從瘀論治紫癜性腎炎臨證經驗淺析

許爽， 任獻青

紫癜性腎炎(Henoch-Schonlein purpura nephritis，HSPN)是過敏性紫癜最常見的繼發性腎臟疾病，它被定義為在過敏性紫癜病程中出現血尿和(或)蛋白尿(病程多數<6個月)。其臨床表現輕重不一，除皮膚紫癜、關節痛、腹痛、血便等外，主要表現為血尿、蛋白尿，血尿是HSPN的主要表現之一，幾乎所有的HSPN患兒均有血尿，臨床可表現為肉眼血尿或鏡下血尿。在兒童過敏性紫癜中，20%～55%的患兒可發生腎臟損傷[1]。雖其預后良好，但部分病程易遷延，尤以隱血難消。目前HSPN具體發病機制不明，總的來說，主要因免疫機制異常而致病[2]。

1 HSPN發病總病機是“熱、虛、瘀”，以“血瘀”為要

本病屬于“尿血”“尿濁”“溲血”等范疇。小兒“尿血”的病名首見于《諸病源候論·小兒雜病諸侯·尿血候》，曰：“血性得寒則凝澀，得熱則流散；而心主于血；小兒心臟有熱，乘于血，血滲于小腸，故尿血也?！北静〔∥辉谟谀I、膀胱，發病原因眾多。古代醫家認為熱邪會引起本病，《諸病源候論》提及“熱氣入胃”可致“斑毒”，由于“其熱挾毒蘊積于胃，毒氣熏發于肌肉，狀如蚊蚤所嚙，赤斑起?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗诽岢觥八簻啙帷苯詫儆跓??！端貑枴庳收摗罚骸鞍茻嵊诎螂祝瑒t窿溺血?！薄缎盒l生總微論方》首次提出“血溢”，多由血熱妄行則上溢，云“由熱乘于血氣也，血浮熱則留溢，隨氣而上。”陳實功在《外科正宗》中提出“自無表里，邪毒傳胃，牙根出血，久則虛人，斑漸方退”，病機為邪毒傳胃，久病可致虛。

血瘀也可導致本病[3]。《醫林改錯·通竅活血湯所治之癥目》云“紫癜風，血瘀于表里?！睙崞妊?，血絡灼傷，血不循經溢于脈外成瘀；情志郁結，導致氣機不暢或素體痰盛，雍遏脈絡可致瘀；久病氣虛、氣不行血可致瘀；余熱傷陰，血行受阻，可阻滯經絡使出血不易止，且可阻礙新血化生，從而致瘀。祖國醫學提倡“瘀血不去，新血不生”[4]，故唐容川主張“凡吐衄，無論清凝鮮黑，總以去瘀為先；且既有瘀血，便有瘀血之證，醫者按證治之，無庸畏阻”，主張治療血證總以祛瘀為要。

2 HSPN以“疏風清熱、涼血通絡、益氣滋陰、扶正祛邪”為基本治則，活血通絡貫穿始末

任獻青教授認為HSPN可分為邪實、正虛兩個階段，且“實多虛少”，早期起病急驟多屬實證，以風熱、血熱為主，熱像明顯，治療宜疏風通絡涼血兼活血化瘀，任獻青教授認為此階段相當于西醫的免疫上調階段，這與臨床免疫學檢查中IgA值多在均值以上水平相一致[5]，此階段不可過用補藥，以免加重病情。后期病情多反復遷延難愈，易耗氣傷陰，多為虛證，以陰虛火旺、氣陰兩虛為主，宜益氣養陰清熱兼活血化瘀。疾病遷延日久不愈，加之患兒臟腑嬌嫩，形氣未充，致使心脾氣虛，心虛則難以生血，脾虛則統血受制，血失所附而溢于脈外，發為血尿，故在辨證治療基礎上應加用益氣滋陰健心脾之藥。任獻青教授在治療過程中注重兼顧扶正祛邪，做到扶正不留邪，祛邪不傷正，如反復呼吸道感染引起的HSPN復發的患兒，常加用西藥香菇菌多糖片口服調節免疫，或在中藥中加入白術、防風，而不用黃芪，這與黃芪溫性作用相對偏盛有關。

