致力“上半場”

文/本刊記者 吳佳男

緩和醫(yī)療能否在政策遲緩和民眾理念缺失的當下找到營收路徑？云南新昆華醫(yī)院的做法值得關(guān)注。

“如果只關(guān)注生命末期，可能會缺失患者的一些有意義的治療。在英國，緩和醫(yī)學把預(yù)期壽命在一年內(nèi)的患者納入；在這一年病程中，必定有很多生理、心理等改變，如果不解決這些問題，患者體驗不好，社會效應(yīng)難以擴散，醫(yī)院在技術(shù)層面體現(xiàn)營收更無從談起。”馬克，昆明市第三人民醫(yī)院姑息關(guān)懷科主任，國內(nèi)著名緩和醫(yī)療專家，結(jié)合自身20余年研究經(jīng)驗和近年實踐結(jié)果，他得出以上結(jié)論。

昆明市第三人民醫(yī)院姑息關(guān)懷科主任馬克在與前來參觀的外國友人交流。

他的最新身份，是兼任云南省第一人民醫(yī)院新昆華醫(yī)院（以下簡稱“新昆華醫(yī)院”）緩和醫(yī)學中心主任。新昆華醫(yī)院為新建醫(yī)院，位于云南省安寧市，距昆明32公里，由云南省第一人民醫(yī)院和云南省醫(yī)療投資管理有限公司合作興建。截至目前，該院緩和醫(yī)學中心設(shè)置床位150張，運營兩個月有余，成效斐然。

自上世紀九十年代后期涉入緩和醫(yī)療開始，馬克見了太多家屬的茫然無措，也安然送走了一個個曾經(jīng)痛苦不堪的終末期患者。多年后，他開始探索緩和醫(yī)療的新路徑。

終于迎來機會。在新昆華醫(yī)院，他將自己定義為緩和醫(yī)療“上半場”的守門人，希望有更多突破。

錯位發(fā)展 打造全鏈條

何為“上半場”？

馬克認為這要從緩和醫(yī)療概念說起。在他看來，緩和醫(yī)學的基本點，是控制癥狀，帶病生存，提高生活質(zhì)量。“但即使在很多研究者那里，也并未真正區(qū)分開末期患者和臨終患者，常混為一談。將緩和醫(yī)療做成臨終關(guān)懷，這就出了問題。”

他進一步解釋，例如某些新近成為國家試點進行“臨終關(guān)懷”的醫(yī)院，就并非完整的緩和醫(yī)學。“將目標只聚焦在‘死亡’二字上，在小圈子里打轉(zhuǎn)，就受局限。”當然，他也坦承，很多試點醫(yī)院也有自己的“苦衷”，因為這是大環(huán)境使然。

新昆華緩和醫(yī)學中心現(xiàn)有四個診區(qū)：腫瘤病區(qū)、老年病區(qū)、疼痛病區(qū)和臨終關(guān)懷病區(qū)。馬克認為，做緩和醫(yī)療，首先是要明晰路徑，確定目標，之后再按目標梳理路線。

在該中心的“腫瘤病區(qū)”，患者的腫瘤被定義為“緩和醫(yī)學的腫瘤”，旨在與腫瘤專科醫(yī)院的治療“錯位發(fā)展”。“中晚期患者前來治療，并非一定放棄手術(shù)和放化療。此時的手段，也是姑息治療的手段，只不過與此前在別的醫(yī)院進行的方式和內(nèi)涵不同。”

據(jù)統(tǒng)計，腫瘤末期，百分之六十的患者會出現(xiàn)持續(xù)疼痛癥狀。針對此類患者，馬克和團隊會采取中晚期腫瘤的序貫治療，對患者進行減癥、減負和心理疏導(dǎo)，在技術(shù)上，采取鎮(zhèn)痛、導(dǎo)管栓塞、射頻、微波或熱療等微創(chuàng)手段，盡可能為中晚期癌癥患者減負，縮小腫瘤，緩解癥狀。“例如肺癌骨轉(zhuǎn)移患者，我們會在脊柱處插進一根針，殺滅部分腫瘤細胞后，再打‘骨水泥’進去，增強骨強度，這叫脊柱成型術(shù)。”馬克介紹，這種做法，能最大程度減輕患者疼痛，提高患者生活質(zhì)量，延長患者生命。同時，相比其他手術(shù)方法，此手術(shù)難度為三級，患者費用較之完全的“姑息”并未增加很多。

以上相關(guān)微創(chuàng)和“脊柱成型術(shù)”等做法，在新昆華醫(yī)院被稱之為“減負”治療。“待這些做法已不再見效，患者才會被轉(zhuǎn)入‘臨終關(guān)懷’病區(qū)。”

馬克認為，這樣的全流程下來，才應(yīng)該是實踐層面的緩和醫(yī)學鏈條。

手段多元 技術(shù)整合加團隊整合

從某種程度上說，在新昆華緩和醫(yī)學中心和昆明市第三人民醫(yī)院關(guān)懷科的創(chuàng)建和發(fā)展過程中，現(xiàn)為多個腫瘤研究和姑息治療協(xié)會主委、副主委的馬克均居功至偉。昆明市第三人民醫(yī)院關(guān)懷科現(xiàn)有70余張床位，屬醫(yī)院規(guī)模較大科室，現(xiàn)亦成為昆明市姑息治療中心和昆明市肝臟腫瘤微創(chuàng)診療技術(shù)中心。

