BSSRO術后不同固定方式對顳下頜關節影響的研究進展

毛懿　陳旭卓　張善勇

雙側下頜支矢狀骨劈開術（BSSRO）自1957年首次報道以來，經過不斷改進，已成為正頜手術的一種常用術式，在治療各類下頜畸形中應用廣泛。BSSRO手術中維持關節的穩定能有效地預防早期復發、顳下頜關節紊亂等術后并發癥，但髁突作為近心骨段的一部分，其位置在BSSRO手術及術后固定中易發生改變。在BSSRO手術開展的早期，術后常采用骨段間鋼絲結扎配合頜間牽引的非堅固內固定。自上世紀80年代以來，堅固內固定技術被引入并迅速得到推廣。堅固內固定能實現骨折的一期愈合，縮短術后恢復時間，允許術后早期進行開口度訓練，提高了患者的舒適性，有助于咀嚼功能的恢復[1]，因而堅固內固定已成為BSSRO術后的主要固定方式，并產生了多種新的固定形式。不同的固定方式在材料和固定強度上有所差異，對關節造成的影響并不一致。隨著影像技術和數字化技術的發展，該領域的研究方式和準確性都有了更大的進步，本文就近年來BSSRO術后內固定的發展和不同固定方式對顳下頜關節影響的研究進展進行綜述。

1　BSSRO內固定的發展及分類

1.1　傳統內固定方式

BSSRO術后堅固內固定包括：單皮質夾板系統，雙皮質螺釘系統，以及混合固定系統[2-4]。單皮質夾板系統是目前最常使用的固定系統，由穿通單側近、遠心骨段頰側骨皮質的數枚短螺釘（通常4枚）和螺釘與骨皮質之間的夾板組成；雙皮質螺釘系統由數枚（通常3枚）穿通近心骨段頰側、遠心骨段舌側骨皮質的長螺釘組成；混合固定系統是在使用單皮質螺釘系統的基礎上，配合使用雙皮質螺釘的混合固定形式。

不同的固定形式產生的機械力學性能有所不同。體外研究認為，三種傳統固定方式中，雙皮質螺釘系統和混合固定系統生物力學性能良好，結構穩定、不易變形，對剪切力的抵抗力強，相比之下，單皮質螺釘夾板系統的生物力學穩定性較差。但在四孔板的基礎上配合使用雙皮質螺釘，或增加夾板與螺釘的數量，都將大大增強固定系統的生物力學穩定性[5-8]。

有眾多的研究對比了三種傳統固定方式的應用效果，認為采用BSSRO術式前伸或后退下頜后，使用單皮質夾板、雙皮質螺釘或混合固定系統，在術后骨穩定性上差別不大[10-13]。具體方式的選擇應取決于別的因素，相比之下，單皮質螺釘神經損傷的風險小，術中出血少，操作簡便，能避免在安放雙皮質螺釘時穿頰黏膜的操作，而雙皮質螺釘成本較低，另外，在使用雙皮質螺釘時還應考慮是否具有足夠的皮質骨重疊區可供雙皮質螺釘的應用[11，13-14]。

1.2　改良內固定方式

隨著材料科學的發展，在上述基本固定方式的基礎上，近些年又出現了一系列改良的固定方式。1.2.1鎖定板

傳統單皮質螺釘夾板系統通過螺釘向夾板加壓，以產生的骨面摩擦力進行固位，要求螺釘擰入時盡量使夾板與骨面貼合，否則夾板與骨面間的不協調將導致骨段間產生轉矩和間隙。單皮質螺釘鎖定板系統是傳統單皮質夾板固定系統的一種改良形式，在螺釘頭的下方有特殊設計的雙頭螺紋，在板的設計上，也增加了對應的螺紋板孔。隨著螺釘擰入，螺釘頭下方的螺紋與板內的螺紋相互匹配，使板、螺釘與骨形成一個穩定的框架結構。鎖定板系統利用框架系統而非摩擦力進行固定，降低了固定時對板與骨面貼合的要求，減小了操作難度，增強了系統的穩定性。同時，減少了加壓帶來的板面下骨壞死和截骨處組織不愈合的風險，當固定系統受力時，應力在螺釘間的分布也更加均勻[15]。

