176例腸結核嚴重并發癥的外科手術治療分析

翁劍鋒 何建苗 趙華洲 邱嘯臣

腸結核(intestinal tuberculosis，ITB)是由結核分枝桿菌引起的腸道慢性特異性感染，臨床多表現為腹痛、腹瀉、便秘等非特異性癥狀，易被忽略或誤診誤治，后期易出現腸梗阻、腸穿孔或腸瘺、腸出血等嚴重并發癥，如不采取及時、正確的外科干預措施，將嚴重威脅患者的生命安全。本研究回顧性分析了176例腸結核伴嚴重并發癥行外科手術治療患者的臨床資料，為此類患者的臨床診治提供參考。

對象和方法

一、研究對象

1.一般情況：收集2006年5月至2016年5月解放軍第三〇九醫院收治的176例腸結核伴嚴重并發癥行外科手術治療患者的臨床資料，對所有患者的手術時機、手術方式、術后治療及隨訪結果進行回顧性分析。其中男102例(58.0%)，女74例(42.0%)，男∶女=1∶0.73。年齡16～74歲，平均(43.6±15.5)歲。術前發病時間(包括未出現并發癥和出現并發癥后保守治療的時間)1～24個月，平均(4.2±3.8)個月。158例術前存在營養不良風險(NRS 2002 評分≥3分)[1]，同時并發低蛋白血癥、水電解質及酸堿平衡紊亂。19例既往有肺結核病史(病史2～32年)，24例并發活動性肺結核，1例并發慢性血行播散性肺結核，2例并發結核性腦膜炎，3例并發脊柱結核，2例并發腎結核，2例并發子宮附件(簡稱“附件”)結核，1例同時并發腎結核和附件結核。16例患者在腸結核并發癥發病前并無明確結核病病史，但長期因腎病綜合征(5例)、皮肌炎(2例)、腎移植(6例)、系統性紅斑狼瘡(2例)、肺間質纖維化(1例)而口服糖皮質激素或其他免疫抑制藥物。

2.腸結核嚴重并發癥情況：腸結核并發單一腸梗阻者132例(75.0%)，主要表現為腹痛、腹脹、嘔吐及肛門停止排氣、排便癥狀；并發單一急性腸穿孔者16例(9.1%)，以突發腹痛、壓痛、反跳痛及板樣腹為其臨床特點；并發單一慢性腸瘺者7例(4.0%)，表現為腹壁破潰、流出腸內容物；并發腸出血者4例(2.3%)，以便血為主要臨床表現。同時并發腸梗阻+腸穿孔者6例(3.4%)，腸梗阻+腸瘺者11例(6.3%)。

3.確診情況：所有患者均結合病史、臨床表現、實驗室檢查、CT及內鏡檢查，最終術前或術后經組織病理學檢查確診為腸結核；而一些不明原因的小腸梗阻、穿孔、出血等患者經術后病理仍不能確診者予以排除。本組患者中，42例(23.9%)為不完全性腸梗阻、慢性腸瘺等非急診手術患者，在術前均行腹部CT增強掃描、消化道X線鋇餐造影、結腸鏡、病理組織檢查而確診；術前臨床疑診為腸結核者69例(39.2%)，術前診斷不明者38例(21.6%)，誤診為克羅恩病、粘連性腸梗阻、結腸癌等疾病者27例(15.3%)，最終均經術中探查及術后組織病理檢查確診。

二、研究方法

1.相關檢查：所有患者均檢測血紅細胞沉降率(ESR)、結核菌素皮膚試驗(PPD試驗)及痰涂片抗酸桿菌鏡檢，并行胸腹部CT掃描和X線攝影檢查。39例患者行全消化道X線鋇餐造影或大腸灌腸造影(泛影葡胺造影劑)，其中24例患者在我院檢查；87例不完全性腸梗阻患者行結腸鏡檢查和病理活檢，其中15例在我院檢查，共計42例確診。

