神經(jīng)內鏡與顯微鏡經(jīng)鼻蝶竇入路切除垂體瘤及對激素水平的影響*

毛建輝，郭洪，魏建輝，司娜，郭連峰，邱雷，孫昭勝

（河北省衡水市哈勵遜國際和平醫(yī)院 神經(jīng)外科，河北 衡水 053000）

垂體瘤是常見顱內良性腫瘤，占顱內原發(fā)性腫瘤的10.0%～15.0%，手術是垂體瘤的主要治療手段，95.0%的垂體瘤切除手術可通過經(jīng)鼻蝶竇入路完成。經(jīng)鼻蝶竇入路神經(jīng)內鏡下垂體瘤切除術與顯微鏡下垂體瘤切除手術是臨床主要的垂體瘤切除手術，其中，神經(jīng)內鏡下垂體瘤切除術近些年才得以普及。Meta分析表明[1]，神經(jīng)內鏡較顯微鏡經(jīng)鼻蝶竇垂體瘤切除術全切率高、創(chuàng)傷小、手術總并發(fā)癥少。另有報道內鏡下經(jīng)鼻蝶竇垂體瘤切除術時間更短[2-3]。但亦有Meta分析報道[4]，神經(jīng)內鏡和顯微鏡經(jīng)鼻蝶竇入路手術治療垂體瘤療效相近，且內鏡手術時間較長，易造成鼻甲、蝶竇等鼻腔結構的損傷[5]。此外，國內對兩種術式的報道多集中于手術操作與并發(fā)癥指標的比較，對術后激素水平變化的報道少見，筆者對兩種術式的手術效果、激素水平變化及術后癥狀的緩解情況進行了回顧性對照研究。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 納入標準 ①年齡：男＜60歲，女＜55歲；②垂體腺瘤獲得術前核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、內分泌學與術后病理學確認；③術前蝶竇氣化好；④采用神經(jīng)內鏡或顯微鏡手術經(jīng)鼻蝶竇入路手術治療；⑤術后隨訪資料完善。

1.1.2 排除標準 ①鼻腔、鼻竇感染病例；②蝶竇解剖明顯異常病例；③無藥物治療或放射治療史；④復發(fā)型泌乳素腺瘤病例；⑤腫瘤突入顱中窩、顱后窩病例；⑥啞鈴形侵襲性垂體瘤病例。

1.1.3 臨床資料 回顧性收集2012年1月-2016年6月本院經(jīng)手術切除的符合上述標準的211例垂體瘤患者為研究對象。其中，神經(jīng)內鏡手術112例（A組），顯微鏡手術99例（B組）。兩組患者基礎臨床特征差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 手術方案

1.2.1 A組 采用神經(jīng)內鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路垂體瘤切除術。術前準備：術前3 d開始氯霉素滴鼻，每日1次，口服5 mg潑尼松龍，每日3次；術前1 d清洗鼻腔，清除鼻毛。器械準備：外徑4 mm的0°、30°硬質神經(jīng)內鏡及其配套監(jiān)視系統(tǒng)（德國Rudolf公司）。手術：全麻，仰臥位，患者頭部后仰20°～30°，常規(guī)右側鼻孔操作，0.5%碘伏消毒鼻孔及鼻腔置入0°內鏡，以中鼻甲和鼻中隔間為手術通道，雙極輕度電凝中鼻甲、鼻中隔黏膜，沿鼻甲向上探查至蝶篩隱窩，在此仔細尋找蝶竇開口，尖刀做鼻黏膜弧形切口，暴露蝶竇前下壁，使用氣動磨鉆磨除鼻中隔后部及鼻竇前壁骨質，做直徑2.0 cm骨窗，進入蝶竇腔內，剝離蝶竇黏膜，磨除竇間隔至鞍底，選擇鞍底薄弱區(qū)用7號腰穿穿刺針開直徑1.5～2.0 cm骨窗，暴露瘤體，輔助使用刮圈及吸引器逐塊切除腫瘤，腫瘤大部切除后，置入30°內鏡檢查鞍內、鞍上是否存在殘存腫瘤病灶，如有殘留一并切除。術畢瘤腔內填充自體肌肉明膠海綿，使用生物膠封閉鞍底，復位鼻中隔軟骨，在術側鼻腔內填塞油紗，2 d后拔除。神經(jīng)內鏡下行垂體瘤切除術過程見圖1。

