從北京友誼醫院項目 看PPP模式的困境與出路

文/鄧勇

PPP模式可以讓公立醫院與社會資本實現雙贏，但在具體實踐中還有很多問題待解決。

近年來，政府大力鼓勵民間資本參與發展醫療衛生事業，但受制于醫療人事體制，社會獨立辦醫不僅面臨著壟斷性的競爭壓力，還嚴重缺乏醫療人才資源，發展阻滯嚴重。PPP模式的興起，使得公立醫院的品牌、人才、管理等優勢資源與社會資本的財力支持相結合，政府可以通過社會資本提高醫療服務的質量和效率，社會資本也可以低風險地獲得必要的投資回報，起到了雙贏的效果。

2014年，北京市政府發布《關于促進健康服務業發展的實施意見》，首次提出公立醫療機構“特許經營”的概念，允許公立醫院以特許經營的方式開展與社會資本的合作。此后，北京市多家醫院開始PPP模式試點。

北京友誼醫院于2015年啟動PPP模式并將順義區后沙峪鎮地塊作為項目地址，旨在輻射北京北部、河北東部甚至更大范圍地區的醫療保健服務需求，目標是完成三個示范項目——疏解城區醫療的示范項目、投融資體制改革的示范項目、醫療體制改革的示范項目。

創新PPP模式

根據該項目的可行性研究報告，友誼醫院PPP項目將采用“兩個醫院，一個整體”的PPP創新模式，即將整體醫院項目定位為三級甲等醫院，其下又分為友誼醫院順義院區和營利性醫院兩個子項目，旨在構建以非營利性部分為主、營利性部分為輔助的醫療服務協同模式。非營利性部分定位保基本、廣覆蓋，營利性部分定位高水平醫療服務，二者優勢互補、有效協同。

該項目具體由政府方和社會資本（北京國有資本經營管理中心）合作開展，包括友誼醫院順義院區和營利醫院兩個子項目。其中，對順義院區項目的資金投資比為3：7，營利醫院項目則由社會資本方全資投入，但友誼醫院在營利醫院正常運營后，須對其進行協同服務，以及適當的醫療支援和管理支援。目前，該項目具體運作由北京市衛生計生委牽頭，聯合北京市發改委、財政局、醫管局、順義區政府、友誼醫院、國管中心成立聯合工作組，負責具體建設工作。

該項目社會資本方投資回報機制根據院區的不同有所差異，非營利性的順義院區采用政府付費模式，營利性醫院則采用使用者付費模式。在順義院區項目完成后，政府將依據該項目設施的可用性、產品或服務的使用量以及質量等價值因素直接向項目公司支付價款，價款在審計部門審計完成后15年內支付完畢，社會資本可以根據其在項目公司內的股份比例獲得此部分投資回報；而營利醫院項目將按照自主運營、自負盈虧的原則進行市場化的運營管理，資產收益完全歸社會資本享有，但其每年的總資產收益率超8%的部分須按年度上繳財政，用于衛生事業發展。

實踐中遇到的問題

第一，項目設計實操性不足。醫院PPP項目在我國屬于一個比較新的事物，可供借鑒的經驗較少，政府方和社會資本方對這方面的知識、專業程度了解不夠，也缺乏相關專業人員的配備，故該項目編制設計方案與實際操作沒有很好地連接起來。在建設過程中，需要不停地根據現實狀況對項目方案進行調整，方案的總綱意義不斷削弱，不利于合作雙方對項目時間進程的把控，也加大了監管難度。

北京市政府為友誼醫院PPP項目專門成立一個聯合工作組，由北京市衛生計生委牽頭，北京市發改委財政部、醫管局、順義區政府、友誼醫院、國管中心共同協調工作。這種多部門聯合管理的方式，在一定程度上確實起到了監管的有效性，但在實際操作中難以兼顧項目的時效性，在項目實施進程中一旦出現需要聯合工作組來洽商審查的問題，很難在短時間內充分協調，容易造成項目停滯。此外，項目建設過程中一旦出現問題，具體找哪個部門，誰來拍板決策尚未有一個很清晰的規定，這也是實際操作上的一大問題。

第二，政府支持力度不夠。雖然該項目采用的是PPP模式，但政府最后投資的方式完全是按以前公立醫院政府投資的路徑，并沒有單獨指導創新投資路徑方式，各個部門的組織架構流程也并沒有發生變化。從現實的角度來看，PPP模式牽涉到兩個主體，追求的是雙贏的效果，因此在投融資時必須要把雙方的風險考慮進去，但按照原有路徑，政府投資方式不僅未考慮社會資本的資金風險，其在部門班子協調上也存在一定程度的交接混亂問題，引發了社會資本對項目融資敞口或項目資金不到位的擔憂。

北京友誼醫院順義院區PPP項目模式結構示意圖

該項目雖然是由衛生計生委代表政府牽頭聯合工作，但政府資金最終還是要由財政部門來審發。從目前的實施情況來看，衛生計生委對財政部門缺少話語權，可調控范圍少，會議次數上去了，解決問題程度還是停滯不前。

第三，回、放款路徑不明確。在社會資本對該項目的資金投放上，整個工作缺乏協同機制，沒有很好的組織路徑。資金接收方、接收途徑、階段融資需求等都沒有進行充分協調，極大地影響社會資本方流動資金的運作，進而拖后項目進程。

社會資本的逐利性使得其對資金投入回報尤為重視，該項目在協商期間對還款模式進行確認后，對具體的還款方式未達成充分的一致性。社會資本方要求的回款路徑未得到政府的明確回復，按以往政府投資方式的回款路徑也不甚明朗。這極易引發后續雙方爭議，影響項目進程。

解決問題的思路

多方位增強項目實操性。PPP模式在醫療領域處于起步階段，政府和社會資本方不可能在短時間內具備一套成熟度高的操作方式和專業團隊。所以，在項目方案設計和合作談判時可以加入雙方認可的法律、會計、金融、醫療管理等專業機構人員，必要時還可以咨詢相關專業學者，充分確保項目進程的穩定性并將雙方的風險爭議降到最低。

友誼醫院PPP項目建設由多方組成的聯合工作組來管理，但在實際操作中，這種管理模式處理事情路徑太長，易降低項目進度。對此，根據項目參與程度，可以考慮選取友誼醫院作為問題解決“窗口”，外界直接對接友誼醫院，由友誼醫院協調組織整個工作組組成部門，縮短實操路徑。

政府層面須加支持力度。政府在醫療領域采取PPP模式時，需要充分考慮新模式帶來的形勢變化，不能完全將過去的投資方式、部門架構管理方式沿用到PPP模式中去。

對此，政府首先需要注重從政策層面給予各地區、部門普適性的指導，加大加深其對醫院PPP模式的認知程度，進而鼓勵其根據項目特點去調整投資合作方式。其次，政府還需要加快構建明晰、協調的醫院PPP模式監管體系，防止監管過甚、監管不足、監管混亂等監管性問題影響項目落地進程。

清晰落實回報機制。回報機制的模糊極易導致PPP項目合作雙方的爭議，造成項目進程阻滯。因此，社會資本和政府在談合作時，必須清晰回報模式，具體落實通過什么路徑獲得回報、回報周期時間、哪一天或哪個時間段到賬等精細化內容以及相應違約機制。這樣不僅能鞭策政府做好財政規劃，也能充分給予社會資本方投資信心，敦促整個項目的落地。