2.手術時機：急性腸穿孔伴彌漫性腹膜炎、腸梗阻出現腹膜炎或休克、腸出血內科和介入止血失敗的患者應采取急診手術。完全性腸梗阻保守治療48～72 h后梗阻癥狀無改善者應盡快手術。不完全性腸梗阻、慢性腸瘺患者經規范抗結核藥物治療效果不佳后再進行手術治療。

3.手術方式：腸結核腹腔情況復雜，并無固定的術式標準，主要依據術中的腹腔探查情況、并發癥、全身情況，及外科醫生的臨床經驗決定。腸梗阻患者一般行腸粘連松解術，依據術中探查同時切除明顯狹窄的病變腸管；腸管水腫明顯或全身情況較差者行小腸造口，二期行腸管吻合。腸穿孔或慢性腸瘺患者切除破裂小腸或右半結腸后行一期吻合或造口；少數位于盲腸部位、穿孔局限的患者行盲腸壁部分切除術。腸出血患者切除病變小腸或右半結腸后行小腸造口術。

4.手術前后治療：除急診手術的患者外，并發慢性腸梗阻和腸瘺、存在營養不良風險的158例患者，術前均給予以腸外營養為主的營養支持治療，同時補充白蛋白、糾正水電解質及酸堿平衡紊亂。術前明確診斷或疑診為腸結核的患者均予以靜脈滴注異煙肼(H)、利福平(R)和左氧氟沙星(Ofx)進行抗結核治療，術后恢復進食前繼續靜脈給藥行抗結核藥物治療?；謴瓦M食后給予12～18個月口服抗結核藥物治療，治療方案為4～6H-R-E-Z/8～12H-R，其中H：0.3～0.4 g/d；R：0.45～0.6 g/d；E(乙胺丁醇)：0.75～1.0 g/d；Z(吡嗪酰胺)：0.75～1.5 g/d。部分一線抗結核藥物無法耐受或過敏者使用二線藥物替換，嚴重肝功能損傷、骨髓抑制等患者使用氨基糖苷類、硫胺類、氟喹諾酮類等藥物替換。

三、隨訪及療效評估

每3個月進行1次隨訪復查，主要包括血常規、肝腎功能、ESR、腹部超聲或CT檢查、胸部X線攝片，以及其他肺外結核的專項檢查(如脊柱結核行脊椎MRI檢查、腎結核行泌尿系超聲檢查、結核性腦膜炎行頭顱CT及腦脊液檢查等)。臨床上以腹痛、腹脹、腹瀉等癥狀消失，ESR正常，腹部超聲或CT檢查陰性(即未見腸管擴張或水腫、腹腔積液、包塊等)等提示腸結核控制較好。

結 果

一、手術情況

1.手術時機：本組行急診手術者31例，分別為腸出血4例、急性腸穿孔22例、完全性腸梗阻5例。96例完全性腸梗阻患者經保守治療48～72 h后，梗阻癥狀無改善而行手術治療。49例不完全性腸梗阻(31例)、慢性腸瘺(18例)患者經規范抗結核藥物治療效果不佳后行手術治療。

2.手術術式：(1)并發單一腸梗阻患者：共計132例，其中107例同時行腸粘連松解及部分小腸切除術，13例僅行部分小腸切除術，8例僅行腸粘連松解術，4例因腹腔廣泛致密粘連而中途放棄手術；其中行部分小腸切除術的11例患者因腸管水腫明顯或全身情況較差，一期吻合風險大，采取先行小腸造口，二期再行還納手術。(2)同時并發腸梗阻+急性腸穿孔或慢性腸瘺患者：40例患者中33例行部分小腸切除術，6例行右半結腸切除術，1例行盲腸壁部分切除術；有腸梗阻者(17例)同時行腸粘連松解術；該組腸切除患者中有12例因腸管水腫明顯或全身情況較差，一期吻合風險大，未行一期腸吻合而行小腸造口。(3)腸出血患者：有3例行部分小腸切除，1例行右半結腸切除，4例均同時行小腸造口術。