HSPN每個階段均有不同程度的瘀血證侯，活血化瘀藥物的使用舉足輕重，任獻青教授臨證中多用紫草、丹參、茜草、白茅根、雷公藤等活血化瘀的中藥，淤血重者加用三棱、莪術。現代研究表明，活血化瘀藥物可能具有促進纖維蛋白溶解，增加纖溶酶活性，改善微循環，抗血小板聚集以及降低毛細血管通透性的作用[6]。

3 臨床靈活聯用雷公藤多甙片和阿魏酸哌嗪片以改善血液高凝狀態，減輕腎損傷

現代醫學認為過敏性紫癜為全身性小血管變態反應性炎癥，可導致凝血功能異常、血液黏滯度增高，這是由于各種原因產生的生物活性因子形成的免疫復合物損傷毛細血管內皮，使內皮下組織暴露致使血小板黏附、聚集，同時可啟動內源性凝血系統和外源性凝血系統，導致過敏性紫癜患兒發生高凝狀態[7]。這與中醫之血瘀的理論不謀而合。血瘀證的中醫治療以活血化瘀為則，與西醫的抗凝作用有異曲同工之處。雷公藤多苷片和阿魏酸哌嗪片均具有一定的抗凝作用，任獻青教授臨證中在中醫辨證基礎上聯合應用雷公藤多甙片和阿魏酸哌嗪片治療HSPN以改善血液高凝狀態，減輕腎損傷，療效顯著。

3.1 雷公藤多甙片在HSPN中的應用經驗 雷公藤，性味苦寒，具有祛風濕、活血通絡、消腫止痛等功效。雷公藤多甙是從雷公藤去皮根中提取精制的混合物，現代藥理研究認為雷公藤對細胞免疫和體液免疫均有一定的抑制作用，它既可抑制T細胞增生和腎小球系膜細胞增生，又能改善腎小球基底膜的電荷狀態而阻止尿蛋白漏出。另外，雷公藤多苷有一定的抗凝、糾正纖溶障礙、改變血液流變性質、降低血液黏度及改善微循環等作用[8]。管志偉等[9]對48例HSPN患兒應用活血化瘀法聯合雷公藤多苷片治療12周，觀察治療前后凝血指標發現，部分D-二聚體、凝血活酶時間及纖維蛋白原三大指標改善均具有統計學意義(P<0.01)，提示活血化瘀法與雷公藤多苷片合用能夠明顯改善臨床HSPN患兒的血液高凝狀態。任獻青教授在多年臨證治療中體會到，雷公藤多甙片治療輕中度蛋白尿療效甚佳，聯合激素可使療效增加，并可以對抗激素的副作用[10]，臨床應用多年未見明顯影響患兒成年后生育能力等副作用，雷公藤多甙與常用中、西藥無明顯配伍禁忌，部分中藥可很好的對抗其生殖毒性[11]，如白芍保肝[12]、野山楂根及菟絲子保護生殖系統[13-14]、地榆升血小板[15]、茜草升白細胞[16]等。

3.2 阿魏酸哌嗪(保腎康)在HSPN中的應用經驗 本品是中藥川芎的有效成分，可抑制血液中血栓素A的合成，從而降低了其與前列環素的比值，故能抗凝，擴張小動脈，解除血管痙攣，降低全血黏度，提高紅細胞變形能力，因此該藥能改善HSPN血液高凝狀態，保護腎臟[17]。徐益群等[18]通過88例HSPN患兒的臨床對照研究發現，保腎康可縮短尿微量白蛋白、尿轉鐵蛋白、β2微球蛋白升高的時間，可明顯降低過過敏性紫癜腎損傷的發生率。導師任獻青教授善于應用保腎康配合中藥治療紫癜性腎炎血尿型效果甚佳，且聯合血管緊張素轉化酶抑制劑類治療輕中度蛋白尿對改善尿蛋白臨床效果顯著，可以明顯改善腎功能。

