內鏡下乳頭括約肌小切開術聯合球囊擴張術在輕中度膽源性胰腺炎治療中的價值

王慶華，韓瑋，王炳芳，張麗，包潔，陸永高

（江蘇大學附屬昆山醫院 1.消化內科；2.普外科，江蘇 昆山 215300）

膽源性胰腺炎是急性胰腺炎最常見的類型之一，主要是由于膽總管結石嵌頓于胰膽管壺腹部，導致胰腺組織的自身消化[1]。近年來一種新的膽總管結石的治療正在興起，即在內鏡逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP）的基礎上行內鏡下乳頭括約肌小切開術聯合球囊擴張術（small endoscopic sphincterotomy+endoscopic papillary balloon dilation，sEST+EPBD），這個方法結合并改良了兩種比較流行的微創方法，內鏡括約肌切開術（endoscopic sphincterotomy，EST）和內鏡乳頭氣囊擴張術（endoscopic papillary balloon dilation，EPBD）[2]。然而輕中度膽源性胰腺炎患者保守治療成功后是否予以ERCP，sEST與EPBD聯合治療的療效是否更為顯著，目前還沒有統一的標準和指南[3-5]。故本研究旨在觀察分析sEST聯合EPBD的治療方案在輕中度膽源性胰腺炎患者中的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2013年1月-2015年12月因輕中度膽源性胰腺炎入住我院行保守治療的184例患者中篩選出60名符合條件的患者，并按照隨機數字表法分為對照組、單純EST組和sEST+EPBD組，各20例。篩選條件為：①首診輕中度膽源性胰腺炎，并保守治療癥狀緩解；②經保守治療后，CT或B超示膽總管內仍有結石，直徑約在10 mm以內；③與患者及家屬知情溝通后，患者表示同意，簽署知情同意書，接受相應干預措施；④ERCP適應者、心肺功能耐受者、無碘造影劑及其他藥物過敏者以及無內鏡治療禁忌者。其中，對照組男8例，女12例，年齡52～69歲，平均（59.51±13.20）歲；EST組男10例，女10例，年齡49～71歲，平均（60.83±12.14）歲；sEST+EPBD組男9例，女11例，年齡48～70歲，平均（61.40±14.22）歲；3組患者各基本信息，即性別、年齡等方面相比，差異均無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。本研究經昆山市第一人民醫院倫理委員會同意通過，納入研究的患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

所有納入患者在急性胰腺炎癥狀控制后，并隨機分為對照組、單純EST組和sEST+EPBD組。對照組在充分溝通后予以出院及出院后服用利膽藥物治療，并做好隨訪工作。EST組分組后完善術前準備，在十二指腸鏡下行Oddi括約肌切開術，切口的大小約1.0 cm。sEST+EPBD組在做好充分的術前準備后，應用十二指腸鏡行乳頭括約肌小切開，切開長度約0.3 cm，放入擴張球囊導管，將球囊中部置于乳頭括約肌處，在X線的監視下，向氣囊內緩慢注入造影劑，使其擴張至結石直徑大小，進行聯合取石。所有手術患者均行鼻膽管引流，并予以生長抑素維持、奧美拉唑、抗生素以及檢測生命體征等處理。3組患者在炎癥控制3個月后無復發者，再入院行腹腔鏡下膽囊切除術。所有手術均由高年資專業醫師進行。

1.3 觀察指標

主要觀察指標有分組當日血清學指標、術后炎癥指標、手術并發癥、住院情況指標以及隨訪情況指標。分組當日血清學指標主要有血清淀粉酶水平、C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）水平和降鈣素原（procalcitonin，PCT）水平；術后炎癥指標主要有術后血清淀粉酶水平、CRP和PCT水平以及炎癥指標恢復至正常水平的時間；手術并發癥主要有出血、穿孔、返流性膽管炎以及術后胰腺炎等；住院情況指標主要由分組當日算起，隨訪1年內累及的總住院時間及總住院費用；隨訪情況指標主要有1年內膽源性胰腺炎復發情況和1年內膽囊切除情況。其中，1年內膽囊是否成功切除是本次研究的終點指標，根據國際標準，膽源性胰腺炎的患者，膽囊切除是主要治療手段，并且在炎癥控制3個月后再入院行腹腔鏡下膽囊切除術是目前主要的治療方案，故該指標能夠評價各組干預方案對穩定膽源性胰腺炎以致輔助腹腔鏡下膽囊切除術的能力[6-7]。

1.4 統計學方法

所有數據應用SPSS 20.0軟件處理分析。計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組比較采用t檢驗，3組之間比較采用F檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義

2 結果

2.1 急性胰腺炎癥狀控制后分組當日各組血清學指標

3組患者分組當日血清淀粉酶、CRP及PCT值兩兩比較，差異無統計學意義（P＞0.05），排除了各組治療前血清淀粉酶、CRP及PCT值的差異及影響，各組間具有可比性。見表1。

2.2 EST組和sEST+EPBD組住院情況及隨訪情況與對照組的比較

與對照組相比，EST組和sEST+EPBD組總住院時間明顯縮短（P＜0.05），并且sEST+EPBD組總住院費用大大降低（P＜0.05）；EST組和sEST+EPBD組隨訪1年內膽源性胰腺炎均無復發，明顯低于對照組（P＜0.05），并且1年內成功實現膽囊切除例數也明顯高于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.3 EST組和sEST+EPBD組各項指標的比較