二、圍手術期及術后并發癥處理

1.營養支持：158例(89.8%)術前存在營養不良風險、低蛋白血癥、水電解質及酸堿平衡紊亂的患者，術后均繼續給予以腸外營養為主的營養支持治療，同時補充白蛋白、糾正水電解質及酸堿平衡紊亂。18例不存在營養不良風險的患者，圍手術期僅給予常規的補液，未行腸外營養支持。

2.手術后抗結核藥物治療及隨訪結果：143例(81.3%)患者圍手術期無法進食、不能口服抗結核藥物的患者采用H-R-Ofx三聯療法行靜脈注射抗結核治療，恢復進食后與其他患者一樣均進行12～18個月的口服抗結核藥物治療，方案為4～6H-R-E-Z/8～12H-R。

91例患者僅為單純腹腔粘連性梗阻或腸管局限性狹窄，手術已切除病變，抗結核藥物治療12個月后，83例(91.2%)完全治愈；2例(2.2%)在隨訪期出現腸梗阻再次手術；6例(6.6%)手術3個月后仍有慢性腹痛、腹脹、腹瀉、便秘不能完全緩解的患者，因為沒有出現腸梗阻等需要再次外科手術的情況，只能給予對癥治療，隨訪期滿后仍有上述慢性不適癥狀，未再隨訪，屬于未完全治愈患者。

出現腸管多處狹窄(27例)、腸穿孔(38例)，或者有結核性腦膜炎(2例)等其他嚴重肺外結核，或者并發腎移植(6例)、腎病綜合征(5例)等需要口服免疫抑制藥物的患者，抗結核藥物治療的時間延長至18個月；其中4例在隨訪期出現腸梗阻、2例出現腸穿孔或腸瘺而再次手術，3例嚴重肝功能損傷、2例嚴重骨髓抑制、2例發生藥物超敏反應而無法耐受一線藥物患者，使用氨基糖苷類、硫胺類、氟喹諾酮類等藥物替換均完全治愈，最終有69例(88.5%)完全治愈；9例手術3個月后仍有慢性腹痛、腹脹、腹瀉、便秘不能完全緩解的患者，因為沒有出現腸梗阻等需要再次外科手術，只能給予對癥治療，隨訪期滿后仍有上述慢性不適癥狀，未再隨訪，屬于未完全治愈患者。

3.手術后再次發生并發癥患者的處理：176例手術患者有20例(11.4%)出現如下早期手術并發癥：腸瘺2例，其中1例為完全性腸梗阻行部分小腸切除、腸粘連松解術者；另1例為腸管廣泛融合中途終止手術者，均經腹腔雙套管沖洗引流、禁食水及營養支持治療后瘺口愈合出院。腸出血1例，為腸梗阻行部分小腸切除術患者，內科藥物止血后出血停止。腹腔或盆腔膿腫3例，2例為腸穿孔、1例為腸梗阻患者，均行部分小腸切除術而完全治愈。肺部感染4例，3例為腸梗阻行部分小腸切除術、1例為腸瘺行右半結腸切除術患者；下肢深靜脈血栓2例，均為腸梗阻行部分小腸切除術患者；傷口感染8例，4例為腸梗阻行部分小腸切除術、1例為腸梗阻行腸粘連松解術、2例為腸穿孔行部分切除術、1例為腸瘺行右半結腸切除術患者；均通過抗感染、抗凝及換藥等保守治療痊愈。

4.終止手術及死亡患者：本組有4例患者在手術分離時發現腸管已廣泛融合無界限，中途終止手術，并修補已破損的腸管，放置多根引流管，除術后出現1例腸瘺患者經保守治療愈合外，均經抗結核藥物治療、胃腸減壓和營養支持治療后腸梗阻癥狀緩解。全組術后死亡2例，死亡率為1.1%(2/176)；2例患者均為急性腸穿孔，手術前均已出現感染性休克；其中1例為腎移植術后3年的患者，由于患者家屬前期考慮患者手術風險大而拒絕手術，在院內發生休克后才同意手術，術后第5天因多器官功能衰竭死亡；另1例同時伴雙肺嚴重肺結核、毀損肺，從外院送至我院時已發生休克，術后第8天因呼吸衰竭死亡。

