關節鏡下內固定關節融合術對晚期踝關節炎患者的療效及AOFAS和VAS評分的影響

侯煜，王林杰，梁志興，孫博，郭召，陳濤平，馬錚，王云飛，騫立剛，焦建寶

（河北大學附屬醫院 骨科，河北 保定 071000）

踝關節炎是臨床常見的骨科疾病之一，包括骨性關節炎、創傷性關節炎、痛風性關節炎和類風濕關節炎等，其常因治療不及時或療效不佳，最終發展為晚期踝關節炎，造成廣泛性關節軟骨損傷，引發嚴重踝關節疼痛，同時伴有踝關節功能受限或喪失，嚴重影響患者生活質量。研究顯示[1]，對于晚期踝關節患者，保守治療晚期踝關節炎治療效果往往不佳且并發癥多。手術治療踝關節炎的方法有踝關節融合術和關節置換術，但長期臨床實踐發現[2]，踝關節置換術因踝關節手術技術要求高、費用高、適應證少和并發癥發生率高等缺陷而不能在臨床大量推廣。因此，踝關節融合術一直以來便是晚期踝關節炎的主要治療手段?，F代研究表明[3]，傳統的踝關節融合術多為開放性手術，具有創傷大、出血多和愈合慢等缺點。而于1983年，關節鏡輔助下的踝關節融合術被首次報道[4]，其不僅具備創傷小、預后好等特點，同時具有與開放手術相同的融合效率，已取得了較優的治療療效。本研究筆者從手術時間、術中出血量、住院時間、并發癥發生率及美國矯形足踝協會評分系統（American Orthopedic Ankle Association Scoring System，AOFAS）和疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）幾個方面對開放性踝關節融合術及關節鏡輔助下踝關節融合術療效對比分析，取得了較為滿意的結果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用前瞻性有研究的方法選取本院2012年1月-2015年1月收治的晚期踝關節炎患者84例作研究對象。其中，男49例，女35例，年齡41～72歲，平均（45.38±5.68）歲，平均病程（15.21±6.42）年。納入標準：①踝關節正側位、長軸位及雙下肢和足正側位X線檢查示關節面軟骨破壞、關節畸形、關節間隙狹窄。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查示踝關節軟骨損傷和關節積液；②Kellgren-Lawrence分級[5]為Ⅲ級；③患者具備踝關節炎手術適應證；④患者及患者家屬知情并簽署同意書。排除標準：①伴有凝血功能障礙或嚴重心腦血管疾病；②踝關節軟骨，關節間隙及軟組織感染嚴重；③孕婦、哺乳期婦女；④具有踝關節融合術禁忌證及不配合手術治療的患者。采用隨機數字法將患者分為實驗組及對照組，每組各42例。其中，觀察組男22例，女20例，平均（46.29±5.79）歲，平均病程（14.87±6.01）年。骨性關節炎12例、創傷性關節炎14例、痛風性關節炎10例、類風濕性關節炎6例。AOFAS評分為（68.01±9.08）分，VAS評分（7.84±1.45）分。對照組男27例，女15例，患者平均年齡（45.19±5.19）歲，平均病程（15.69±6.51）年。骨性關節炎9例、創傷性關節炎21例、痛風性關節炎8例、類風濕性關節炎4例。AOFAS評分為（68.94±9.78）分，VAS評分（8.13±1.65）分?；颊叩男詣e、年齡等一般資料比較中，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性?；颊呔炇鹬橥鈺?，研究方案經醫院倫理學委員會批準。

1.2 治療方法

所有患者行腰硬聯合麻醉或者全麻，處仰臥位，患側大腿近端上低壓止血帶，常規消毒鋪巾。自制踝套套住踝關節，助手或自行牽引。常規取踝關節前外側和前內側入路，術中根據需要加用后外側入路。對于嚴重畸形的患者進行術前規劃截骨，同時術前對患者設計下肢力線和長度。

1.2.1 對照組 行開放式踝關節融合術。在外踝中心上方大約5.0 cm處作皮膚切口，沿腓骨向下延伸10.0 cm，沿著足外側向前延伸達第四跖骨底。切口深達骨面，剝離骨膜，顯露手術野，于脛腓聯合上方2.0 cm處斜形截斷腓骨，顯露踝關節。清除滑膜、纖維瘢痕組織、關節軟骨面，切除多余松質骨面，對于嚴重畸形的患者則進行骨干截骨，對于關節不平整的患者需進行微骨折處理。使足處于0°背曲，0°～5°外翻，5°～10°外旋位置，薄型撐開器撐開踝關節，對合脛骨和距骨，C臂機透視檢查脛距關節對合及對線良好，分別經皮從脛骨遠端前側和后側植入導針到距骨體后側和前側[6]，沿導針植入中空加壓螺釘（直徑4.5 mm，Synthes公司螺釘，瑞士），加壓固定脛距關節面，脛骨距骨外側面置入加壓鋼板，植入3枚螺釘固定，并穿透3層皮質，C臂機透視檢查患肢力線良好，留置引流管，逐層縫合肌肉、皮膚，術后采用石膏固定。