Kabasawa等[16]對55名下頜前突患者的臨床研究表明，鎖定板系統與傳統的雙皮質螺釘系統相比，術后在感覺神經損傷、咬牙合力、咬牙合接觸面積、最大開口度、骨穩定性等方面均無顯著差異。但使用鎖定板術中出血少，用時短，操作更簡便。因此，鎖定板具有更為可靠的臨床應用價值。

1.2.2滑動板

堅固內固定提供了可靠的骨段間穩定性，但不易控制髁突的位置；非堅固內固定減少了髁突的轉矩和下沉，但是需要長時間的頜間固定。滑動板的出現較好地兼顧了上述兩個問題。滑動板又稱為髁突再定位板，該板有3個板孔，包括近心骨段的兩個圓孔（通常2 mm）和遠心骨段的一個近遠中向的橢圓孔（通常長4 mm）。固定時使用3枚單皮質螺釘，2枚放置在近心骨段對應的圓孔內，1枚放置在遠心骨段橢圓孔內[17]。這種設計輕微地降低了固定的強度，允許近、遠心骨段在一定程度上進行生理性移動，有利于術中錯位的髁突在周圍肌肉力量的作用下，通過自身調整回到合適的位置上，從而降低了術后早期復發和其他并發癥的發生，避免了進行二次手術取出夾板的風險[14]。同時，滑動板厚度比傳統四孔板更薄，便于彎曲貼合骨面，操作更簡便[14，17]。

滑動板的臨床應用效果良好。Ghang等[18]認為，滑動板通過橢圓孔的緩沖，阻止了遠心骨段向前方移位，從而減少了早期復發，在BSSRO后退下頜后時使用滑動板進行固定，能取得良好的術后穩定性。將滑動板與單皮質鈦夾板、雙皮質鈦螺釘、可吸收板等進行比較，發現在BSSRO術后觀察期內，使用上述不同固定方式具有相似的骨穩定性[14，17，19]。對于在術中不能保證髁突位置穩定的病例，滑動板是一種理想的術后固定選擇。

1.2.3可吸收材料

鈦是固定系統中最常使用的材料，鈦板與鈦螺釘具有很高的強度，能承受足夠的頜力而不易折裂[20]；另外，鈦抗腐蝕，具有良好的生物相容性。但術后遠期觀察結果表明，在鈦板附近的軟組織和淋巴組織中能發現鈦微粒，長期放置小鈦板可能產生下頜骨壞死的風險[21]。因此，有研究建議術后二次手術移出鈦板。另外，術后可捫及鈦板、熱傳導、過敏反應、感染等也可能導致需要二次手術取出鈦板，Matthewand等[22]報道鈦板的平均去除率可達13%。

近年來，可吸收材料的使用日趨普及。可吸收板能保持一定的初始強度，具有和鈦板相似的穩定性，并且能自動降解，避免二次手術取出夾板。另外，可吸收材料不產生金屬的腐蝕和應力遮擋效應，避免了周圍骨質弱化的發生。常見的用于BSSRO術后固定的可吸收材料包括聚左旋乳酸（PLLA）、聚消旋乳酸（PDLLA）和未燒結的羥基磷灰石與聚左旋乳酸復合物（u-HA/PLLA）等[19，23]。 u-HA/PLLA 在 PLLA 的基礎上添加了未燒結的羥基磷灰石（u-HA）顆粒，使材料的初始強度、生物吸收性、骨傳導性、骨結合性均得到提高，彈性模量更接近天然皮質骨，并具有阻射性，能在CT中顯影[4，23]。

