透明質酸鈉與可吸收醫用膜結合肩關節鏡下松解術治療凍結肩的療效研究*

林蔚，徐歡，吳偉東

（浙江省麗水市中心醫院 骨科，浙江 麗水 323000）

凍結肩是以進行性肩關節疼痛和活動受限為特點的疾病，主要表現為肩關節各個方向上主動與被動活動受限，尤以外旋活動受限為甚。常伴隨明顯的肩關節疼痛，重者肩關節活動度可喪失，嚴重影響患者的日常生活。該病有一定自限性，但保守治療可能出現病程長、功能鍛煉疼痛劇烈和關節功能恢復不良等后果。關節鏡下松解術損傷小、術后康復快，是治療凍結肩的常用方法。但是術后繼發性肩關節粘連是其最常見的術后并發癥[1]，發生率高達4.9%～32.7%[2]。本次研究分別采用透明質酸鈉（sodium hyaluronate，SH）注射和可吸收醫用膜植入結合肩關節鏡下松解術治療凍結肩，并將臨床療效對比分析?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年9月-2016年12月在本院確診為凍結肩的患者40例。其中20例（SH組）行關節鏡下松解術+肩峰下滑囊注射SH（玻璃酸鈉）；另20例（醫用膜組）關節鏡下松解術+肩峰下間隙肩袖表面植入粘克可吸收醫用膜。納入標準：①年齡≥45歲；②有3個月以上肩關節疼痛及活動障礙病史；③保守治療無明顯效果。排除標準：①近期有急性加重的；②存在明確肩袖撕裂、肩峰下撞擊征、Bankart損傷、肩關節上盂唇前后部（superior labrumanterior and posterior，SLAP）損傷和肱二頭肌長頭腱損傷等肩關節其他損傷；③依從性不良，不能遵守術后康復計劃。兩組患者的基本信息，包括性別、年齡、病程、是否吸煙、是否糖尿病患者，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 手術方法

兩組均采用氣管插管全麻?；颊呷扰P位，患肢前傾15°、外展40°位懸吊牽引。標記骨性標志：肩峰、肩胛岡、喙突、肩鎖關節。術中進行控制性降壓，收縮壓維持在110～120 mmHg。首先采用后側入路，行盂肱關節探查，了解肱二頭肌長頭腱、肩胛下肌、關節軟骨以及肩袖關節內止點的損傷情況。將關節腔內充血水腫滑膜清除，然后將關節鏡置入肩峰下間隙，予以肩峰下滑囊清理，將肩峰下間隙索帶狀纖維束切斷并清除，肩峰下減壓，最后充分沖洗肩峰下間隙和盂肱關節、止血，SH組予以玻璃酸鈉針1支（施沛特，山東福瑞達制藥有限公司生產，2 ml/支）注射于肩峰下間隙內，術后每周注射一次，共3周。醫用膜組在縫合切口前將可吸收醫用膜（粘克可吸收醫用膜，上海典范醫療科技有限公司生產）修剪約5 cm×5 cm大小，呈折扇狀折疊后（圖1），用血管鉗經前側或前外側入路送入肩峰下間隙，使用組織抓鉗及探針將折扇狀醫用膜攤開，覆蓋于肩袖表面（圖2）。撤關節鏡后縫合切口。

1.3 術后康復

圖1 折扇狀折疊的醫用膜Fig.1 Medical film plicate folding

術后1周囑腕、肘關節主動屈伸活動，由康復師或家人行患肩被動外展、外旋及前屈鍛煉，術后鎮痛可采用藥物、物理治療和適當練習、冰敷等方法；術后第2周開始患側上肢被動鐘擺運動及肩關節主動運動；術后1個月開始行適度力量訓練并加大主、被動活動角度。

1.4 結果評估

兩組患者在術前及術后6個月采用疼痛視覺量表評分（visual analogue scale，VAS）、美國肩肘外科醫師協會評分（American shoulder and elbow surgeons score，ASES）[3]與美國加州大學洛杉磯分校肩關節評分（University of California at Los Angeles，UCLA）[4]予以功能評分。其中VAS總分為10分，得分越高表示疼痛程度越明顯，0分為無痛，＜3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0統計軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

如表2所示。40例患者術后均獲得6個月以上隨訪。分別于術前及術后6個月對兩組患者進行肩關節VAS評分、ASES評分和UCLA評分。兩組患者間術前VAS評分、ASES評分及UCLA評分，差異無統計學意義。兩組患者術后各項指標較術前均得到明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05），但兩組間VAS分、ASES評分和UCLA評分的差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者術前術后臨床指標評估 （分，±s）Table 2 Evaluation of clinical index in preoperative and postoperative between the two groups（score，±s）