1.2.2 實驗組 行關節鏡輔助下踝關節融合術。使用Smith/Nephew Dyonics 4.0 mm的30°廣角關節鏡系統[7]，于踝關節外側入路，在腓骨尖近側3.0 cm處、內踝尖近側和第3腓骨肌腱外側2.0 cm處，各行0.5～0.8 cm縱切口，置入關節鏡，檢查關節腔病變情況，確診患者為晚期踝關節炎。刨刀清理滑膜，踝關節取輕度跖屈位，磨除骨贅，磨除脛骨穹窿、內外踝穴的關節軟骨及2.0 mm骨質，改變踝關節體位為極度跖屈，磨除距骨后軟骨及2.0 mm骨質下，對于踝關節伴力線畸形的患者進行接骨或切除操作。改變踝關節體位為中立位（0°背曲，0°～5°外翻，5°～10°外旋），填塞自體髂骨或同種異體骨塊到脛距關節和內外踝穴內，經皮從腓骨遠端鉆入2枚克氏針到距骨臨時固定，C臂機透視導針及脛距關節面對合對線良好，沿導針經皮沿踝關節間隙植入兩枚直徑6.5 mm無頭全螺紋加壓螺釘加壓固定，再次透視確定脛距關節面對合對線良好。術后不放置引流，使用石膏固定或厚棉墊加壓包扎，前者待骨痂形成后去掉石膏。術后患肢可早期負重[8]。特殊情況處理：對于關節鏡組手術失敗患者則改為開放手術。

1.3 觀察指標

①觀察兩組患者手術時間、術中出血量及術后住院時間；②對比兩組術后神經損傷、畸形愈合及傷口感染等并發癥的發生率；③比較兩組患者術前術后VAS評分及AOFAS評分。

1.4 隨訪

對所有患者隨訪12～36個月，比較患者術后VAS疼痛評分，得分越高疼痛程度越重。采用AOFAS評分系統評價療效[9]，分為優：90～100分；良：75～89分；可：50～74分；差：50分以下。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以率（%）表示，設立檢驗標準為0.05，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況的比較

實驗組手術時間為（125.50±6.41）min，術中出血量為（55.70±3.81）ml，均明顯少于對照組的（146.31±5.70）min和（90.91±4.50）ml，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。典型病例術前X線片顯示Ⅲa期病例，關節間隙變窄及傾斜，內側有軟骨下骨接觸，伴大量骨贅增生，術后兩年半復查X線片顯示脛距融合良好，后足力線理想，見附圖。

2.2 兩組患者術后情況對比

實驗組術后住院時間為（5.80±2.20）d，關節融合時間為（11.22±2.03）周，明顯低于對照組的（7.51±2.82）d和（14.33±2.32）周，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者手術情況對比 （±s）Table 1 Comparison of operation condition between the two groups （±s）

表1 兩組患者手術情況對比 （±s）Table 1 Comparison of operation condition between the two groups （±s）

組別手術時間/min術中出血量/ml實驗組（n =42）125.50±6.4155.70±3.81對照組（n =42）146.31±5.7090.91±4.50 t值15.7338.73 P值0.0000.000

附圖 X線片所示Attached fig. Images of X-ray

2.3 手術前后兩組患者VAS評分及AOFAS評分的比較

兩組患者術前VAS疼痛評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后實驗組VAS評分均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者術前AOFAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后實驗組AOFAS評分均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組患者并發癥情況的比較

實驗組并發癥發生率為9.52%，對照組為28.57%，實驗組明顯低于對照組（χ2=4.94，P=0.026）。見表4。

表2 兩組患者術后情況比較 （±s）Table 2 Comparison of the postoperative situation between the two groups （±s）

表2 兩組患者術后情況比較 （±s）Table 2 Comparison of the postoperative situation between the two groups （±s）

組別術后住院時間/d關節融合時間/周實驗組（n =42）5.80±2.2011.22±2.03對照組（n =42）7.51±2.8214.33±2.32 t值3.0915.73 P值0.0000.000

表3 兩組患者VAS評分及AOFAS評分的比較 （分，±s）Table 3 Comparison of VAS score and AOFAS score between the two groups （score，±s）

表3 兩組患者VAS評分及AOFAS評分的比較 （分，±s）Table 3 Comparison of VAS score and AOFAS score between the two groups （score，±s）

注：?與治療前比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）

AOFAS評分術前術后術前術后實驗組（n =42）7.81±1.651.51±0.41?60.51±4.3291.61±3.52?對照組（n =42）7.52±1.363.52±0.80?60.83±4.9178.52±3.71?t值0.8814.490.3216.67 P值0.3810.0000.7520.000組別VAS疼痛評分

