芬太尼與瑞芬太尼用于小兒氣管異物取出術的對比研究

陳玲玲，周力，費建，王建設，張錫鳳，王俊林

（南京醫科大學附屬兒童醫院 麻醉科，江蘇 南京 210008）

誤吸異物引起窒息是3歲以下兒童意外死亡的主要原因之一，需行硬支氣管鏡氣管異物取出術。此類手術有以下特點：麻醉和手術共用同一氣道，手術過程中氣道與外界相通，不同程度的炎癥反應使氣道反應性增高，手術時間一般較短，故選擇合適的麻醉方式是麻醉醫師面臨的一大難題。近年來，國內外大量文獻[1-3]報道了七氟醚在小兒氣管異物取出術中的應用，其麻醉效果毋庸置疑，但“開放式”的通氣方式所造成的環境污染逐漸成為人們關注的焦點。全憑靜脈保留自主呼吸的麻醉方式在兒童此類手術中有一定優勢，本院過去多采用丙泊酚復合芬太尼的用藥模式。瑞芬太尼起效快、作用時間短、可控性強，理論上優于芬太尼，故本研究通過對兩者的比較，旨在為瑞芬太尼在小兒氣管異物取出術中的臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經本院醫學倫理委員會批準，患兒家屬均簽署知情同意書。選取2013年7月-2016年12月收治的擇期行氣管異物取出術患兒280例，性別不限，年齡1～3歲，病程不超過兩周，脈搏氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）＞90%，術前胸片無明顯肺不張，美國麻醉醫師協會分級（American society of anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ或Ⅱ級。采用隨機數字表法將患兒分為芬太尼組（F組，n=140）和瑞芬太尼組（R組，n=140）。術中排除標準：手術時間不足3 min或超過30 min；鏡檢后未發現異物或異物無法取出；使用司可林。

280例患兒經過硬質支氣管鏡檢查發現：F組10例未發現異物，2例因異物太小、吸入遠端細支氣管致硬支氣管鏡無法取出，1例手術時間超過30 min，1例使用司可林；R組7例未發現異物，2例手術時間不足3 min。以上患兒未納入研究，故共計257例患兒納入本研究，F組126例，R組131例。兩組患兒年齡、體重和性別構成情況比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較Table 1 Comparison of clinical characteristics between the two groups

1.2 麻醉方法與分組

所有患兒禁食6 h，禁飲4 h，術前30 min肌肉注射阿托品0.01 mg/kg并建立靜脈通路。入室后均常規采用國產邁瑞多參數監護儀監測心率（heart rate，HR）、SpO2、呼吸頻率（respiratory rate，RR）、無創血壓（non-invasive blood pressure，NBP）和腦電雙頻指數（bispectral index，BIS），面罩吸入氧氣2 L/min。F組緩慢靜脈注射丙泊酚2.00～3.00 mg/kg、芬太尼2.00μg/kg誘導麻醉，靜脈泵注丙泊酚200.00～500.00μg/（kg·min）維持麻醉（3 min后若RR＞30次/min追加芬太尼0.50～2.00μg/kg）。R組緩慢靜脈注射丙泊酚2.00～3.00 mg/kg、瑞芬太尼1.00～1.50μg/kg誘導麻醉，靜脈泵注丙泊酚200.00～500.00 μg/（kg·min）、瑞芬太尼0.10～0.20μg/（kg·min）維持麻醉。上述兩組麻醉誘導階段若出現呼吸抑制，手控輔助呼吸待自主呼吸恢復。當兩組患兒RR達到10～20次/min或基礎值的50%、BIS為40～60后于喉鏡直視下用2%利多卡因對會厭、聲門等處進行噴霧表麻，如出現體動、屏氣和缺氧等情況立即停止操作，給予丙泊酚1.00～1.50 mg/kg待各項監測指標穩定后重復噴霧一次，如噴霧過程未出現不良反應即視為麻醉深度達標可行支氣管鏡檢查。