組別VAS評分ASES評分UCLA評分SH組術前5.10±1.0243.70±3.7115.10±1.65術后6個月1.45±0.1981.95±2.7829.95±1.39 t值14.98-47.37-36.03 P值0.0000.0000.000醫用膜組術前5.20±0.9544.55±2.8715.85±2.01術后6個月1.35±0.6782.00±1.7430.55±1.09 t值17.42-66.38-32.40 P值0.0000.0000.000術前組間差異t值-0.32-0.81-1.29 P值0.7501.2700.427術后6個月組間差異t值-0.40-1.51-0.068 P值0.6900.1390.946

3 討論

凍結肩又稱粘連性肩關節囊炎，它的發病率為2.0%～5.0%，好發于40～60歲，且多見于女性[3]。凍結肩的病理改變主要表現為肩關節周圍軟組織水腫、膠原纖維減少、炎性細胞的浸潤、血管增生和滑膜增厚并纖維化等炎癥及退行性改變，同時伴有廣泛的軟組織攣縮[4-5]。

對于凍結肩的治療，首要目標是緩解疼痛，其次是恢復肩關節正?；顒佣纫约案纳萍珀P節功能。治療手段包括不同種類的非類固醇消炎藥、物理治療、麻醉下手法松解術和手術松解[2，6]。對于疼痛劇烈，肩關節功能嚴重障礙的患者，往往需要行肩關節鏡下粘連松解術。但粘連松解術后，由于創面滲血，血腫機化，周圍組織的增生和侵入，導致瘢痕組織的形成，容易再次形成粘連[7]。而肩峰下粘連甚至比盂肱關節粘連更嚴重，在凍結肩中扮演了重要角色，減輕肩峰下粘連是治療凍結肩以及預防其復發的重點[8-9]。

本研究在肩關節鏡下粘連松解術后分別采用SH注射與可吸收醫用膜植入，兩組術后的VAS評分、ASES評分和UCLA評分均明顯優于術前，差異有統計學意義，取得顯著的臨床效果。其可能的機制是：SH是一種廣泛分布于動物和人體各組織內（如玻璃體、關節滑液和軟骨等）的一種高分子量黏多糖物質，具有良好的生物相容性和高度黏彈性、滲透性以及親水性。肩關節鏡下粘連松解術后注射SH，可以提高肩峰下滑囊中SH的含量，改善病理狀態下滑膜的生物學功能，通過其抑制白細胞移動及趨化作用，減少滑膜通透性，對肩峰下滑膜及滑膜下的痛覺感受器具有物理防護作用，下調白細胞介素-1誘導的肩峰下膜成纖維細胞的mRNA表達和COX-2/PGE 2產生[10]，從而緩解疼痛；作為分子屏障能有效地阻止炎性介質的釋放和擴散，抑制關節囊成纖維細胞增殖、降低粘連相關原膠原和細胞因子的mRNA表達水平[11]，從而有效抑制凍結肩的復發。該方法已被廣泛應用于臨床[12]。

可吸收醫用膜是由聚乳酸為原料制成的可吸收醫用功能材料，目前廣泛應用于肌腱[13]、神經吻合術后防止粘連，也有應用于防止腹腔以及膝關節粘連的報道[14]，其生物相容性好，無毒副作用，無抗原性，具有在預先設計的時間內逐漸降解、吸收，而不在組織之間殘留異物等特點，使其在防止肌腱、神經周圍粘連方面取得很好的效果，但目前國內外尚無將其用于凍結肩治療的報道。筆者將可吸收醫用膜首創應用于凍結肩關節鏡下松解術后防止復發，取得了良好的臨床效果，分析如下：①柔韌性好，可在體外自由折疊，適用于關節鏡下微小通道置入，抗牽拉性能強，在關節鏡液體浸泡下不易破損，易于在肩峰下滑囊攤開等操作；②防粘連效果好，通過膜的物理隔離作用將組織分開，形成自然屏障，避免兩個損傷面的對合而發生組織粘連，抑制成纖維細胞的增殖，具有較好的抗炎作用。通過減少膠原過度合成發揮抗粘連作用，同時又不影響損傷的正常修復[15]，從而有效防止術后粘連的再次發生；③相比SH的液體動力學，可吸收醫用膜能更完整覆蓋肩袖表面，而不會因重力作用聚集在肩峰下滑囊的前后隱窩。

綜上所述，SH與可吸收醫用膜結合肩關節鏡下松解均可明顯緩解凍結肩的疼痛程度，改善其關節功能，值得臨床推廣。本研究隨訪時間尚較短，均為6個月，兩者之間的差異無統計學意義，尚待更長期的療效對比研究，或許也可以嘗試在肩關節鏡松解術后植入可吸收醫用膜，并聯合肩峰下注射SH的方法，希望進一步提高凍結肩的治療效果，但聯合應用的安全性判斷仍需進一步研究。

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