻仁15 g，芡實15 g，桑螵蛸15 g，黃芩6 g，黃精20 g，茯苓15 g，生薏苡仁15 g，金櫻子10 g。

4 討 論

肝癌患者往往由于肝氣郁結，郁久而克脾，傷及脾胃，脾失健運，水液不得運化輸布，聚而生濕邪，久凝成痰，痰濁內阻之后，進一步影響氣血的正常運行，阻滯氣機，病久而致脾氣虧虛，氣虛則血瘀，瘀久而化為毒邪，因此為痰、瘀、毒互結之癥。《醫原》中論述：“《經》曰：太陰為開，厥陰為闔。蓋太陰脾土，得此樞而散精以升于上……厥陰肝木，得此樞而陰血以藏”。脾胃虛弱是肝癌患者的根本，痰、瘀、毒是標。治療上遵循急則治其標，緩則治其本的原則，根據肝癌患者不同的發展階段，以及患者自身體質等因素，選擇以攻為主還是以補為主。