三、本組患者總的療效及轉歸

除2例患者死亡、8例患者失訪外，166例隨訪12～18個月，隨訪率為95.4%(166/174)，平均隨訪時間(15.8±4.2)個月。術后3個月內腸結核臨床癥狀完全緩解且至隨訪結束期間不再出現者143例，完全緩解率為86.1%(143/166)；術后4個月至1年因腸結核控制不理想而有6例患者(均為腸梗阻患者)再次出現腸梗阻、1例出現小腸急性穿孔，1例出現盲腸局限性腸瘺，均再行二次手術，非預期再次手術率為4.8%(8/166)；隨訪期間術后3個月后至隨訪期結束仍出現腹痛、腹脹、腹瀉、便秘癥狀長期不能緩解者15例(14例為腸梗阻患者，1例為急性腸穿孔患者)，占9.0%(15/166)。

討 論

一、 腸結核的診斷

腸結核是最主要的肺外結核之一，其發病率逐年增高[2-4]。因其臨床癥狀缺乏特異性，故常被誤診或漏診，確診腸結核需具備下列標準之一[5-6]：(1)腸壁或腸系膜淋巴結組織病理學檢查可見典型的干酪樣壞死性肉芽腫病變；(2)病變組織病理學檢查或培養證實為結核分枝桿菌；(3)病變組織處取材動物接種后出現結核樣病變[5-6]。但在臨床實踐中，腸結核病變最常見于回腸末段，一般結腸鏡檢查難以到達該處取材；即使有些患者在結腸壁取到結核病灶組織，但病理檢查中也僅表現為慢性非特異性炎或肉芽腫，結腸黏膜病灶組織結核分枝桿菌培養陽性率亦較低，給確診腸結核帶來巨大的困難，常因臨床表現類似而被誤診為Crohn病、潰瘍性結腸炎、結腸癌、白塞病、小腸淋巴瘤等疾病[7-10]。本組患者術前確診率僅為23.9%、誤診率為15.3%，其他疑診或診斷不明者達60.8%，均于術后取病理組織確診。說明腸結核的影像學和實驗室檢查缺乏特異性，診斷較為困難，早期得不到規范的抗結核藥物治療，易出現嚴重并發癥，建議對疑診患者積極采取診斷性抗結核藥物治療。

二、腸結核的外科手術治療

(一)手術時機的選擇

由于腸結核患者腹膜、腸管、腸系膜和大網膜之間多形成廣泛粘連，甚至整個腹腔內臟器融合成團塊狀或餅狀的“腹繭癥”，導致腹腔情況復雜，手術難度大，因此在手術適應證和手術時機選擇上應掌握以下原則[11]：(1)出現急性消化道穿孔伴彌漫性腹膜炎患者應急診手術，避免發生感染性休克，本組有22例患者。(2)保守治療無法愈合的慢性穿孔造成腸瘺者應積極手術，本組有18例患者。但對于部分經抗結核藥物治療后可自行愈合的慢性穿孔、腸瘺患者，則不宜立即手術。(3)經內科保守或介入栓塞止血治療無效的腸出血患者可考慮外科手術，本組有4例患者。(4)對于腸腔狹窄或粘連導致腸梗阻患者(本組共計132例)，是否手術及手術時機選擇應區別對待：①沒有經過規范抗結核藥物治療的不完全性腸梗阻，不宜立即手術，應先選擇抗結核藥物治療及內科保守治療，效果不佳者再手術；本組有31例患者。②完全性腸梗阻、腸管擴張明顯者，在保守治療48～72 h后梗阻癥狀無改善，應積極手術，以免造成嚴重后果；本組有96例患者。③腸梗阻出現腹膜炎、休克等嚴重并發癥時，應進行急診手術；本組有5例患者。(5)經長期規范的抗結核藥物治療，結核癥狀無改善；本組納入的均是腸結核并發嚴重并發癥患者，故無該類患者。