4 典型病例

患兒女，14歲，自訴21 d前感冒后出現四肢皮膚紫癜，針尖至硬幣樣大小，雙下肢為主，部分可融合成片，分布對稱，色鮮紅，高于皮面，壓之不退色，伴膝踝關節腫痛、輕微腹痛，無便血，至當地醫院查血、尿常規均無異常，予抗感染、抗過敏及保護胃黏膜藥物治10余天，紫癜消退，疼痛緩解，隨即停藥觀察。停藥10 d后，無明顯誘因雙下肢皮膚紫癜大量反復，復查尿常規：尿蛋白(++)，潛血(+++)，紅細胞(+++/HP)。于2017年12月1日入院查24 h尿蛋白定量1.64 g，尿量1.8 L，行腎臟穿刺病理示：HSPN(Ⅲα)，西醫診斷：HSPN(血尿兼蛋白尿型)。患兒近2日心煩、口渴、便秘，雙下肢皮膚紫癜，色澤鮮紅，米粒至硬幣大小，壓之不退色，無腹痛、關節痛，伴咽痛，舌質紅絳，苔黃，脈數。中醫診斷為尿血，辨證屬血熱妄行證，治以清熱解毒，涼血止血。處方：生地黃、牡丹皮、赤芍、紫草、荊芥、忍冬藤、生蒲黃、牛蒡子、射干各10 g，水牛角15 g，丹參、白茅根各20 g，甘草6 g。并加用醋酸潑尼松片，每日40 mg頓服，阿魏酸哌嗪片(保腎康)100 mg，日3次口服，雷公藤多苷片(浙江美通)10 mg，日3次口服。日1付，連服21劑。

2017年12月26日復診。紫癜消退，咽痛緩解，大便偏稀。復查尿常規：尿蛋白(++)，潛血(+++)，紅細胞(+++/HP)；尿蛋白定量0.359 g，尿量2.13 L。醋酸潑尼松片、雷公藤多苷片逐漸減量，阿魏酸哌嗪片(保腎康)繼服。中藥上方去牛蒡子、射干，加茜草15 g，藕節10 g，薏苡仁30 g。每日1付，連服21劑。

2018年1月16日三診。患兒未訴明顯不適。復查24 h尿蛋白定量0.073 g，尿量2 L，尿常規：尿蛋白(-)，潛血(+-)，紅細胞(0～3個/HP)，肝腎功能均無異常，紫癜未反復。再服28劑。

按：該患兒以雙下肢皮膚紫癜伴尿檢異常為主癥，兼有咽痛、心煩、口渴、便秘等血熱癥狀，結合舌苔脈象，均為血熱妄行之證。病機為患兒平素嗜食辛辣肥甘厚味，致“伏邪”藏于體內，遇外感引發，熱邪熾盛，迫血妄行，傷于脈絡發為紫癜。故總的治療原則以清熱涼血、活血化瘀為主。在犀角地黃湯基礎上加重紫草、丹參、白茅根、蒲黃等活血化瘀中藥的用量；荊芥、忍冬藤加強君藥清熱涼血的功效，且可祛風通絡，使風邪祛，絡脈通；牛蒡子、射干均為利咽要藥，且牛蒡子性寒，可滑腸通便。復診患兒紫癜消退，咽痛緩解，大便偏稀，原方中去牛蒡子、射干，根據久病亦可致瘀，加茜草15 g、藕節10 g以加強活血化瘀藥的作用，另加薏苡仁30 g以健脾祛濕止瀉。經近3個月的鞏固治療，疾病痊愈，一切正常。囑其合理飲食，定期復查尿檢。

綜上，過敏性紫癜腎臟損傷后出現的血尿、蛋白尿，西醫治療多以抗過敏、抑制免疫為主，甚者血漿置換療法等[19]，療效不確切，且副作用大，然中醫辨證論治，優勢突出。肉眼血尿易消，隱血難愈。臨床上任獻青教授善于審證求因、分期辨證治療HSPN，注重活血化瘀，倡導中西醫合用，靈活應用雷公藤多苷片及阿魏酸哌嗪片，結合患兒體質的調節，重其防，早期治，臨床復發率低、痊愈率高，值得推廣。