直腸癌患者腹腔鏡手術中淋巴結檢出數量的相關因素研究*

何華，謝嶸，黨勝春，黃潤生，張清，瞿建國，陳吉祥，崔磊

（江蘇大學附屬醫院 胃腸外科，江蘇 鎮江 212001）

直腸癌是常見的惡性腫瘤之一。據統計，全球每年約有100萬人死于該類疾病，位于中國腫瘤死亡率的第五位[1]。目前，手術治療仍然是根治直腸癌的主要方法，早期切除腫瘤可明顯改善患者預后，提高生活質量[2]。由于直腸癌的解剖位置較深，傳統手術方式在切除腫瘤時對患者造成的創傷較大，直接影響患者術后恢復過程。隨著腹腔鏡微創手術的不斷進步和發展，腹腔鏡下微創手術已成為直腸癌根治切除術最成熟的手術方式[3]。研究顯示，術中淋巴結清掃數量直接影響手術效果和預后，淋巴結清掃數量＜12枚是直腸癌預后不良的一個獨立危險因素[4]。為了提高直腸癌患者腹腔鏡下微創手術中淋巴結清掃數量，從而改善患者預后，本研究對我院2014年1月-2017年1月行腹腔鏡下微創手術治療的98例直腸癌患者為研究對象，探討淋巴結檢出數量的相關因素。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月-2017年1月于我院行腹腔鏡下微創手術治療的98例直腸癌患者為研究對象。診斷符合《結直腸癌診療規范（2010版）》[5]中直腸癌的診斷標準。納入標準：臨床資料齊全，包括臨床病理資料；行腹腔鏡下直腸癌根治性手術，術后均經臨床病理證實。排除標準：中轉開腹患者；復發性腫瘤、轉移性直腸癌及大腸多發癌；臨床資料或隨訪資料不完整；由于非腫瘤原因死亡患者。統計患者一般資料[性別、年齡、體質指數（body mass index，BMI）]、術前影像學檢查結果、臨床病理資料（腫瘤大小、大體類型、TNM分期、遠處轉移、組織分化程度和浸潤深度等）、手術情況（術者、手術時間）和術前放化療情況。根據術者腹腔鏡直腸癌根治術的操作例數，將8名術者分為A組（＜100例）和B組（≥100例）。

1.2 方法

將患者的性別、年齡、BMI、腫瘤大小、大體類型、TNM分期、淋巴結轉移、遠處轉移、組織分化程度和浸潤深度、術者、手術時間和術前放化療等臨床特征作為變量，分別對以上臨床特征進行分析比較。

1.3 統計學方法

統計分析所有資料采用SPSS 18.0進行分析處理。單因素分析采用χ2檢驗或F檢驗，多因素分析采用多元線性回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析

年齡、BMI、腫瘤大小、標本長度、浸潤深度、術者和術前放化療與直腸癌微創手術患者淋巴結檢出數量有關（P＜0.05），而性別、TNM分期、大體類型、組織分化程度、手術時間與直腸癌微創手術患者淋巴結檢出數量無關（P＞0.05）。見表1。

2.2 多因素分析

多元線性回歸分析結果表明，BMI、腫瘤大小、標本長度、浸潤深度、術者和術前放化療是直腸癌微創手術患者淋巴結檢出數量的獨立影響因素（P＜0.05）。見表2。

表1 直腸癌微創手術患者淋巴結檢出數量的相關因素單因素分析Table 1 Single factor analysis for detection numbers of lymph node in rectal cancer minimally invasive surgery

表1 續Table 1

表2 直腸癌微創手術患者淋巴結檢出數量的相關因素多元線性回歸分析Table 2 Logistic regression analysis for detection numbers of lymph node in rectal cancer minimally invasive surgery

3 討論

隨著我國人民生活水平的提高，飲食習慣也逐漸發生改變（高脂、辛辣刺激、煙熏食物大量攝入），而老齡化人口數量急劇增加，直腸癌發病例數也越來越多，發病率呈逐年上升趨勢[6]。直腸癌嚴重影響患者的生活質量，給患者帶來巨大的經濟負擔。自1992年首例腹腔鏡下直腸癌根治術完成后，該種術式已被證實為一種安全有效的直腸癌根治手術方法，其遠期療效與開腹手術相當[7]。研究顯示，淋巴結清掃數量是評價直腸癌手術效果的主要指標之一，同時也是患者生存率的獨立預后因素[8]。直腸癌根治術中淋巴結清掃總數對預后的影響受到越來越多臨床外科醫師的關注。目前，一般認為淋巴結清掃的數量至少達到12枚才能稱之為成功的直腸癌根治手術，腹腔鏡直腸癌手術基本能達到該水平[9]。

為了進一步提高對腹腔鏡直腸癌手術中淋巴結檢出數量的影響因素的認識，本研究展開分析，結果顯示BMI是直腸癌微創手術患者淋巴結檢出數量的獨立影響因素。淋巴結是免疫系統和脈管系統的一部分，從解剖學角度講，淋巴結有較為固定的存在部位，然而淋巴結的具體數量和形態則存在一定程度的個體差異。有研究顯示，肥胖可能是直腸癌患者淋巴結檢出數量的影響因素，其主要原因是肥胖增加了手術難度，造成淋巴結清掃困難，同時術后淋巴結辨認難度增加[10]。也有研究顯示，患者性別、年齡等也可能影響淋巴結檢出數量，年輕患者淋巴結檢出數量較老年患者高，女性患者淋巴結檢出數量較男性高，這可能是與不同性別間免疫系統狀態的差異有關，而年齡較大的患者淋巴結檢出較少可能是由于高齡患者術中清掃策略更加保守[11]。本文并未發現年齡、性別與淋巴結檢出數量相關，分析可能與樣本數量有關。

腫瘤狀態也是影響淋巴結檢出數量的因素之一。本研究結果顯示，腫瘤大小、標本長度、浸潤深度是直腸癌微創手術患者淋巴結檢出數量的獨立影響因素。淋巴結檢出數量隨著切除標本長度和腫瘤直徑的增加而增加，分析原因可能是由于標本長度增加和腫瘤較大的患者需要切除的腸系膜區域淋巴結和腸壁增加，要切除更大范圍的腸周組織和更多的腸管[12-13]。手術因素同樣對淋巴結檢出數量存在一定的影響。本組數據表明，術者是直腸癌微創手術患者淋巴結檢出數量的獨立影響因素。由于腹腔鏡手術較為復雜，其學習曲線較長，一般認為腹腔鏡直腸癌根治手術需40例左右，術者才能掌握好手術關鍵，而開放手術視野較好，對淋巴結清掃過程中可控性強，學習曲線需要病例數更少[14]。隨著術者完成腹腔鏡直腸癌根治術的病例數不斷增加，淋巴結清掃數量也隨之增加。術前放化療可顯著降低直腸癌微創手術患者淋巴結檢出數量已被廣泛證實，其原因在于術前放化療可一定程度上降低淋巴結遠處轉移的風險[15]。

綜上所述，患者因素、腫瘤狀況、手術因素和治療情況均與直腸癌微創手術患者淋巴結檢出數量有關，本研究對明確如何提高直腸癌微創手術淋巴結檢出數目，提高臨床治療效果，具有重要意義。

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