本研究176例均為腸結核嚴重并發癥患者，臨床上屬于急危重癥范疇，在手術時機和手術方式上基本上遵從以上原則，根據不同的患者進行區分，174例(98.9%)患者得以挽救生命。盡管有2例患者手術后因自身疾病極為嚴重、急性腸穿孔、手術時已發生感染性休克、手術決策猶豫不決、錯過最佳救治時機而死亡，但98.9%的手術緩解率依舊體現出腸結核出現嚴重并發癥時及時進行正確手術救治的重要性。

(二) 手術方式的選擇

腸結核患者常并發結核性腹膜炎、腸系膜淋巴結結核等，腹腔病變情況復雜，手術方式沒有定式，本研究結合本院的臨床經驗及參考以下文獻根據探查的情況并結合患者的全身情況靈活掌握。

1.腸梗阻：①多數腸梗阻患者有腹腔粘連和(或)局限性腸管狹窄，予以松解粘連和(或)切除狹窄腸管即可，腸管水腫嚴重或全身情況差的行小腸造口，二期再行還納手術。②部分患者腸管呈節段性多處腸管狹窄，在保證腸管足夠長度下，此類患者仍應首選多處腸段切除吻合。但如腸管切除較多可能發生短腸綜合征時，可切除病變較為集中的腸段，其余散在的病變腸管，采取狹窄處的腸管縱切橫縫，以消除腸管狹窄[12]。③在松解腸粘連過程中出現漿肌層破損時，范圍較小時予以簡單修補即可；廣泛的漿肌層破損甚至導致腸管穿孔，為避免創面術后再粘連，宜切除破損腸管。④局部緊密粘連成團無法分離的腸管不宜強行分離，應予以切除；而對于腹腔廣泛致密粘連者，腸管已成團塊狀或餅狀融合，強行手術可能造成腸管多處、廣泛破損，造成難以挽回的嚴重后果者，應及時終止手術。本組有4例中途終止手術，經抗結核藥物治療、胃腸減壓和營養支持治療后腸梗阻癥狀均緩解，但具體機制尚不明了。

2.腸穿孔和腸瘺：常發生于回腸末段、盲腸處，穿孔是因為腸管本身結核病變所致，同時伴有急慢性炎癥和水腫，不建議進行簡單修補，而適宜行部分小腸切除或右半結腸切除術。在保證不發生短腸綜合征情況下，應盡可能將穿孔遠近端的病變腸管全部切除，以免再次發生穿孔或腸瘺。本組1例盲腸壁局限性腸瘺者單純行盲腸壁部分切除術，術后4個月再次發生腸瘺，因此筆者認為發生盲腸穿孔或腸瘺應行右半結腸切除術。

3.腸出血：需手術者均為內科或介入治療無效者，在切除病變小腸或右半結腸后，為避免手術可能難以完全切除出血病灶，應盡量行小腸造口，有利于術后觀察，以及內鏡檢查和止血。

(三)術后并發癥及避免措施

176例手術有20例出現如下早期手術并發癥，主要有腸瘺、腸出血、腹腔膿腫、肺部及傷口感染等?？紤]除2例腸瘺并發癥可能與患者腸結核并發癥類型及術式有關外，其他如腸出血、腹腔膿腫、肺部及傷口感染等均為腹部手術的非特異性并發癥，可發生于任一不特定患者。術后腸瘺常由于吻合口愈合障礙或術中松解粘連時出現腸管損傷而導致，本組2例術后發生腸瘺，其中1例為腸切除吻合患者，另1例為腹腔廣泛致密粘連，手術時導致腸管損傷，中途終止手術。行腸切除端-端吻合者吻合口附近及腹腔內盡可能留置腹腔雙套管，一旦術后出現腸瘺，可進行充分的沖洗引流，以便有效控制腹腔內感染，避免發生感染性休克，挽救患者生命。小腸造口還納手術為擇期簡單手術，術后患者一般情況良好，小腸無水腫發生，均可恢復順利，無并發癥出現；當患者全身情況較差或術中發現腸管明顯水腫時，腸切除后應盡量行小腸造口，待患者情況穩定后再行還納手術，可避免腸瘺發生。

