解毒祛風通絡法治療糖尿病腎病早中期驗案

鄭菲菲，何 澤

（1．長春中醫藥大學，吉林 長春 130021；2．長春中醫藥大學附屬醫院內分泌代謝科，吉林 長春 130021）

糖尿病腎病（Diabetic Nephropathy）既是糖尿病的常見并發癥，也是導致糖尿病患者最終發展為終末期腎病使用“透析”治療的重要原因，中醫藥在糖尿病腎病的診斷與治療中有著很豐富的理論基礎和臨床實踐，通過辨證論治的中醫診療手段，直達病所，針對性強，具有一定的安全性與靈活性。導師何澤教授認為糖尿病腎病早中期不僅僅屬于消渴腎病范疇，而且屬于絡病范疇，結合國家名中醫南征教授“毒損腎絡”思想與絡病學基礎理論，運用解毒祛風通絡法治療糖尿病腎病早中期1例，療效滿意，現報告如下。

1 案 例

徐某某，女，56歲，退休，長春市人。2017年5月28日初診。主訴間斷口干渴、乏力10年，加重伴雙下肢浮腫1年。現病史：10年前無明顯誘因出現口干渴、乏力，于當地某醫院查血糖8.5 mmol/L，診斷為“糖尿病”，給予鹽酸二甲雙胍片（具體用量不詳）口服以降糖。未規律監測血糖。1年前緣于血糖控制不佳出現雙下肢水腫，在當地某醫院診斷為“糖尿病腎病”經治效果不佳，故來我院門診就診。現癥：口干渴，乏力，雙下肢浮腫，五心煩熱，視物模糊，偶頭脹痛，眠差，大便干，夜尿1～2次，舌質暗紅，苔白膩，脈沉弦。既往高血壓病史5年，糖尿病視網膜病變2年。體格檢查：BMI=23.3 kg/m2。BP：144/80 mmHg，雙下肢輕度凹陷性水腫。理化檢查：空腹血糖8.7 mmol/l；糖化血紅蛋白7.6%；腎功無明顯異常；尿常規：蛋白（+-）；尿微量白蛋白：31.63 mg/dL。

中醫診斷為消渴病腎病，肝腎陰虛，痰瘀互結證。西醫診斷為糖尿病腎病；高血壓病。給予低鹽低脂優質低蛋白飲食；在西藥降血糖及降血壓基礎上，治以滋補肝腎，解毒祛風通絡，藥用：枸杞子20 g，山茱萸30 g，菊花10 g，生地15 g，山藥10 g，牡丹皮15 g，麥冬10 g，黃芪15 g，丹參10 g，大黃10 g，土茯苓30 g，蟬蛻10 g，白僵蠶10 g，牛膝10 g，酸棗仁10 g，首烏藤10 g，天麻10 g，鉤藤30 g，甘草6 g。1劑/d，水煎取汁，早晚分服。

2017年6月8日二診：服藥7劑，口干渴減輕，體力有所回增，雙下肢浮腫減輕，偶有腰部酸痛，睡眠好轉，大便仍稍干，小便可，舌質紅略膩，苔白，脈沉弦。自測空腹血糖7.0 mmol/L，復查尿常規：蛋白（-）尿微量白蛋白21.18 mg/dL。上方去天麻、鉤藤、酸棗仁、首烏藤，變枸杞子15 g，山茱萸10 g，大黃15 g，加黃連15 g，厚樸10 g。水煎取汁，早晚分服。囑其避風寒，調情志。

2017年6月24日三診：服藥10劑，口干渴減輕，體力增加，偶有雙下肢浮腫，以下午尤著，五心煩熱、頭脹痛消失，睡眠好轉，二便可。舌質紅，苔白，脈弦。復查空腹血糖6.8 mmol/L，尿微量白蛋白14 mg/dL。上方變黃芪30 g，加黨參15 g，五味子10 g，地龍10 g以益氣養陰，祛風通絡。水煎取汁，早晚分服。