患兒頭過伸位經喉置入硬支氣管鏡（硬支氣管鏡表面均勻抹上適量利多卡因乳膏），麻醉機螺紋管接硬支氣管鏡側孔持續給氧（氧氣5 L/min），當支氣管鏡到達隆突上方給予含有1∶100 000腎上腺素的1%利多卡因溶液2 ml，停留30 s后以50～70 mmHg負壓回吸液體[4]。置鏡過程中根據體動、嗆咳和屏氣等的輕重考慮加深麻醉（緩慢靜脈注射丙泊酚1.00 mg/kg、加大丙泊酚、瑞芬太尼輸注速度、追加一次隆突處利多卡因用量等）；如出現輕度低氧血癥（SpO280%～90%）給予手控輔助呼吸，中度低氧血癥（SpO270%～80%）將支氣管鏡退至主氣管手控輔助呼吸，重度低氧血癥（SpO2＜70%）退出支氣管鏡面罩加壓給氧必要時靜脈給予司可林改為氣管插管機械通氣[5]。參與本研究的麻醉醫師均有5年以上工作經驗，耳鼻喉科醫師有3年以上工作經驗。

1.3 觀察指標

記錄置鏡前即刻（T1）、置鏡后1 min（T2）、3 min（T3）、退鏡后3 min（T4）、10 min（T5）5個時點的SpO2，退鏡后（T6）的呼氣末二氧化碳分壓（end-tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2）（退鏡即刻保持氣道通暢、面罩扣緊口鼻、氧氣2 L/min、APL閥調至0、待二氧化碳波形穩定后測得的數值），記錄置鏡過程中體動、嗆咳、屏氣、低氧血癥（分級時以發生低氧血癥的SpO2最低值為準）的發生情況，記錄誘導時間（t1，從麻醉誘導開始至置鏡開始）、手術時間（t2）和蘇醒時間（t3，手術結束至患兒完全清醒），記錄丙泊酚、芬太尼、瑞芬太尼用藥總量。以上實驗數據由同一名麻醉護士在對分組情況毫不知情的情況下記錄。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 患兒各時點SpO2及退鏡后PETCO2的比較

兩組的SpO2在各時點均在正常范圍，T1時兩組SpO2差異無統計學意義（P＞0.05），但T2～5時R組SpO2明顯高于F組（P＜0.05）。T6時R組PETCO2低于F組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組不良反應發生情況

R組置鏡過程中體動、嗆咳的發生率與F組相比差異無統計學意義（P＞0.05），而屏氣、低氧血癥發生率均低于F組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組5個時間點SpO2和退鏡后PETCO2的比較 （±s）Table 2 Comparison of SpO2 on different times and PETCO2 after endoscopy between the two groups （±s）

表2 兩組5個時間點SpO2和退鏡后PETCO2的比較 （±s）Table 2 Comparison of SpO2 on different times and PETCO2 after endoscopy between the two groups （±s）

F組（n =126）97.3±1.890.6±3.691.9±5.092.0±4.496.8±2.646.2±4.0 R組（n =131）97.4±1.994.9±2.795.5±4.195.0±3.598.3±1.444.9±3.9 t值0.3710.696.276.016.382.49 P值0.7120.0000.0000.0000.0000.014 SpO2/%組別PETCO2/mmHg（T6）T1T2T3T4T5

表3 兩組患兒置鏡過程中不良反應比較 例（%）Table 3 Comparison of adverse events between the two groups n（%）

2.3 麻醉誘導和蘇醒時間、手術時間以及靜脈用藥總量

R組誘導和蘇醒時間均明顯低于F組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組手術時間和丙泊酚用量差異無統計學意義（P＞0.05），芬太尼用量明顯多于瑞芬太尼，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患兒3個時間段和靜脈藥物用量的比較 （±s）Table 4 Comparison of 3 procedures and dose of intravenous agents used （±s）

表4 兩組患兒3個時間段和靜脈藥物用量的比較 （±s）Table 4 Comparison of 3 procedures and dose of intravenous agents used （±s）

組別t1/mint2/mint3/min丙泊酚/mg靜脈藥物/μg F組（n =126）6.8±1.47.3±2.743.0±10.168.8±15.131.7±4.5 R組（n =131）5.2±1.07.6±2.732.6±8.870.8±14.615.2±5.0 t值10.830.648.741.0928.00 P值0.0000.5250.0000.2770.000