本組1例腸切除吻合術后出現腸出血，經保守治療后出血停止；分析原因，考慮為吻合口出血，因此使用吻合器吻合后如果懷疑吻合口出血應行手工加固縫合。腸道手術為污染手術，同時患者大多伴有嚴重營養不良、免疫力低下等因素，術后容易出現腹腔或盆腔膿腫；當術后出現不明原因的腹痛、腹脹、發熱等癥狀時，應及時行腹部超聲或CT檢查，以明確診斷、盡早處理。本組3例術后腹腔或盆腔膿腫經保守治療后痊愈。

三、對癥治療及抗結核藥物治療

1.營養支持治療：對降低腸結核患者術后并發癥的發生極為關鍵。本組中患者營養風險篩查評分情況(NRS 2002)≥3分者有158例，大多數患者伴有中至重度營養不良，同時出現嚴重的低蛋白血癥和水電解質及酸堿平衡紊亂。除31例需立即急診手術外，其他慢性腸梗阻和腸瘺的患者均于入院后即積極給予以腸外營養為主的支持治療，同時補充大量白蛋白、糾正水電解質及酸堿平衡紊亂。

2.抗結核藥物治療：外科手術只能暫時解除腸結核的嚴重并發癥，徹底治愈腸結核仍需進行規范的抗結核治療。筆者認為腸結核易發生嚴重的外科并發癥，采取積極的抗結核治療對于降低術后發生再梗阻、穿孔、出血的概率意義重大，故對于初診時疑似患者也傾向于采取較為積極的診斷性抗結核藥物治療，并告知患者家屬知情同意，相對于抗結核藥物治療的藥物不良反應，收益明顯大于風險。本組手術患者發生術后并發癥的20例患者主要與患者術前并發癥情況、其他肺外結核及伴發免疫抑制疾病等相關，在圍手術期進行靜脈注射抗結核治療，其后與其他術后患者一樣均口服抗結核藥物12～18個月，臨床癥狀均得到有效緩解，可有效控制腸結核。

四、術后治療轉歸

盡管術后給予規范、足量、足療程的抗結核藥物治療，本組仍有8例患者在隨訪期間再次出現腸梗阻、腸穿孔等嚴重并發癥，15例(主要為并發腸梗阻患者)在術后3個月后至隨訪期結束時仍出現不同程度的腹痛、腹脹、腹瀉、便秘等消化道癥狀，長期不能緩解。主要原因及對策有：(1)患者腸管病變廣泛，手術時切除病變腸管不徹底。因此在保證不發生短腸綜合征情況下，應該盡量多切除已明顯病變的腸管。(2)手術后腹腔粘連所致。術中可適當使用防粘連材料，術后鼓勵患者盡早活動，可最大限度地降低粘連發生。(3)部分患者對一線抗結核藥物耐藥，結核病控制不理想，需進一步完善抗結核藥物治療方案。(4)長期使用糖皮質激素或免疫抑制藥物可促進結核病進展，甚至出現嚴重并發癥；本組16例此類患者均是在沒有抗結核藥物治療的情況下發生的，當需要同時兼顧其原發疾病和腸結核時，治療上較為棘手。建議在充分進行抗結核藥物治療的基礎上繼續使用糖皮質激素或免疫抑制劑藥物，且抗結核藥物治療應盡量持續18個月[13-14]。(5)筆者認為，腸造口還納手術也應在抗結核藥物治療結束后進行，對穩定結核病病情、降低術后發生吻合口瘺的風險有著重要意義。

綜上所述，手術治療可有效控制腸結核嚴重并發癥的發生，掌握準確的手術時機、合理的手術方式及進行規范的抗結核藥物治療，是提高腸結核嚴重并發癥救治成功率的關鍵。