1.2.2 B組 采用顯微鏡經(jīng)鼻蝶竇入路垂體瘤切除術。術前準備、麻醉、鼻孔及入路同A組。手術：于顯微鏡下行黏膜剝離，暴露蝶竇前壁和雙側蝶竇開口，使用磨鉆磨開鼻竇前壁，置入鼻擴器至蝶竇內，顯露鞍底腦膜，磨除鞍底切開硬膜，在顯微鏡下借助環(huán)形刮匙和吸引器逐塊切除腫瘤，術畢處理同A組。顯微鏡下行垂體瘤切除術過程見圖2。

1.3 觀察與評價指標

回顧性收集垂體瘤切除比例、手術時間、術中出血量、住院時間和術后并發(fā)癥發(fā)生率等手術相關指標、出院前激素水平指標及術后24周癥狀相關指標。垂體瘤切除比例按照術后MRI確定，術后48 h增強MRI未發(fā)現(xiàn)殘瘤定義為完全切除，殘瘤體積＜10.0%定義為次全切，殘瘤體積＜20.0%定義大部切除[6]。手術相關并發(fā)癥主要是指一過性尿崩、鼻中隔穿孔、腦脊液漏、顱內感染、視神經(jīng)損傷、海綿竇損傷、繼發(fā)顱內出血和電解質紊亂等。激素正常值范圍：泌乳素（prolactin，PRL）為男3.46～19.40 ng/ml，女5.18～26.53 ng/ml；促腎上腺皮質激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）正常值為上午8時＜26 pmol/L；促甲狀腺素（thyroid stimulating hormone，TSH）為2～10 mIU/L；生長激素（human growth hormone，HGH）為男＜2.00 ng/ml，女＜10.00 ng/ml。

表1 兩組患者術前基礎特征比較Table1 Comparison of preoperative basic features between the two groups

圖1 神經(jīng)內鏡下行垂體瘤切除術Fig.1 Endoscopic resection of pituitary tumors

圖2 顯微鏡下行垂體瘤切除術Fig.2 Microscopic resection of pituitary tumors

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析，激素水平、手術時間、手術出血量和住院時間等計量資料均符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間計量資料比較采用t檢驗，手術切除率、激素復常率等計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法，組間垂體瘤切除程度、激素下降程度等單項有序列表數(shù)據(jù)比較采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較

兩組患者腫瘤切除程度不同，差異有統(tǒng)計學意義（Z=2.14，P=0.032），A組達到全切比例明顯高于B組（79.5% vs 67.7%，P=0.037，α取單側）；A組手術時間明顯長于B組[（93.6±26.7）vs（79.8±20.2）min，t=4.26，P=0.000]，但兩組出血量差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），A組術后平均住院天數(shù)明顯少于B組[（7.9±2.5）vs（10.2±4.3）d，t=4.67，P=0.000]。A組術后發(fā)生一過性尿崩、低鉀血癥各2例、腦脊液漏和垂體功能低下各1例；B組一過性尿崩、腦脊液樓、低鉀血癥各3例，鼻中隔穿孔、顱內出血各2例，垂體功能低下1例，兩組均未出現(xiàn)顱內感染、視神經(jīng)損傷等嚴重并發(fā)癥，A組術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于B組（5.4% vs 14.1%，χ2=4.73，P=0.030）。見表2。

2.2 兩組術后激素變化比較

兩組術后激素水平下降程度不同，差異有統(tǒng)計學意義（Z=2.42，P=0.016），A組出院前激素復常率明顯高于B組（82.2% vs 66.7%，χ2=6.09，P=0.014），見表3。出院前A組泌乳素腺瘤、促腎上腺皮質激素腺瘤和生長素腺瘤患者激素下降水平明顯高于B組[（43.2±10.5）vs（33.5±9.1）ng/ml、（26.0±8.8）vs（20.2±7.0）pmol/L、（11.0±3.9）vs（8.7±3.2）μg/L，t=3.60、t=2.65、t=2.12，均P＜0.05]。見表4。