3 討論

小兒氣管異物取出術的麻醉方式主要有全憑靜脈、靜吸復合兩種，呼吸管理模式包括控制呼吸和保留自主呼吸，選擇何種麻醉方式和通氣方式目前仍存在爭議。國外一項大樣本研究中99.1%患兒采用保留自主呼吸的通氣方式，其優點是可以保證手術過程的連貫性并且異物取出后可快速對氣道情況作出評估[6]；另一方面，機械正壓通氣可能會將異物推向支氣管遠端造成梗阻且增加異物取出的難度[7]，故納入本研究的患兒均采用保留自主呼吸的通氣方式。由于肺不張的患兒多建議術中采用機械通氣、待異物取出后使用正壓通氣使萎陷的肺泡復張[8]，故不納入本研究。手術過程中由于氣道與外界相通，吸入麻醉藥物的外溢一方面造成環境污染，另一方面麻醉藥物的用量無法正確估算使麻醉的可控性降低。因此，本研究采用全憑靜脈麻醉的方式。

瑞芬太尼是一種超短效阿片類藥物，主要通過血漿和組織中非特異性酯酶快速水解（清除半衰期約6 min，輸注即時半衰期僅3或4 min），近年來廣泛應用于氣管鏡檢查[9-10]。研究發現，在小兒聯合應用丙泊酚2.50 mg/kg和瑞芬太尼1.00～1.25μg/kg實施麻醉誘導不僅可有效抑制經口氣管插管的血流動力學反應，而且不導致明顯的循環功能抑制[11]。故本研究根據預實驗結果，將丙泊酚和瑞芬太尼誘導劑量分別設定為2.00～3.00 mg/kg、1.00～1.50μg/kg。有研究表明[12]，對于小于3歲的小兒，保留自主呼吸的瑞芬太尼最大輸注速度可達0.35μg/（kg·min），考慮到丙泊酚和瑞芬太尼的協同作用，同時結合相關文獻報道[13]，筆者將丙泊酚和瑞芬太尼的維持劑量分別設定為200.00～500.00μg/（kg·min）和0.10～0.20μg/（kg·min）。

阿片類藥物通過對延髓呼吸中樞的直接作用，劑量相關性地抑制機體對高碳酸血癥和低氧血癥的通氣反應而抑制呼吸。由于兩組丙泊酚用量無統計學差異，且誘導和維持階段保證其用法的一致性，兩組呼吸參數的差異主要考慮阿片類藥物的影響。由于兩種鎮痛藥給藥方式的不同，無法精確使用等效鎮痛劑量，而是通過維持臨床監測指標的平穩來調控藥物用量。本研究發現芬太尼與瑞芬太尼的均值劑量比（2.09∶1.00）大于其等效劑量比（1.20∶1.00），且置鏡過程中F組屏氣發生率明顯高于R組，說明瑞芬太尼較芬太尼能更有效地抑制氣管插管反應，與劉松濤等[2]研究結果相似。瑞芬太尼對呼吸的抑制作用與等效劑量的芬太尼相似[14]，所以本研究中F組呼吸抑制更為明顯，術中（T2、T3）SpO2明顯低于R組，且更易發生不同程度的低氧血癥。

瑞芬太尼起效快、作用時間短，因而其誘導蘇醒時間明顯縮短。退鏡后PETCO2的結果提示這種深慢的自主呼吸短時間內（手術時間短于30 min）引起的高碳酸血癥在允許范圍之內[15]，術畢保證氣道通暢和持續給氧未發現不良反應發生。由于此類手術中RR較潮氣量更易采集，且結果更為客觀準確，故常將RR作為兩組置鏡前麻醉深度的主要監測指標[1，13，16]。值得一提的是，充分的表麻是氣管異物取出術成敗的另一關鍵，也是進一步檢測麻醉深度的手段。

綜上所述，瑞芬太尼和丙泊酚全憑靜脈保留自主呼吸的麻醉方式具有麻醉誘導蘇醒平穩迅速、提供足夠的氧合和通氣、維持良好的麻醉深度、環境污染少等優點，是氣管異物取出術較為理想的麻醉方式。

[1]CHAI J, WU X Y, HAN N, et al. A retrospective study of anesthesia during rigid bronchoscopy for airway foreign body removal in children: propofol and sevoflurane with spontaneous ventilation[J].Pediatr Anesth, 2014, 24(10): 1031-1036.

[2]劉松濤, 徐志新, 曹興華. 芬太尼或瑞芬太尼復合七氟醚誘導在無肌松條件插管的應用[J]. 臨床麻醉學雜志, 2012, 28(2):122-124.