比較可吸收材料與鈦固定系統的結果顯示，在BSSRO術后，使用鈦滑動板、單皮質鈦夾板、單皮質可吸收夾板、可吸收雙皮質螺釘和可吸收混合固定系統 （單皮質可吸收板+雙皮質螺釘），都能產生良好的骨穩定性。但相比之下，由于可吸收板機械強度較低，單獨使用單皮質可吸收板時發生夾板破損的風險較高，在單皮質螺釘的基礎上加用一枚雙皮質螺釘能有效防止夾板破裂的發生[4，19，23-25]。

1.3　數字化技術在固定方式研究中的應用

三維有限元分析法是通過將CT掃描的數據進行處理，在重建三維圖像的基礎上進行力學分析的數字化方法。在下頜BSSRO術后固定方式的研究中，三維有限元分析能很好地模擬下頜的生物力學性能，評估不同固定方式下的應力分布情況，相對于傳統的體外研究，更加仿生、精準。

Albougha等[9]采用三維有限元的方法，對BSSRO術后9種不同的固定方式（4種不同形式的雙皮質螺釘系統，4種不同形式的單皮質夾板系統，1種混合系統）進行了評估，認為使用雙皮質螺釘固定時存在應力集中的問題，可能導致周圍骨折發生，使用T形或Y形夾板會產生較高的von Mises應力，可能降低固定的強度。相比之下，傳統直四孔板和四孔板+1枚雙皮質螺釘的固定形式能提供足夠的穩定性，且固定風險最小，應予推薦。

2　不同固定方式對顳下頜關節的影響

2.1　不同固定方式對髁突位置的影響

在BSSRO術中，將髁突維持在適當的位置十分重要。研究表明，固定過程中如果改變近心骨段的位置，導致髁突移位，在術后恢復期周圍肌肉的作用下，髁突會產生強烈的回到術前位置的趨勢，因而無法保持下頜處于新的位置上。有研究認為，這是術后早期復發的首要因素[26]。另外，如果術中固定過程中明顯改變了髁突的位置和角度，而堅固內固定又限制了過度移位的髁突回到術前位置，可能造成顳下頜關節紊亂的發生，甚至引起髁突吸收。因此，明確不同固定方式對顳下頜關節的影響非常重要。

術后髁突位置的變化可以分解為髁突的整體移位和髁突的旋轉移位，術中移位的髁突在術后有向術前位置回歸的趨勢[2，14，18，27]。 不同強度的固定方式可能影響術后即刻髁突位置的變化，以及恢復期內髁突向原位置回位的程度。Han等[2]分別采用單皮質夾板、單皮質夾板+1枚雙皮質螺釘、單皮質夾板+超過1枚雙皮質螺釘，對BSSRO后退下頜的患者進行術后固定，發現所使用的固定強度越強，在圍手術期內，髁突的外側移位程度越大，而在恢復期內髁突向內側回位程度越小。最終，在只使用單皮質夾板與單皮質夾板+超過1枚雙皮質螺釘兩組，術前與術后3～6個月相比，髁突位置的外側移位程度出現明顯差異。Choi等[28]比較了四孔板配合使用3枚單皮質螺釘和4枚單皮質螺釘的效果，發現使用4枚螺釘組術后短期內髁突明顯移位。因此，他們認為，固定的強度越大，移位的髁突通過生理性調整回到術前位置的靈活性越差。

針對不同固定方式對髁突位置變化影響的研究認為，術后髁突位置變化的程度，鎖定板＞雙皮質螺螺釘＞單皮質夾板≈滑動板[12，14，16-17]。使用高強度的固定形式后，髁突的位置改變相對較大。雖然各種固定方式可能引起圍手術期內髁突位置的變化程度不一，但術后遠期髁突的位置與術前相比總體并沒有明顯變化[2]。