2.3 術后癥狀改善情況比較

隨訪半年，A組月經(jīng)失調（閉經(jīng)）、復視、視力下降、頭痛和性功能障礙等癥狀緩解比例均高于B組，但組間差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表5。

表2 兩組患者手術相關指標比較Table 2 Comparison of surgery related indicators between the two groups

表3 兩組患者出院前激素水平下降比例比較 例（%）Table 3 Comparison of the decrease of hormone levels before discharge between the two groups n（%）

表4 兩組不同類型垂體瘤患者術后激素水平改善程度比較 （±s）Table4 Comparison of the improvement of hormone levels in different types of pituitary adenomas between the two groups （±s）

表4 兩組不同類型垂體瘤患者術后激素水平改善程度比較 （±s）Table4 Comparison of the improvement of hormone levels in different types of pituitary adenomas between the two groups （±s）

注：?組間同腫瘤類型的差值比較

組別PRL/（ng/ml）ACTH/（pmol/L）TSH/（mIU/L）HGH/（μg/L）A組（n =112）術前62.5±22.842.6±16.221.0±11.118.2±4.9出院前19.4±6.216.5±5.59.2±3.37.1±2.3差值43.2±10.526.0±8.811.8±4.711.0±3.9 B組（n =99）術前60.2±20.639.8±13.523.2±8.518.5±5.4出院前26.8±8.319.6±6.410.9±4.29.8±3.3差值33.5±9.120.2±7.012.3±4.58.7±3.2 t值3.60?2.65?0.35?2.12?P值0.0000.0090.7240.035

表5 兩組患者術后癥狀緩解比例比較 例Table5 Comparison of symptomatic relief ratio between the two groups n

3 討論

垂體瘤多是生長于鞍內的垂體腺瘤，腫瘤可自鞍內向鞍上或蝶竇內生長，部分可侵蝕海綿竇，垂體瘤會影響PRL、ACTH、HGH和TSH等激素的分泌。因此，患者多以頭痛、視力或視野障礙、肢端肥大和閉經(jīng)等原因就診。手術是治療垂體瘤的可靠方案，傳統(tǒng)多采用口唇下鼻中隔蝶竇切除術以及鼻前庭-鼻中隔-蝶竇手術等[7]，但由于創(chuàng)傷大、并發(fā)癥高，現(xiàn)已基本舍棄，內鏡下和顯微鏡下經(jīng)鼻蝶竇垂體瘤切除術入路均是微創(chuàng)入路手術，對鼻中隔破壞小，是當前應用最為廣泛的入路方案[8]。同時，垂體瘤術后具有較高的復發(fā)率，國外報道術后復發(fā)率為7.7%～20.0%[9]，腫瘤切除程度或腫瘤殘留是影響復發(fā)和病死率的關鍵因素[10]。國內外研究顯示，內鏡經(jīng)蝶竇垂體瘤手術患者較顯微鏡手術患者獲得更高的術后生存質量[11-12]。筆者醫(yī)院自2011年開展了神經(jīng)內鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路垂體瘤切除術，而既往開展顯微鏡下垂體瘤切除術已有多年，本研究回顧性比較了接受微創(chuàng)手術治療的211例患者資料，結果表明神經(jīng)內鏡手術雖然操作時間長，但垂體瘤全切比例及術后并發(fā)癥發(fā)生率均明顯優(yōu)于顯微鏡；術后激素水平是反應腫瘤切除程度及術后癥狀改善程度的有效指標，本研究內鏡組出院前激素下降程度及復常率均優(yōu)于顯微鏡組，提示神經(jīng)內鏡下垂體瘤切除術較顯微鏡手術有一定的優(yōu)勢。