[2]LIU S T, XU Z X, CAO X H. Comparison of fentanil with remifentanil for tracheal intubation during sevoflurane induction without neuromuscular blockade[J]. The Journal of Clinical Anesthesiology, 2012, 28(2): 122-124. Chinese

[3]SIMMA L, CINCOTTA D, SABATO S, et al. Airway emergencies presenting to the paediatric emergency department requiring advanced management techniques[J]. Arch Dis Child, 2017,102(9): 809-812.

[4]張建亞, 殷敏, 程雷. 嬰幼兒支氣管異物并發肺炎術中支氣管沖洗的臨床價值[J]. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2010, 24(15):696-699.

[4]ZHANG J Y, YIN M, CHENG L. Usefulness of intraoperative bronchial lavage in infant patients of bronchial foreign bodies with subsequent pneumonia[J]. J Clin Otorhinolaryngol Head Neck Surg, 2010, 24(15): 696-699. Chinese

[5]SOODAN A, PAWAR D, SUBRAMANIUM R. Anesthesia for removal of inhaled foreign bodies in children[J]. Pediatr Anesth,2004, 14(11): 947-952.

[6]FIDKOWSKI C W, ZHENG H, FIRTH P G. The anesthetic considerations of tracheobronchial foreign bodies in children: a literature review of 12,979 cases[J]. Anesth Analg, 2010, 111(4):1016-1025.

[7]BERDAN E A, SATO T T. Pediatric airway and esophageal foreign bodies[J]. Surg Clin North Am, 2017, 97(1): 85-91.

[8]KENDIGELEN P. The anaesthetic consideration of tracheobronchial foreign body aspiration in children[J]. J Thorac Dis, 2016, 8(12):3803-3807.

[9]ZHU Y, WANG Y, DU B, et al. Could remifentanil reduce duration of mechanical ventilation in comparison with other opioids for mechanically ventilated patients? A systematic review and metaanalysis[J]. Crit Care, 2017, 21(1): 206.

[10]王珊珊, 張志捷, 祁賓, 等. 七氟醚或丙泊酚復合瑞芬太尼用于小兒經喉罩纖維支氣管鏡檢查的比較[J]. 中國內鏡雜志,2016, 22(2): 53-56.

[10]WANG S S, ZHANG Z J, QI B, et al. Comparison of sevoflurane or propofol combined with remifentanil in pediatric fiberoptic bronchoscopy via laryngeal mask airway[J]. China Journal of Endoscopy, 2016, 22(2): 53-56. Chinese

[11]楊泉涌, 薛富善, 許亞超, 等. 等效小劑量瑞芬太尼和芬太尼對經口氣管插管小兒血流動力學反應的比較[J]. 實用兒科臨床雜志, 2008, 23(23): 1815-1818.

[11]YANG Q Y, XUE F S, XU Y C, et al. Comparison of effects of equipotent small-dose remifentanil and fentanyl on hemodynamic response to oral tracheal intubation in children[J]. J Appl Clin Pediatr, 2008, 23(23): 1815-1818. Chinese

[12]ANSERMINO J M, MAGRUDER W, DOSANI M. Spontaneous respiration during intravenous anesthesia in children[J]. Curr Opin Anesthesia, 2009, 22(3): 383-387.

[13]MALHERBE S, WHYTE S, SINGH P, et al. Total intravenous anesthesia and spontaneous respiration for airway endoscopy in children-a prospective evaluation[J]. Pediatric Anesth, 2010,20(5): 434-438.

[14]叢露, 王珊娟, 杭燕南. 芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼對呼吸功能的影響[J]. 實用疼痛學雜志, 2007, 3(5): 379-383.

[14]CONG L, WANG S J, HANG Y N. Influence of fentanyl,sufentanil and remifentanil on respiratory function[J]. Pain Clin J,2007, 3(5): 379-383. Chinese

[15]Acute Respiratory Distress Syndrome Network, BROWER R G,MATTHAY M A, et al. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome[J]. N Engl J Med, 2000,342(18): 1301-1308.

[16]CHEN K Z, YE M, HU C B, et al. Dexmedetomidine vs remifentanil intravenous anaesthesia and spontaneous ventilation for airway foreign body removal in children[J]. Br J Anaesth,2014, 112(5): 892-897.