與EST組相比，sEST+EPBD組術后血清淀粉酶水平明顯升高（P＜0.05），術后CRP水平和術后PCT水平及炎癥指標恢復到正常水平的時間均無明顯差異（P＞0.05）；sEST+EPBD組的總住院時間及費用也明顯低于EST組（P＜0.05）；sEST+EPBD組中有1例發生術后胰腺炎，而EST組有4例發生出血，1例發生術后胰腺炎，1例于隨訪1個月后發生返流性膽管炎，無1例發生穿孔，兩組對比顯示sEST+EPBD組術后并發癥明顯降低（P＜0.05）；然而，隨訪1年時間內，兩組患者均未發生膽源性胰腺炎復發，并且均最終實現膽囊切除。見表3。

表1 3組患者血淀粉酶、CRP及PCT值平均水平比較 （±s）Table 1 Comparison of the serum amylase levels，CRP levels and PCT levels among three groups （±s）

表1 3組患者血淀粉酶、CRP及PCT值平均水平比較 （±s）Table 1 Comparison of the serum amylase levels，CRP levels and PCT levels among three groups （±s）

淀粉酶/（u/L）CRP/（mg/L）PCT/（μg/L）對照組（n =20）68.61±15.439.47±1.830.41±0.14 EST組（n =20）73.56±17.848.21±2.180.37±0.08 sEST+EPBD組（n =20）67.41±14.089.16±1.400.33±0.09 F值0.852.572.82 P值0.4350.0850.068組別

表2 EST組和sEST+EPBD組住院情況及隨訪情況與對照組的比較Table 2 Comparison of hospitalizations and follow-ups among EST groups，sEST+EPBD group and control group

表3 EST組和sEST+EPBD組各項指標的比較Table 3 Comparison of indicators between EST group and sEST+EPBD group

3 討論

自1968年起第1例ERCP成功實施后，內鏡下治療膽總管結石成為一種重要的臨床治療方案[8]。急性膽源性胰腺炎是我國急性胰腺炎最主要的病因之一，主要由結石嵌頓于胰膽管壺腹部時造成的黏膜損傷引起十二指腸乳頭水腫和壺腹部梗阻，導致高壓膽汁逆流至胰管、胰腺導管內壓力增高和胰腺組織的自身消化所致[9]。因此，取出結石、解除胰膽管壺腹部梗阻是治療膽源性胰腺炎重要的治療手段。

本研究發現，內鏡治療組，即EST組和sEST+EPBD組的總住院時間明顯短于對照組，其中sEST+EPBD組總住院費用大大降低；內鏡治療組隨訪1年內均無膽源性胰腺炎發生，并且1年內均成功實現膽囊切除。故筆者主張輕中度膽源性胰腺炎患者，予以內鏡治療，積極取出結石、解除梗阻。然而，雷曉薇等[3]認為，雖然重型膽源性胰腺炎患者內鏡治療白細胞計數、血淀粉酶水平及住院時間等顯著短于保守治療，并發癥率也大大降低，但是輕度的膽源性胰腺炎患者內鏡治療與保守治療方案的各項觀察指標比較差異無統計學，并主張輕度膽源性胰腺炎可按照具體病情選擇保守或內鏡治療。

目前治療膽總管結石較為常用的方法主要有EST和EPBD兩種。然而由于EPBD術式主要通過球囊擴張，術后患者常有血清淀粉酶升高，并且有繼發性胰腺炎風險，故在治療膽源性胰腺炎中，不推薦單獨使用EPBD技術[10]；EST取石成功率高，并且術后胰腺炎風險較小，然而其切口較大，一般取1.0 cm，對Oddi括約肌的損傷較大[11]。于是，近年來一種新的取石技術正在興起，即sEST聯合EPBD。該術式不僅能夠規避EPBD的繼發性胰腺炎的風險，而且能最大程度上保護Oddi括約肌的生理功能，對于術后近期及遠期療效均有顯著的提升[12-13]。本研究發現雖然sEST+EPBD組術后血淀粉酶水平較EST組高，但兩組CRP和PCT等其他術后炎癥指標以及炎癥指標恢復時間均無明顯差異，并且sEST+EPBD組手術并發癥、總住院時間與費用均低于EST組。可見，sEST聯合EPBD在治療輕中度膽源性胰腺炎患者中具有既經濟又安全的優勢。

為了徹底治療膽源性胰腺炎，根據國際標準，膽囊切除是主要治療手段，并且在炎癥控制3個月后再入院行腹腔鏡下膽囊切除術是目前主要的治療方案[6-7]。本研究發現，對照組保守治療過程中，膽源性胰腺炎反復發作，住院時間及費用大大增高，并且不利于最終行腹腔鏡下膽囊切除術；內鏡治療能夠明顯降低住院時間及費用，并且能夠提升切除膽囊的概率；然而，兩種術式之間差異無統計學意義。

綜上所述，輕中度膽源性胰腺炎患者內鏡治療優于保守治療，有利于患者間期實施腹腔鏡下膽囊切除術，并且sEST聯合EPBD具有更好的經濟性、安全性，能有效地減少住院時間及費用，降低術后并發。

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