新昆華緩和醫(yī)學中心成立前，得益于馬克在緩和醫(yī)療界的成就和號召力，內(nèi)外科、疼痛科、心理科等多學科組成的緩和醫(yī)學團隊迅速被組建，兩年前被定向培養(yǎng)的護士也有了用武之地。

緩和醫(yī)學中心開業(yè)后，除了云南省，河南、湖北、四川等地的患者也慕名而來。“前來的患者多數(shù)想解決的是中期而非末期，卻又是別的醫(yī)院不能或不給做的治療。”

兩個月后的今天，新昆華緩和醫(yī)學中心已為患者做手術(shù)近200臺。“這些手術(shù)的成功，說明技術(shù)手段的成熟非常關(guān)鍵。”馬克認為，作為新創(chuàng)醫(yī)院，這一成績的取得有多種原因，但至關(guān)重要的是，治療手段的多元化。“很多大醫(yī)院問題出在解決手段過于單一。當然，這也不能都怪一線醫(yī)生，他們有的能想到，但現(xiàn)有的管理體系讓他們做不了。也因此，緩和醫(yī)學的體系建設(shè)尤其重要。”馬克再次為臨床醫(yī)生“說話”后，認為自己有自己的“方便”，“我是外科出身，做微創(chuàng)更為方便。讓北京某些社區(qū)來做這樣的手術(shù)，他們一定會被嚇到。”

進一步做簡明闡釋，新昆華緩和醫(yī)學中心專注的是腫瘤、老年病、疼痛、安寧療護的序貫治療。尤其是“中晚期腫瘤的綜合治療”，成為近年各地醫(yī)療機構(gòu)前來學習的目標。近幾年，美國多位知名緩和醫(yī)療專家先后前來參觀，紛紛表達羨慕，甚至表示他們都“做不來”，因為沒有如此好的平臺。馬克認為，對方指代的“平臺”，是基于醫(yī)院和社會各界對他和團隊信任之下建立的，包括昆明市第三人民醫(yī)院關(guān)懷科等實踐基地。而這樣的基地，放眼中國，并不多。

來自國內(nèi)一些醫(yī)院的參觀者也認為“馬主任”的消融手術(shù)做得棒，患者多。對此，馬克表示，“他們想學的都是片段，這樣不行，想系統(tǒng)地學，要帶團隊來。”

即使對方真帶來了團隊，馬克也不抱樂觀。因為在他看來，很多醫(yī)院學成回去后也“做不了”。一是因為上面提及的概念區(qū)分問題未解決，二是這些醫(yī)院缺乏能縱貫醫(yī)院上下，懂技術(shù)也懂管理，還會處理關(guān)系的帶頭人。

“如果上面有支持，北京很多大醫(yī)院能設(shè)立緩和醫(yī)學科，按我們的模式進行人員整合，相信能比我們做得好。但是，問題恰恰出在這里，這些醫(yī)院的科室之間往往各自為政，各有小算盤，這個問題很難在短期內(nèi)解決。”

未來可期全體系有利營收閉環(huán)

馬克近期正在寫一份教案，將在今年12月的某論壇上做演講，主要內(nèi)容為創(chuàng)建緩和醫(yī)學中心的可行性。“當然這也并非我個人首創(chuàng)，今年年初國家衛(wèi)生計生委曾下發(fā)過安寧療護中心建設(shè)的指導(dǎo)意見，明確說明緩和醫(yī)療中心將涵蓋內(nèi)科、腫瘤科、疼痛科以及臨終關(guān)懷科等于一體。”

馬克提及的這一“意見”為年初發(fā)布的《國家衛(wèi)生計生委關(guān)于印發(fā)安寧療護中心基本標準和管理規(guī)范（試行）的通知》。“但這一意見更多指向了臨終關(guān)懷。”馬克表示這與緩和醫(yī)學的概念差距“有點大”。

盡管如此，馬克還是認為這仍為巨大進步。因為《通知》中也明確提到了“單獨法人”關(guān)鍵詞。“像醫(yī)學檢驗中心一樣，單獨法人地位和院長平級。”他的理解是，國家在積極促成這件事，但落地時，仍需要有理想，有做為的學科帶頭人做引領(lǐng)，以更方便處理學科交叉和團隊建設(shè)等問題。

他同時認為，國家在緩和醫(yī)療的醫(yī)保方面，也設(shè)置了靈活的機制，只需要醫(yī)療機構(gòu)隨機應(yīng)變即可。“前幾年醫(yī)保找到我，說如何為我們付費。我的回答是，前期就按老年科標準付，后期就按臨終關(guān)懷付，這是很清楚的路徑。”

在馬克看來，緩和醫(yī)療除了技術(shù)問題，更重要的還是理念問題。目標前期定位于非治愈性治療，減緩癥狀，提高生命質(zhì)量；后期，則與國內(nèi)部分醫(yī)療機構(gòu)通用的臨終關(guān)懷手段類似，做“姑息”。“運營收入的閉環(huán)，其實已經(jīng)形成。相對于其他科室治療手段單一、用藥較多、費用較高的情況，我們既是內(nèi)科，也有微創(chuàng)，消融手術(shù)創(chuàng)口小，患者費用又少，重要的是可以增加技術(shù)收入。”

他當下最為高興的是，已有云南的幾家醫(yī)院、河北廊坊某醫(yī)院正在系統(tǒng)地學習新昆華緩和醫(yī)療中心的模式，以便回去后復(fù)制。

“有數(shù)據(jù)顯示，中國患者一生的醫(yī)療費，70%用于最后一年或最后2天。如果一直是這種趨勢，是否過于慘烈？如果部分費用用于前面的舒緩階段，一切將大有不同。”馬克最后感慨。