周嫘：有一天，當你也成為患者……

文/本刊記者 徐書賢

只為在醫療半徑覆蓋領域之內，當我們自己成為患者時，有基本的醫療安全，從而病有所醫。

“自2009年從事公立醫院績效研究以來，焦慮的情緒伴隨過我很長一段時間，”葆德醫管創始人周嫘表示。“醫療到底是為了什么？作為醫療行業資深績效專家，她經常在自己的培訓課上問醫院管理者們類似的問題，又如“今天用這樣的績效體系激勵我們的醫生，明天當我們躺在醫院的病床上怎么辦？”“醫院績效制度作為醫院管理中的核心制度，其激勵的核心到底是什么？”“醫院該如何管臨床才更加貼合臨床，不傷害醫療？”等等，似乎沒有人能準確回答出這些問題，但這個話題卻通常會引起許多醫院管理者的反思。

建立科學有效的醫院績效考核分配制度是我國公立醫院改革的重要內容之一，好的績效制度能充分調動醫護積極性，促進醫療良性發展，而績效制度往往也是讓眾多醫院管理者慎之又慎的一步棋，因為一著不慎，則亂了全局。

績效的反思

“我們不能離開一個站在人文周期的角度去看醫療的態度，醫療績效制度是一項倫理半徑最小的制度?！睆母拍钌现v，倫理是指處理“人與人、人與社會相互關系應遵循的道理和準則”，而周嫘更愿意用形象的方法來看待倫理，她認為倫理就是一個由道理和準則形成的圓，一個循環閉環，最終指向的中心點一定是我們自己。也就是，“從我出發，我怎么對別人，而在這個傳導半徑的后面，最終是我們自己將獲得什么待遇?！比绻冕t療績效來說就是，今天醫院用什么樣的制度激勵醫生的積極性，而這個積極性將最終體現在某一天會成為患者的我們自己身上。

周嫘解釋說，醫療行業不同于任何行業，醫療行業的倫理半徑最小。任何行業的倫理半徑都長，如金融、如資本。離人的生活越近的行業，倫理半徑則越小，但即使是和人生活息息相關的食品行業，其倫理半徑都長過醫療，舉例來說，食品行業的造假，造假者可以不吃自己生產的食品。而作為醫療產業中的核心——醫院，尤其是基層醫院，其倫理半徑不管是時間距離，還是空間距離，都非常小，“誰能保證不在自己的醫院當患者，尤其是越偏遠、越基層的醫院，其所在地方的老百姓因病遷移治療的能力越差，他們心中最神圣和最終救命的稻草或許就是這個醫院，我們的至親很有可能就是其中的一員，這種反饋快且短?！?/p>

對醫療過程少做傷害，這是醫療績效設計的最低要求。“哪怕只為在醫療半徑覆蓋領域之內，當我們自己成為患者時，有基本的醫療安全，從而病有所醫?！?/p>

構建利益平衡機制

很多人都會抱怨“九不準”，如果反思一下，“九不準”其實表達了一個意思：切斷醫生和患者之間的直接利益鏈。“到底是什么在改變醫生的醫療行為？醫療管理本身就是管醫生的“三分鐘醫囑”。是什么在影響醫生的醫囑？外界稱是藥品回扣，而在醫院內部可能是績效體系?！?/p>

周嫘認為，績效可以牽出當下醫療的方方面面，當醫院的績效制度在用收入指標或以工作量為名的分值化的收入指標激勵醫生時？我們又如何去期待醫療的善良？過渡醫療到底是醫生的個人行為還是績效制度行為？

就醫院管理者而言，制定制度是一項重要工作。在組織管理中，拋開利益談道德其本身就是一種不道德的行為。在解決績效這個問題的時候，周嫘認為，制度設計的前提是要直面人性，也就是正視人性自私的本能，不能僅僅談奉獻、精神、信仰，每個人都是趨利的，這其中不包含任何道德屬性，這是醫院管理者應該明確的。

也有許多觀點認為，公立醫院績效制度改革就是等同于算獎金、評系數或算提成。周嫘認為，對員工來說是這樣，但對管理者而言卻不是。除了算錢，績效制度改革還要關注什么？

她表示，好的利益制度的設計，要珍惜每一個獨立人的自私的權利，有效避免由組織中個人的逐利本能而導致醫療行為逐利的結果，制定一個有效的程序監督和規范權力，對權利的建立多重的制約和監督機制，以避免權力被以正義的名義售賣。

那么，符合人性的激勵制度是什么？周嫘認為，所有的利益制度都要解決一個問題，利益主體和利益客體之間利益平衡的關系問題。只有構建利益平衡機制的時候，這個利益制度本身才能符合道德邏輯，才能長久。

“服務人次法”

2017年，公立醫院的改革越來越深入，宏觀政策也越來越具體，醫保支付制度改革直接給出了“醫保向醫院付費將全面實施按人次、按病種的付費模式，DRGs診斷組付費全面推開”。公立醫院管理全面推進“法人治理結構”“全面預算管理”。

在此背景下，周嫘從醫院經濟管理與道德困境入手，基于中國公立醫院管理基礎，創立“以服務人次為基準”的績效考核模式，建立“模擬一個患者就醫，全院參與醫療服務全過程”為仿真研究模型，創新“以服務人次為導向”，以病種分組分級管理和患者個體差異為“綜合醫務人員價值衡量因素”的“患者因子評價體系”，實現醫務人員工作價值與患者的醫療過程、護理質量有效掛鉤。從保障患者高質量就醫與體現醫務人員工作價值雙贏聯動入手，有效解決醫務人員勞動價值衡量標準難以量化的技術瓶頸。

據介紹，“以服務人次為中心”的核心理念，將醫院、科室、員工的注意力從財務指標的關注轉移到患者人次的提升以及醫療技術及質量的提高上，從根本上改善醫院財務及學?？瓢l展失衡現狀，持續性提高醫院整體發展水平。

此外，“服務人次法”的基礎理念是“以服務人次為基礎”，建立以病歷首頁為基礎的“患者價值評價”方法，基于DRGs付費的建立可能，更基于需要醫院實現有價值的完整病歷，而此時，病歷質量的評價就顯得滯后而不得力。病歷質量的管理對于各醫院來說，一直是“拎不清”的狀態。

“如果構建一個機制，引導醫生全程忠誠地記錄、完整地呈現整個醫療全過程？”“把病歷結構化打散，把病歷中能反應病情的各要素打散，成為價值評價因子，體現在醫生的績效中，讓醫生知道，他的績效和這些因子相關，和病情要素相關，和診斷相關，以這種方式為過渡，實現按診斷的病種付費。這就是‘服務人次法的’奧妙?！闭f實話，“服務人次法”只是走向支撐診斷完整的“完整病歷”路上的一塊墊腳石，周嫘表示。

“在醫改面前，我們每個人既是執行者也是當事人，當我們今天在計算患者利益時，終有一天我們也將被利益算計。”在這樣的時代背景下，如何設計一個不以傷害患者利益、背負道德為代價的“利益制度”，“服務人次法”就是周嫘在這種思考下的結果。