表4 兩組患者并發癥發生率比較 例（%）Table 4 Comparison of complications between the two groups n（%）

3 討論

踝關節炎是一種臨床常見病，常因患者治療不及時或保守治療療效欠佳最終發展成終末期踝關節炎，又稱晚期踝關節炎[10]。晚期踝關節炎患者會因關節囊炎癥，軟骨破壞、滑膜增生而出現活動受限且伴有劇烈疼痛，對患者健康構成極大威脅。目前，踝關節融合術是晚期踝關節炎的主要治療方法，其可有效緩解癥狀、恢復患肢功能。而長期臨床實踐發現[11]，踝關節融合術主要為開放式手術，這種方法雖可達到治療目的，但開放性踝關節融合術易誘發創口感染、關節融合失敗等并發癥。隨著近年來關節鏡技術的不斷發展，逐漸開展了關節鏡輔助下的踝關節融合術，該術式具有手術創口小、出血少、關節融合率高及并發癥發生率低等特點，已逐漸成為晚期踝關節炎的主要治療方法。

研究發現[12]，雖然關節鏡輔助下的踝關節內固定融合術手術操作孔小，但是通過關節鏡的輔助，手術視野更加清晰，同時經過術前會診，確定合適切口及入路可以避免損傷血管，有效減少術中出血。相對于開放性手術依次切開皮膚、筋膜、肌肉和離斷骨骼等復雜的手術步驟，該術只需在踝關節前內側和前外側作5.0 mm切口直接進入，極大縮短入路時間和術后縫合時間，進而降低手術時間，這是由于在關節鏡的輔助下，能夠更為清晰地觀察踝關節創面的具體情況，進而更為精確的進行手術操作，使得手術過程更為順利，手術時間會進一步縮小。小切口的關節鏡手術對周圍軟組織損傷小，不損傷局部結構和血運，有益于術后關節融合，縮短住院時間。本研究中，實驗組（關節鏡輔助組）術中出血量、手術時間和術后住院時間均明顯優于對照組。蘇忠良等[13]的研究也表明，關節鏡下的手術時間、術中出血量明顯優于開放性手術，與本文研究結果一致。關節鏡輔助下的踝關節內固定融合術遠期療效顯著、關節融合率高、發生踝關節疼痛的患者少。關節鏡輔助下的踝關節內固定融合術采取踝關節前外側和前內側入路，此區血管少，不影響局部血運，利于患肢骨性愈合，患者出院后可以早期負重；關節鏡直視下盡可能地徹底切除關節軟骨面及軟骨下部分骨質，可以保證脛距關節面對合對線良好，加上牢靠的內固定術，可以顯著縮短關節融合時間，顯著提高術后AOFAS評分。另外，關節鏡下踝關節融合術在關節鏡直視下能徹底清除受損軟骨、游離骨贅以及炎性增生物，有效緩解患者因軟骨缺損，骨質撞擊造成的疼痛，而精確的脛距關節融合術基本根治了這種疼痛。因此，患者術后VAS疼痛評分顯著降低。本研究中，經12～36個月的隨訪，結果顯示實驗組VAS疼痛評分及AOFAS評分均明顯優于對照組，與目前報道基本一致。PIRAINO等[14]研究發現，關節鏡下內固定關節融合術具有較高的安全性，一方面，手術對周圍結構和血運的良好保護，保證了患者免疫功能正常，較小的手術創口大大減少了術后傷口與致病菌接觸的可能性，因關節鏡下手術術后感染的發生率顯著低于開放性手術。另一方面，在關節鏡直視下清除缺損軟骨、骨贅游離體、炎性纖維灶較開放性手術更加徹底，脛距關節面對合、對線更加精準，術后出現關節畸形愈合及不融合的可能性大大降低。本研究中，實驗組并發癥發生率為9.52%，明顯低于對照組28.57%，印證上訴結論。不過，雖然關節鏡輔助下踝關節融合術優點很多，但也存在一定的局限性，本研究中實驗組出現1例關節愈合畸形，原因可能是患者踝關節畸形嚴重且距骨壞死嚴重，說明關節鏡手術不適用于踝關節畸形嚴重的患者，范國崇等[15]的研究同樣證明這一點。因此，行關節鏡輔助下的踝關節融合術一定要注意手術適應證及禁忌證。盡管本組病例均獲得了良好的療效，但本研究僅限于孤立性的終末期距下關節炎患者，對于需要進行多關節融合（如踝關節合并距下關節融合等，或力線明顯存在異常者，距下關節骨組織丟失明顯需要行植骨撐開融合者）筆者并沒有相關經驗。對于該類患者，筆者仍建議采用開放手術以保證手術療效。

綜上所述，踝關節鏡輔助下行踝關節融合術具有手術用時短、出血少、愈合快和并發癥發生率低的優點，患者中長期隨訪療效確切，適合在臨床廣泛推廣。

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