2.2　內固定與術后關節盤位置變化的關系

Ueki等[29]對76名下頜前突患者行BSSRO下頜后退術后，采用單皮質螺釘夾板進行固定，發現術前術后關節盤位置無明顯變化。Kawakami等[30]對22名患者BSSRO后退下頜后使用2枚雙皮質螺釘固定，發現在術后1年，無論面部對稱與否，關節盤的位置均沒有明顯的變化。Te Veldhuis等[31]對3 399名正頜患者進行了系統回顧，認為BSSRO術后關節盤的位置和長度均無明顯改變。這些研究結果比較一致，均認為不同固定方式對關節盤位置的影響并不明顯。

2.3　不同固定方式與關節癥狀的關系

大量研究結果顯示，對于術前即罹患顳下頜關節紊亂（TMD）的患者，在接受正頜手術后，大部分的關節癥狀好轉甚至消失[2，31-34]。但也有相當部分的結果表明，少數術前沒有關節癥狀的患者，術后也可能產生顳下頜關節紊亂；對于部分術前已出現顳下頜關節紊亂的患者，術后可能進一步加重，甚至出現骨關節炎[2，32]。從目前的研究來看，關于正頜手術是否能夠改善或者加重顳下頜關節紊亂，甚至成為新發TMD的原因，尚無定論。

TMD的發生是一個多因素的復雜過程，關節位置的改變是其原因之一。堅固內固定限制了近、遠心骨段間的相對滑動，使近、遠心骨段成為一個連續的整體，如果在手術固定中不能很好地維持髁突的位置，移位的髁突將產生強烈的轉矩，一旦這種改變超過了自身的適應能力，就可能產生顳下頜關節紊亂。因此，在術中很好地維持關節位置的情況下，堅固內固定能提供很好的術后恢復，但是在術中已發生髁突移位的情況下，適當降低固定強度可能會減少術后顳下頜關節紊亂的發生。

大量研究針對防止術后TMD的發生進行了討論。Takahara等[35]認為，術后TMD癥狀主要由術前的TMD癥狀決定，因此術前對關節的檢查十分必要。Scolozzi等[36]認為，既往有關節彈響病史是術后TMD可能加重的重要預測因子，對于這部分患者，可以在術前適當應用保守治療，如使用物理療法、頜墊等，對保守治療反應不佳者，可以使用一些微創的治療方法，如關節內鏡、關節穿刺或關節盥洗，大多能產生良好的效果，也可以在正頜手術同期行關節手術，如關節盤重新定位術。

3　BSSRO術后固定方式與顳下頜關系研究的發展和挑戰

BSSRO術后多種新的內固定方式，簡化了臨床操作、增加了患者舒適性，并且均能較好地保證穩定的術后效果。髁突的位置改變程度受到固定強度的影響，但不同固定方式對顳下頜關節癥狀的影響尚不能得出明確結論，但無論應用何種固定方式，維持髁突的位置是防止TMD發生的關鍵。數字化技術在該領域的研究中還有很大的發展空間，應在今后予以關注和重視。由于顳下頜關節結構復雜，引起顳下頜關節病的病因也未完全明確，明確各種固定方式對顳下頜關節的影響還需要進一步的研究。

[1]Lee EK,Ihm JA,Park CJ,et al.Postoperative stability after sagittal split ramus osteotomies for a mandibular setback with monocortical plate fixation or bicortical screw fixation[J].J Oral Maxillofac Surg,2008,66(3)：446-452.

[2]Han JJ,Hwang SJ.Three-dimensional analysis of postoperative returning movement of perioperative condylar displacement after bilateral sagittal split ramus osteotomy for mandibular setback with different fixation methods[J].J Craniomaxillofac Surg,2015,43(9)：1918-1925.

[3]Sato FR,Asprino L,Fernandes Moreira RW,et al.Comparison of postoperative stability of three rigid internal fixation techniques after sagittal split ramus osteotomy for mandibular advancement[J].JCraniomaxillofac Surg,2014,42(5)：224-229.

[4]Ueki K,Okabe K,Marukawa K,et al.Skeletal stability after mandibular setback surgery：comparison between the hybrid technique for fixation and the conventional plate fixation using an absorbable plate and screws[J].J Craniomaxillofac Surg,2014,2(4)：351-355.