2017年7月11日四診：服藥10劑，一般狀態可，雙下肢浮腫減退，乏力明顯減輕，查BP：124/80 mmHg，尿微量白蛋白7.4 mg/dL，舌質紅，苔稍黃膩，脈弦。上方加澤瀉10 g。玉米須30 g。服法同期。余治療不變。之后間斷口服解毒祛風通絡之中藥，隨訪半年，尿蛋白均為陰性，尿微量白蛋白均在正常范圍，病情趨于穩定。

2 按 語

根據本病的臨床表現，盡管中醫古籍文獻沒有糖尿病腎病的病名，但有大量的關于消渴、消腎等病的描述。其發病宋《仁齋直指方論.卷之十七.消渴.消渴方論》：“熱伏于下，腎虛受之，腿膝枯細，骨節酸痛，精走髓虛，引水自救，此渴水飲不多，隨即溺下，小便多而濁，病屬下焦，謂之消腎。”指出腎消的病位在腎，腎臟衰微所致。導師何澤教授認為消渴腎病來自于消渴日久燥熱傷陰而致氣陰兩傷，逐漸陰傷及陽，最終陰陽兩虛。而早中期肝腎陰虛證較為常見。其中《醫學心悟》指出“三消之證，皆燥熱結聚也”，燥熱日久傷氣，氣耗則傷及陰液，陰虛則血行艱澀阻滯，血少則脈道不能充盈，導致瘀血內停；同時氣與津液運行也受到影響，導致氣滯、津停出現濕、痰、瘀、濁等病理毒邪。其毒邪循風而走最終損傷腎體而發病。

本例患者為中老年女性，以口干渴、乏力、雙下肢浮腫為主要表現，肝腎陰虛是疾病發展的主線，其中痰、濁、瘀、熱是其病理產物，這些病理產物相互結聚而成毒邪，毒邪隨風循穴而入腎絡，腎絡為腎之氣血運行的通道，毒邪日漸隨風侵襲之各個部位，終導致腎氣血受損，腎體用皆受損，形成消渴腎病。導師何澤教授認為本病的病位是腎與腎絡；病性是臟腑氣陰虧虛為本，氣滯、痰瘀、濁毒為標，病機要點為毒邪損腎絡；病機轉化由肝腎陰虛，逐漸轉至陰陽兩虛；治則以滋補肝腎為先導，以解毒祛風通絡為關鍵。其用藥以杞菊地黃湯加減為主，李東垣.《藥類法象》云：生地“涼血補血，補腎水真陰不足”其中生地性味甘苦寒，滋陰養血，補益肝腎；清.王昂《本草備要》曰：“枸杞子甘平，潤肺清肝，滋腎益氣，生津助陽，補虛勞”；山茱萸辛溫酸澀，補腎溫肝，益精澀精；方中生地、枸杞子、山茱萸三藥合用以起到補益肝腎之功。黃芪甘溫補氣，山藥益氣養陰更能益腎強陰，麥冬清心潤肺，強陰益精三藥聯合以補氣陰共為佐藥；佐以丹參，其氣平，可破宿血生新血以化瘀通絡；助以大黃、牛膝；大黃苦寒，其性浮而不沉，其用走而不守，瀉血分之毒邪，既能解毒除濕，又善活血通絡，牛膝既能活血祛瘀、又能補益肝腎，性味苦善泄降，能導熱下泄，引血下行；佐使以僵蠶、蟬蛻、地龍；僵蠶辛咸微溫，輕宣治風，入肺、肝、胃經，而蟬蛻味甘咸，性涼，歸肺肝經，以疏散風熱，息風止痙，其體輕浮，能祛風，配合地龍味咸下行以祛風通絡；根據患者眠差等不適癥狀辨證加減；全方其用藥精準，配伍得當，根據臟腑絡脈之虛實，選用補益肝腎、解毒、祛風通絡之品，使腎絡得通，使元氣得壯、瘀毒得解。