顯微鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路垂體瘤切除術曾是近些年主流的微創(chuàng)手術，優(yōu)點是可提供鏡下三維立體視野，手術路徑短，可雙手操作。缺點是顯微鏡照明系統(tǒng)存在局限性，鏡下的“管狀”易造成更多的鞍內盲區(qū)，尤其是在鞍上及后外側的手術操作時，由于對蝶骨平臺顯露受限，因而無法較好地暴露蝶鞍區(qū)的解剖情況，故對大腺瘤的暴露與處理能力相對不足[13]；同時顯微鏡手術需要建立硬性通道，使用鼻窺器，手術需切除骨性鼻中隔，易造成鼻腔結構的創(chuàng)傷和術側篩竇、蝶竇炎性反應。神經(jīng)內鏡下垂體瘤切除術鏡下視野較顯微鏡視野提高1.5～2.5倍[14]，鏡下可清晰顯示鞍內硬膜分界、鞍膈、垂體柄和供血動脈等解剖細節(jié)，避免了顯微鏡的管狀視野造成的盲區(qū)和死角；采用有角度內鏡可對鞍上、鞍旁腫瘤組織進行切除，故對腫瘤呈浸潤性生長累及海綿竇、頸內動脈的垂體瘤選擇內鏡手術更佳[15]。與顯微鏡手術需要切除鼻中隔不同，神經(jīng)內鏡手術只需擴大蝶竇開口即可完成，故大大降低了鼻中隔缺損的發(fā)生率，縮短了術后住院時間。本研究神經(jīng)內鏡術后并發(fā)癥發(fā)生率為5.4%，低于國內外文獻報道8.9%～18.5%[16-17]的并發(fā)癥發(fā)生率，術后并發(fā)癥發(fā)生率與平均住院天數(shù)均少于顯微鏡手術。缺點是與顯微鏡提供的三維圖像不同，神經(jīng)內鏡只能提供二維圖像，缺乏立體感，同時，操作空間小，需要術者通過單手操作完成瘤體切除，這在一定程度上較顯微鏡手術難度增加，對術者解剖結構和手術技巧的要求更高。

結合近幾年神經(jīng)內鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路垂體瘤手術經(jīng)驗，筆者認為應注意如下問題：①確定蝶竇開口是確保手術順利入路的前提。在神經(jīng)內鏡手術開展初期，三分之二的手術時間花費在蝶竇開口上[18]。蝶竇一般開口在中鼻甲后上方，部分患者上鼻甲肥大，蝶竇開口狹窄，需要自蝶竇前壁向外上方探察才可找到，必要時可借助C臂X光機輔助定位；②保持蛛網(wǎng)膜的完整性是預防發(fā)生腦脊液漏的關鍵。術中硬膜和蛛網(wǎng)膜均處于開放狀態(tài)，對鞍內后上方的鞍膈和蛛網(wǎng)膜不要過早觸及，避免鞍膈破裂及穿破蛛網(wǎng)膜，減少出現(xiàn)腦脊液漏和顱內感染的發(fā)生率[19]；③術中鏡頭的配合。30°鏡頭用于蝶竇內、鞍內結構的觀察和微腺瘤的切除，對鞍上、鞍旁結構的觀察及大腺瘤的切除應換用30°或70°鏡頭；④手術適用性。大型侵襲性腺瘤或瘤體突入海綿竇、包繞頸內動脈是導致腫瘤難以全切的影響因素[20]，手術目的在于盡可能減少腫瘤體積，術后仍要結合藥物或放療以獲得更好的緩解；而腫瘤向前顱明顯生長，或向兩側、后側拓展至顱中窩、顱后窩則是該手術的禁忌證[21]。

綜上所述，神經(jīng)內鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路垂體瘤切除術較顯微鏡手術瘤體切除效率更高，手術并發(fā)癥更少，更有助于術后激素水平的復常，是較為理想的垂體瘤手術方式。由于本研究系回顧性分析，未對患者復發(fā)情況做預先設計，以導致對患者術后效果的說服力不強，今后將繼續(xù)積累數(shù)據(jù)資料，以繼續(xù)觀察兩者對患者復發(fā)的影響。

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