[5]Oguz Y,Watanabe ER,Reis JM,et al.In vitro biomechanical comparison of six different fixation methods following 5-mm sagittal split advancement osteotomies[J].Int J Oral Maxillofac Surg,2015,44(8)：984-988.

[6]Oh JS,Kim SG.In vitro biomechanical evaluation of fixation methods of sagittal split ramus osteotomy in mandibular setback[J].JCraniomaxillofac Surg,2015,43(2)：186-191.

[7]De Oliveira LB,Reis JM,Spinneto R,et al.Mechanical evaluation of six techniques for stable fixation of the sagittal split osteotomy after counterclockwise mandibular advancement[J].Br J Oral Maxillofac Surg,2016,54(5)：573-578.

[8]Pereira Filho VA,Iamashita HY,Monnazzi MS,et al.In Vitro biomechanical evaluation of sagittal split osteotomy fixation with a specifically designed miniplate[J].Int J Oral Maxillofac Surg,2013,42(3)：316-320.

[9]Albougha S,Darwich K,Darwich MA,et al.Assessment of sagittal split ramus osteotomy rigid internal fixation techniques using a finite element method[J].Int J Oral Maxillofac Surg,2015,44(7)：823-829.

[10]Almoraissi EA,Alhendi EA.Are bicortical screw and plate osteosynthesis techniques equal in providing skeletal stability with thebilateral sagittal split osteotomy when used for mandibular advancement surgery?A systematic review and meta-analysis[J].Int JOral Maxillofac Surg,2016,45(10)：1195-1200.

[11]Matsushita Y,Nakakuki K,Kosugi M,et al.Does intraoral miniplate fixation have a good postoperative stability after sagittal splitting ramus osteotomy?comparison with intraoral bicortical screw fixation[J].JOral Maxillofac Surg,2016,74(1)：181-189.

[12]Tabrizi R,Pourdanesh F,Sadeghi HM,et al.Does fixation method affect stability of sagittal split osteotomy and condylar position[J]?JOral Maxillofac Surg,2017,75(12)：2668.e1-2668.e6.

[13]Almoraissi EA,Ellis E.Stability of bicortical screw versus plate fixation after mandibular setback with the bilateral sagittal split osteotomy：a systematic review and meta-analysis[J].Int J Oral Maxillofac Surg,2015,45(1)：1-7.

[14]Roh YC,Shin SH,Kim SS,et al.Skeletal stability and condylar position related to fixation method following mandibular setback with bilateral sagittal split ramus osteotomy[J].JCraniomaxillofac Surg,2014,42(8)：1958-1963.

[15]Gutwald R,Alpert B,Schmelzeisen R.Principle and stability of locking plates[J].Keio JMed,2003,52(1)：21-24.

[16]Kabasawa Y,Sato M,Kikuchi T,et al.Analysis and comparison of clinical results of bilateral sagittal split ramus osteotomy performed with the use of monocortical locking plate fixation or bicortical screw fixation[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol,2013,116(5)：333-341.

[17]Lee HG,Agpoon KJ,Besana AN,et al.Mandibular stability using sliding or conventional four-hole plates for fixation after bilateral sagittal split ramus osteotomy for mandibular setback[J].Br J Oral Maxillofac Surg,2018,56(1)：80-81.

[18]Ghang MH,Kim HM,You JY,et al.Three-dimensional mandibular change after sagittal split ramus osteotomy with a semirigid sliding plate system for fixation of a mandibular setback surgery[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol,2013,115(2)：157-166.

[19]Lee JY,Kim YK,Yun PY,et al.Evaluation of stability after orthognathicsurgerywithminimal orthodonticpreparation：comparison according to 3 types of fixation[J].J Craniofac Surg,2014,25(3)：911-915.

[20]Murakami K,Yamamoto K,Sugiura T,et al.Biomechanical analysis of poly-l-lactic acid and titanium plates fixated for mandibular symphyseal fracture with a conservatively treated unilateral condylar fracture using the three-dimensional finite element method[J].Dent Traumatol,2015,31(5)：396-402.

[21]Kos M,Junka A,Smutnicka D,et al.Titanium miniplates：a new risk factor for the development of the bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw[J].JCraniofac Surg,2013,24(1)：e1-e2.

[22]Matthew IR,Frame JW.Policy of consultant oral and maxillofacial surgeons towards removal of miniplate components after jaw fracture fixation：pilot study[J].Br JOral Maxillofac Surg,1999,37(2)：110-112.

[23]Landes CA,Ballon A,Tran A,et al.Segmental stability in orthognathic surgery：hydroxyapatite/poly-l-lactide osteoconductive compositeversustitaniumminiplateosteosyntheses[J].J Craniomaxillofac Surg,2014,42(6)：930-942.

[24]Ueki K,Moroi A,Yoshizawa K,et al.Comparison of skeletal stability after sagittal split ramusosteotomy amongmono-cortical platefixation,bi-cortical plate fixation,and hybrid fixation using absorbable plates and screws[J].JCraniofac Surg,2017,45(2)：178-182.

[25]Yang L,Xu M,Jin X,et al.Skeletal stability of bioresorbable fixationinorthognathicsurgery：asystemicreview[J].J Craniomaxillofac Surg,2014,42(5)：176-181.

[26]Cho HJ.Long-term stability of surgical mandibular setback[J].Angle Orthod,2007,77(5)：851-856.

[27]Miao Z,Wang XD,Mao LX,et al.Influence of temporomandibular joint disc displacement on mandibular advancement in patients without pre-treatment condylar resorption[J].Int JOral Maxillofac Surg,2017,46(3)：328-336.

[28]Choi BJ,Choi YH,Lee BS,et al.A CBCT study on positional change in mandibular condyle according to metallic anchorage methods in skeletal class iii patients after orthognatic surgery[J].JCraniomaxillofac Surg,2014,42(8)：1617-1622.

[29]Ueki K,Yoshizawa K,Moroi A,et al.Changes in computed tomography values of mandibular condyle and temporomandibular joint disc position after sagittal split ramus osteotomy[J].J Craniomaxillofac Surg,2015,43(7)：1208-1217.

[30]Kawakami M,Yamamoto K,Inoue T,et al.Disk position and temporomandibular joint structure associated with mandibular setback in mandibular asymmetry patients[J].Angle Orthod,2009,79(3)：521-527.

[31]Te Veldhuis EC,Te Veldhuis AH,Bramer WM,et al.The effect of orthognathic surgery on the temporomandibular joint and oral function：a systematic review[J].Int J Oral Maxillofac Surg,2017,46(5)：554-563.

[32]Abrahamsson C,Henrikson T,Nilner M,et al.TMD before and after correction of dentofacial deformities by orthodontic and orthognathic treatment[J].Int J Oral Maxillofac Surg,2013,42(6)：752-758.

[33]Al-Moraissi EA,Wolford LM,Perez D,et al.Does orthognathic surgery cause or cure temporomandibular disorders?a systematic review and meta-analysis[J].J Oral Maxillofac Surg,2017,75(9)：1835-1847.

[34]Chen S,Lei J,Wang X,et al.Short-and long-term changes of condylar position after bilateral sagittal split ramus osteotomy for mandibular advancement in combination with le fort I osteotomy evaluated by cone-beamcomputed tomography[J].J Oral Maxillofac Surg,2013,71(11)：1956-1966.

[35]Takahara N,Kabasawa Y,Sato M,et al.MRIchanges in the temporomandibular joint following mandibular setback surgery using sagittal split ramus osteotomy with rigid fixation[J].Cranio,2016,35(1)：1-8.

[36]Scolozzi P,Wandeler PA,Courvoisier DS.Can clinical factors predict postoperative temporomandibular disorders in orthognathic patients?a retrospective study of 219 patients[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol,2015,119(5)：531-538.